Denti inclusi: prevenzione, diagnosi, terapie e prognosi

18b

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18a-18b. Pz. M.N. 7,6 anni. OPT e visione clinica: pz con lieve anticipo di permuta; 3.6 e 4.6 impossibilitati a erompere a causa della forte mesio-inclinazione che li impatta contro 7.5 e 8.5. Terapia programmata: up-righting dei sesti inferiori e mantenimento in arcata di 7.5 e 8.5 fino alla loro esfoliazione spontanea.

Secondi molari inferiori

La prevalenza dell’inclusione del secondo molare inferiore è dello 0,08%. Le principali cause di inclusione del secondo molare inferiore sono:

• la ridotta lunghezza dell’arcata mandibolare soprattutto quando questa è associata a un angolo goniaco ridotto, a una scarsa crescita verticale dei processi alveolari e alla presenza del terzo molare²⁶;
• situazioni che possono in qualche modo influire sullo spostamento assiale della gemma dentale e comprendono pertanto gli spostamenti mesiali del primo molare definitivo per una perdita precoce del molare deciduo o dei secondi premolari: ciò causerebbe la migrazione della gemma del secondo molare in posizione anomala;
• discrepanza dento-alveolare; che vi sia affollamento in arcata o eccesso di spazio, è responsabile dell’inclusione dei denti destinati a erompere per ultimi;
• presenza di ostacoli all’eruzione;
• fattori iatrogeni. Alcuni Autori ritengono che una meccanica ortodontica incontrollata di distoinclinazione del primo molare possa interferire con la fisiologica eruzione del molare e generarne l’inclusione²⁷.

Trattamento
Le possibilità terapeutiche offrono più alte garanzie di riuscita quando avvengono precocemente e in particolare quando ancora non sia completata la formazione della radice dei secondi molari e non sia avanzata la calcificazione e lo stadio di eruzione dei terzi molari^28,29, nella fascia d’età tra gli 11 e i 14 anni³⁰. Le possibilità terapeutiche comprendono:

• rimozione dell’ostacolo, se presente, e valutazione periodica della normalizzazione del tragitto eruttivo (Figure 14a-14b);
• approccio ortodontico: indicato in presenza di ritenzione o seminclusione, quando l’elemento risulti parzialmente erotto nel cavo orale, con percorso eruttivo corretto o lievemente mesioverso e morfologia corono-radicolare normale. Prevede sia il ricorso a semplici dispositivi di guida all’eruzione, sia l’ingaggio dei molari inclusi in un apparecchio ortodontico convenzionale, purché su tale corona sia applicabile un attacco ortodontico (Figure 15a-15d, 16a-16c);
• approccio ortodontico-chirurgico: indicato nei casi di ritenzione o inclusione di molari con morfologia corono-radicolare normale o lievemente alterata, inclinazione e posizione correggibili ortodonticamente e localizzazione che consenta l’esposizione chirurgica della corona;
• approccio chirurgico: è necessario nel caso di inclusioni gravi od orizzontali. Sono situazioni fortunatamente rare e la loro risoluzione prevede le seguenti opzioni:

a. riposizionamento chirurgico. Riposizionamento forzato del molare dopo averne chirurgicamente provocato la sublussazione. Produce buoni risultati ma è necessario mettere in bilancio il rischio di una necrosi pulpare e di riassorbimento delle radici e anchilosi, specie nei casi in cui il riposizionamento sia stato molto esteso,
b. estrazione del secondo molare impattato prima dell’eruzione del terzo molare adiacente (Figure 17a-17e);

• impianto del terzo molare al posto del secondo molare estratto: comporta un notevole rischio di necrosi pulpare, riassorbimento della radice e anchilosi²⁶;
• non intervento. Tenere in considerazione però che gli elementi dentari inclusi non trattati possono andare incontro a numerose evoluzioni, non sempre prevedibili e devono essere controllati periodicamente da un punto di vista sia clinico che radiografico (Tabella 3).