Trattamento estetico di recessioni gengivali multiple con approccio conservativo-parodontale

Discussione

L’interazione tra Parodontologia e Odontoiatria restaurativa nell’area cervicale del dente è studiata da molti anni. Il primo Autore a studiare le lesioni cervicali non cariose fu Black nel 1908. In uno studio recente⁴⁰ alcuni Autori hanno sottolineato come la quantità e la severità delle lesioni cervicali non cariose aumenti con l’età. L’aumento dell’età media dei pazienti porta quindi il clinico sempre più spesso ad affrontare questo tipo di lesioni. Il successo del trattamento delle lesioni cervicali non cariose è necessariamente connesso al riconoscimento e all’eliminazione di tutti gli eventuali fattori eziologici che hanno portato a questo tipo di lesione^41,42. Differenti studi hanno paragonato le coperture radicolari effettuate su denti con recessioni gengivali abbinate o meno a lesioni cervicali limitate alla radice del dente⁴³ ottenendo simili risultati. Vari studi sono stati eseguiti per predeterminare le posizioni dei margini gengivali dopo chirurgia di ricopertura radicolare e per fornire dati utilizzabili come punti di riferimento nelle riabilitazioni estetiche dei settori frontali^33-35.

La valutazione della completa copertura radicolare risulta però essere difficoltosa poiché le lesioni cervicali si estendono spesso oltre la CEJ, interessando non solo la radice del dente ma anche la corona. Anche eseguendo le procedure chirurgiche correttamente, nei casi di recessioni gengivali associate ad abrasioni corono/radicolari non è possibile coprire la parte coronale della lesione cervicale non cariosa, quella cioè appartenente alla corona anatomica, dando l’impressione al paziente di una copertura solo parziale o addirittura di essere andato incontro a un insuccesso terapeutico⁸. La porzione coronale della lesione, non andata incontro a copertura, oltre a essere spesso antiestetica in quanto discromica è anche spesso caratterizzata da una ipersensibilità dentale. Nel caso clinico trattato, l’operatore non può sapere con certezza la posizione originaria della giunzione smalto-cemento poiché questa è scomparsa in seguito al formarsi della lesione cervicale non cariosa. Per questo motivo è importante identificare il livello di massima copertura radicolare (MRC) ottenibile con la tecnica chirurgica⁸ per poter affrontare prima la terapia restaurativa in un ambiente facilmente isolabile con la diga di gomma e successivamente la chirurgia su un elemento dentario in cui il ripristino del corretto profilo coronale contribuisce a conferire stabilità ai tessuti molli dislocati coronalmente a copertura della recessione gengivale.

Diversi Autori hanno esaminato l’efficacia della chirurgia mucogengivale abbinata a restauri cervicali in resina composita eseguiti per correggere le abrasioni corono/radicolari associate a recessioni gengivali: inizialmente sono stati eseguiti case report^6,9,10 e successivamente anche trial clinici randomizzati che paragonano l’entità di ricopertura radicolare ottenuta esclusivamente con tecniche di chirurgia mucogengivale con quella ottenuta con tecnica di chirurgia mucogengivale abbinate a ricostruzioni conservative^12-14. Tra i fattori chirurgici che influenzano il risultato sono chiamati in causa: lo spessore del lembo, la tensione del lembo, l’altezza delle papille adiacenti e la posizione post-chirurgica del margine gengivale^44-48. Tutti questi influiscono sul livello di copertura radicolare ottenibile. Anche la dimensione dell’innesto connettivale può influenzare il risultato finale della chirurgia di ricopertura radicolare non tanto in termini di ricopertura radicolare quanto in termini di risultato estetico finale. Un innesto sovradimensionato – sia in senso orizzontale, quindi esteso a più denti adiacenti, sia in senso verticale , quindi esteso apicalmente alla deiscenza ossea – può ridurre lo scambio vascolare tra il lembo di copertura e il sottostante letto ricevente, aumentando il rischio della deiscenza del lembo e quindi di esposizione dell’innesto³⁷. L’esposizione dell’innesto può essere responsabile dell’aspetto antiestetico, bianco-cheratosico tipico della guarigione dell’innesto libero gengivale. Per questo motivo nel caso clinico trattato, date le elevate richieste estetiche del paziente, è stato utilizzato un solo innesto connettivale, limitato al canino, di piccole dimensioni, che è stato posizionato apicalmente al lembo di copertura. Tutto ciò è però permesso dalla presenza di una seppure minima ma presente altezza di tessuto cheratinizzato residuo apicale alle recessioni gengivali³². La riduzione della dimensione dell’innesto abbatte anche in maniera significativa il discomfort del paziente³⁸.

Per quanto riguarda la terapia restaurativa, in passato alcuni Autori erano contrari all’utilizzo di restauri in resine composite nelle aree a contatto con i margini gengivali⁴⁹. Successivamente, al contrario, è stato dimostrato come l’utilizzo di resine composite al di sotto dei tessuti molli non creasse problemi di salute ai tessuti parodontali circostanti^50-54. Questo cambiamento può essere spiegabile con l’innovazione temporale che ha caratterizzato i materiali, le tecniche e gli strumenti utilizzati durante la stratificazione, la rifinitura e la lucidatura dei restauri. La risposta dei tessuti gengivali alle procedure di restauro è stata comunque messa in relazione alla posizione più o meno sottogengivale e al contorno del margine del restauro, alla presenza di sporgenze e rugosità superficiali e al tipo di materiali restaurativi. Nel caso clinico presentato l’estensione più apicale del restauro si trova nell’ambito del solco gengivale buccale, quindi in una zona detergibile dalle setole dello spazzolino usato all’interno del solco e ispezionabile dal clinico e dall’igienista in ogni seduta di richiamo igienico del paziente. Queste sono condizioni indispensabili per auspicare una durata a lungo termine del restauro conservativo.

Conclusioni

Il successo nel trattamento delle recessioni gengivali associate ad abrasioni cervicali non può prescindere da una corretta motivazione e istruzione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche.  Il restauro con resina composita della porzione di abrasione cervicale non copribile con i tessuti molli eseguito prima della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare ha permesso di ottenere un risultato estetico soddisfacente e ha portato a eliminare l’ipersensibilità dentinale. Entrambi i fattori, inestetismo e ipersensibilità, che avevano portato il paziente alla richiesta del trattamento sono stati risolti con successo. L’incremento in altezza e in spessore del tessuto cheratinizzato buccale unitamente al ripristino di un corretto profilo di emergenza dei denti trattati permettono un corretto mantenimento igienico da parte del paziente, presupposto fondamentale per la stabilità dei risultati a lungo termine.

Corrispondenza
giacomosantoro@hotmail.it