Trattamento estetico di recessioni gengivali multiple con approccio conservativo-parodontale

• Giacomo Santoro¹
• Alessandro Masci²
• Paolo Capparè³
• Monica Scacchetti
• Giovanni Zucchelli⁴

¹Consulente in parodontologia Ospedale San Raffaele
²Frequentatore reparto di parodontologia Ospedale San Raffaele
³Prof a.c. Università Vita e Salute San Raffaele
⁴Professore associato, Reparto di Parodontologia, Università di Bologna

Riassunto

La regione cervicale degli elementi dentari può essere interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli.  Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. L’istruzione e la motivazione del paziente su tecniche di spazzolamento atraumatiche e un piano di trattamento combinato restaurativo-parodontale hanno portato alla correzione dell’inestetismo gengivale e all’eliminazione dell’ipersensibilità dentinale. L’utilizzo di tecniche conservative abbinate alla chirurgia mucogengivale, per il trattamento di NCCLs associate a recessioni gengivali, permette il raggiungimento di risultati estetici e funzionali legati al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.

Parole chiave: recessioni gengivali, otturazioni cervicali, tecnica bilaminare.

Summary

Aesthetic treatment of multiple gingival recessions with perio-restorative approach

The cervical region of the teeth can often be affected by dental abrasion related to a concomitant soft tissue recession. In the following article is presented a clinical case of a patient with high aesthetic demands due to the presence of multiple gingival recessions complicated by the presence of deep cervical abrasion at the level of wider gingival recession that caused a strong dentinal hypersensitivity to the patient. Education and motivation of the patient on atraumatic brushing techniques and perio-restorative approach led to the correction of the gingival imperfection and the removal of dentine hypersensitivity. The method has guaranteed the attainment of functional and aesthetic results and a regaining of the correct functional anatomy of the affected area. 

Key words: gingival recession, cervical restoration, bilaminar technique.

La regione cervicale degli elementi dentari può essere spesso interessata da lesioni di tipo non carioso (NCCLs) associate a una concomitante recessione dei tessuti molli. La recessione gengivale viene definita come lo spostamento del tessuto molle marginale apicalmente alla giunzione smalto-cemento con esposizione patologica della superficie radicolare. Nell’eziologia della recessione gengivale sono stati chiamati in causa principalmente i fattori traumatici, come il trauma da spazzolamento, ma anche le lesioni infiammatorie localizzate dovute all’accumulo di placca batterica (scarsa igiene orale e restauri sottogengivali), le forme generalizzate di malattia parodontale e i trattamenti ortodontici espansivi^1-3. La letteratura ha dimostrato che in presenza di recessioni gengivali la possibilità e l’entità di ricopertura radicolare dipende dall’altezza del supporto parodontale interprossimale. In un dente privo di perdita d’attacco e di osso alveolare interprossimale (Classi I e II di Miller), la ricopertura radicolare può avvenire fino a livello della CEJ anatomica^1-3. Per abrasione cervicale si intende una perdita di struttura dentaria di origine traumatica. Tra le cause si riconoscono il trauma da spazzolamento e quello occlusale (per le lesioni cuneiformi dello smalto, “abfractions”). Le indicazioni al trattamento delle abrasioni cervicali possono essere di tipo estetico o per l’associata ipersensibilità dentinale. Inoltre, le elevate possibilità di evoluzione delle abrasioni cervicali suggeriscono il loro trattamento al fine di ottenere un corretto profilo di emergenza dell’elemento dentario. Il ripristino dell’integrità dell’elemento dentario e dei suoi tessuti di supporto risulta essere determinante per poter eseguire manovre di igiene orale corrette.

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Da un punto di vista topografico, le abrasioni cervicali possono interessare la sola corona anatomica del dente (smalto e/o dentina) oppure la sola superficie radicolare (cemento e/o dentina); in questo caso sono per lo più associate a recessione gengivale. Nonostante questa stretta associazione tra recessione gengivale e abrasioni, per trattare questa condizione vengono spesso erroneamente scelte unicamente le procedure restaurative. Idealmente, un’abrasione che interessi la sola superficie radicolare dovrebbe essere trattata con la chirurgia mucogengivale, mentre una perdita di sostanza che interessi la sola corona anatomica del dente dovrebbe essere trattata con la terapia conservativa.Spesso l’area abrasa coinvolge sia la corona che la radice anatomica del dente causando la scomparsa della giunzione smalto-cemento (CEJ)^4-5 e/o l’errata identificazione della stessa a livello del margine incisale della lesione cervicale. In questi casi, al fine di ottenere risultati funzionali ed estetici ottimali che soddisfino le aspettative del paziente e che garantiscano la scomparsa dell’ipersensibilità dentinale, è necessario attuare un approccio combinato restaurativo-parodontale^6-8. Alcuni Autori hanno proposto tecniche di chirurgia mucogengivale associate a restauri cervicali in resina composita^9-11 e pochi studi clinici randomizzati hanno comparato la ricopertura radicolare ottenuta con la sola chirurgia mucogengivale e con approccio conservativo-chirurgico^12-14. Lo studio di Zucchelli et al. 2011¹⁵ ha indicato di ricostruire la corona clinica del dente (mediante restauro in composito) fino alla linea di massima copertura radicolare (MRC) prima di procedere alla chirurgia di ricopertura radicolare nei casi di abrasione corono/radicolare associata a recessione gengivale.

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Nella scelta della tecnica chirurgica di ricopertura radicolare devono essere presi in considerazione diversi parametri quali il numero di recessioni da trattare, l’ampiezza e la profondità della recessione, la disponibilità di tessuto cheratinizzato apicale e laterale, la presenza di inserzioni muscolari o frenuli, la profondità dell’abrasione radicolare residua e la valenza estetica degli elementi da trattare. Nel caso di recessioni multiple Zucchelli e De Sanctis hanno introdotto una modifica del lembo spostato coronalmente per ottenere coperture radicolari senza ricorrere alle incisioni verticali di svincolo¹⁶. I risultati a breve e lungo termine presentati di questa tecnica chirurgica sono simili o talora migliori rispetto ad altre tecniche di ricopertura radicolare^17-24. Sebbene l’assenza di un’ampia altezza di tessuto cheratinizzato apicale alla recessione sia stato considerato un limite all’utilizzo del lembo spostato coronalmente^18,25-27, uno studio di Zucchelli et al.²⁸ ha dimostrato che 4 anni dopo l’intervento di ricopertura radicolare il tessuto cheratinizzato era aumentato in maniera clinicamente e statisticamente significativa e che tale aumento era maggiore negli elementi dentari che presentavano all’inizio recessioni più profonde e minore altezza di tessuto cheratinizzato residuo. In letteratura sono inoltre disponibili dati che dimostrano l’efficacia degli innesti connettivali nel trattamento delle recessioni multiple^29-31. Nel seguente articolo è presentato un caso clinico di un paziente con elevate richieste estetiche dovute alla presenza di recessioni gengivali multiple e complicate dalla presenza di un’abrasione cervicale profonda a livello della recessione gengivale più ampia del canino che causava una forte ipersensibilità dentinale al paziente. Quest’ultimo è stato sottoposto a un restauro conservativo del canino e a una chirurgia di ricopertura radicolare per recessioni multiple al fine di ottimizzare sia il risultato estetico che quello funzionale legato al ripristino del corretto profilo di emergenza degli elementi dentari interessati.

Caso clinico 

Un paziente di 38 anni, non fumatore, si presenta alla nostra osservazione presso studio privato in buone condizioni di salute generale e in assenza di fattori di rischio sistemici. Il paziente lamenta problemi estetici per le recessioni gengivali a livello dei denti del quadrante superiore sinistro e forte ipersensibilità dentinale a livello del canino. Dopo un’attenta visita parodontale che ha escluso la presenza di parodontite, vengono fornite al paziente istruzioni personalizzate per il controllo della placca batterica, per la tecnica di spazzolamento (tecnica a rullo) e spazzolini a setole morbide e compatte. L’esame clinico permette di formulare la diagnosi di recessioni gengivali multiple sugli elementi 2.2, 2.3 e 2.4 e di un’abrasione cervicale sul 2.3 che topograficamente si estende dalla corona alla radice del dente causando la scomparsa della CEJ (Figure 1 e 2). La dislocazione buccale della radice del canino (Figura 2) può, almeno in parte, spiegare la maggiore profondità della recessione gengivale e la presenza dell’abrasione cervicale.

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L’assenza di segni infiammatori a livello dei tessuti molli, la presenza dell’abrasione cervicale associate alla recessione del canino e la molteplicità delle recessioni gengivali attribuiscono al fattore traumatico (trauma da spazzolamento) la causa delle lesioni riscontrate. Il piano di trattamento consiste in un lembo spostato coronalmente per il trattamento delle recessioni multiple associato a un innesto connettivale posizionato apicalmente a livello del canino³² data l’esiguità del tessuto cheratinizzato apicale all’esposizione radicolare e preceduto da un restauro in composito dell’abrasione cervicale del canino. L’analisi del profilo del canino (Figura 2) rappresenta un fattore critico per la corretta ricostruzione conservativa dell’abrasione cervicale. Essa, infatti, permette di evidenziare come il margine più coronale dell’area abrasa si trovi dislocato più coronalmente rispetto alla CEJ dell’incisivo laterale. Per ragioni sia estetiche che biologiche la corona del canino dovrebbe estendersi più apicalmente rispetto a quella dell’incisivo laterale. Viene quindi ipotizzata una linea di ricopertura radicolare localizzata 2 mm apicalmente alla CEJ dell’incisivo laterale. Poiché l’altezza delle papille interdentali del canino risulta essere idonea^8,33-36 per tale ricopertura si procede con il restauro conservativo. Dopo l’anestesia locale si applica la diga di gomma utilizzando la porzione di recessione gengivale apicale alla linea di ricopertura radicolare per la stabilizzazione dell’uncino. Quindi, una volta sabbiata la superficie da coprire con materiale composito, si applica acido ortofosforico al 37% per 15 secondi sulla dentina e per 30 secondi sullo smalto (Figura 3) lavandolo per 1 minuto con spray aria-acqua e asciugando successivamente la superficie con aria.