Riabilitazione parziale su impianto zigomatico: un caso clinico

Il ricorso a fixture zigomatiche per riabilitazioni parziali risulta particolarmente indicato dopo emimaxillectomia o ampie resezioni mascellari per problematiche oncologiche, mentre non è ancora chiaramente definito il loro impiego per riabilitare un mascellare atrofico in presenza di emidentatura valida. Il caso presentato è stato trattato con una riabilitazione fissa di tipo parziale supportata da un impianto zigomatico e una fixture tradizionale.

Andrea E. Borgonovo¹
Simone L.M. Galbiati²
Dino Re³
Francesco Grecchi⁴
Emma M. Grecchi⁵

¹Vicedirettore Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano, Università degli Studi di Milano
²Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano, Università degli Studi di Milano
³Direttore Reparto di Riabilitazione Orale, Istituto Stomatologico Italiano, Università degli Studi di Milano
⁴Direttore UOC di Chirurgia Maxillo Facciale, Istituto Ortopedico Galeazzi, Milano
⁵Fondazione IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico, Milano

Riassunto
L’implantologia zigomatica è una delle strategie terapeutiche a disposizione del clinico per la riabilitazione delle atrofie estreme del mascellare, la cui affidabilità e predicibilità sono dimostrate da numerosi studi anche con lungo follow up. Il ricorso a fixture zigomatiche per riabilitazioni parziali risulta particolarmente indicato dopo emimaxillectomia o ampie resezioni mascellari per problematiche oncologiche mentre non è ancora chiaramente definito il loro impiego per riabilitare un mascellare atrofico in presenza di emidentatura valida.
Presentazione del caso. Una donna di 45 anni in buono stato di salute generale è stata riabilitata nei settori posteriori del mascellare con ponti fissi su impianti. Nel primo quadrante l’altezza della cresta residua non consentiva l’inserimento di un impianto tradizionale senza il ricorso a tecniche ricostruttive che avrebbero comportato l’attesa del tempo di guarigione. Si è, pertanto, optato per una soluzione mista con una fixture zigomatica in posizione 1.7 e una tradizionale in sede 1.5 caricate immediatamente dopo la chirurgia con un provvisorio avvitato in resina rinforzato da una sottostruttura in metallo.
Conclusioni. Il caso presentato mira a essere un esempio di possibile impiego futuro dell’implantologia zigomatica. A oggi, infatti, sono ancora assenti precise indicazioni per le riabilitazioni parziali e i casi trattati sono purtroppo limitati, rendendo necessari maggiori approfondimenti clinici per poter validare la metodica.

L’implantologia zigomatica, seppur praticata ancora da pochi clinici, presenta in letteratura un’ampia casistica che ne dimostra l’affidabilità e la predicibilità anche nel lungo periodo, rendendola una valida alternativa alle ricostruzioni ossee per il trattamento delle gravi atrofie del mascellare superiore^1,2,3,4.

Questo genere di trattamento, rispetto agli interventi ricostruttivi preprotesici realizzati con innesti o mediante rialzo del pavimento del seno mascellare, diminuisce il costo biologico, la morbidità post-operatoria e il tempo di guarigione. Vantaggio della metodica, infatti, è quello di poter effettuare, salvo rare eccezioni, il carico immediato degli impianti. L’originale tecnica descritta da Branemark verso la fine degli anni 80³ ha subito diverse modifiche nel corso del tempo fino ad arrivare all’approccio attuale che prevede un decorso extra o parasinusale degli impianti per avere un minimo coinvolgimento dello spazio respiratorio. La metodica attuale permette di preservare l’integrità della membrana schneideriana con una drastica diminuzione delle potenziali sequele flogistiche rispetto al passato e presenta anche un enorme vantaggio dal punto di vista protesico.

La fixture non ha più un’emergenza palatale ma viene inserita con un tragitto più verticale e il moncone risulta allineato in una posizione migliore per nella realizzazione del manufatto protesico. Osservando l’originale protocollo di Branemark e i numerosi studi di Aparicio, a cui si deve un grande contributo nella letteratura del settore, si evince come l’implantologia zigomatica sia indicata per il trattamento di estesi deficit ossei mascellari esiti di resezioni post-oncologiche, di traumi, di difetti congeniti non adeguatamente trattati ed estreme atrofie mascellari da cause degenerative^3,5,6,7.

Anche l’età del paziente è un fattore non trascurabile da tenere in considerazione. Il limite temporale per il ricorso alle riabilitazioni zigomatiche viene oggi fissato a 60/65 anni, sotto i quali la prima scelta terapeutica deve essere costituita da tecniche ricostruttive, facendo eccezione per specifiche richieste di trattamenti con carico immediato altrimenti non praticabile o per pregressi e ripetuti insuccessi delle metodiche tradizionali⁸.

Il clinico ha a disposizione diverse soluzioni e il tipo di trattamento viene definito in base alla morfologia del difetto mascellare e alla disponibilità di osso nella regione frontale. Possiamo trovarci di fronte a riabilitazioni definite Quad Zygoma, con quattro impianti zigomatici accompagnati o meno da una fixture tradizionale inserita nella spina nasale con la funzione di rompiforze protesico, che però presentano come svantaggio una difficile gestione dal punto di vista estetico. In alternativa è possibile realizzare una protesi supportata da due impianti zigomatici nelle regioni posteriori, inseriti più mesialmente rispetto al caso precedente, e da due o più tradizionali nella porzione anteriore del mascellare. Quest’ultima tipologia viene indicata con il termine Hybrid Zygoma.

La riabilitazione parziale è, secondo alcuni autori⁹, un’indicazione assoluta dopo emimaxillectomia o ampie resezioni mascellari soprattutto in caso di ricostruzioni contemporanee dei tessuti molli per problematiche di natura oncologica. Risulta, invece, ancora non definito il ricorso a trattamenti parziali mono o bilaterali in presenza di emidentatura valida. Dalla letteratura si evince che il suo utilizzo preveda comunque l’inserimento di altri impianti tradizionali in associazione allo zigomatico¹⁰. È una soluzione da riservare a casi selezionati che deve essere vagliata nel lungo termine. Pertanto, scopo del presente lavoro è quello di presentare un caso clinico trattato con una riabilitazione fissa di tipo parziale supportata da un impianto zigomatico e una fixture tradizionale.

Valutazione pre-operatoria

La paziente, 45 anni, di sesso femminile, fumatrice, giunge alla nostra osservazione in stato di buona salute generale presentando la necessità di riabilitare l’edentulia dei settori posteriori del mascellare superiore. Viene effettuata una valutazione preliminare grazie all’acquisizione di un’ortopantomografia da cui si rilevano diverse problematiche endodontiche e conservative e la presenza dell’elemento 1.3 in parziale inclusione che verrà recuperato ortodonticamente (Figura 1).

Nel secondo quadrante la cresta ossea risulta di altezza sufficiente per poter inserire impianti tradizionali mentre nell’emiarcata controlaterale l’atrofia dell’area posteriore, causata dal riassorbimento osseo, è aggravata dal conseguente aumento di pneumatizzazione del seno mascellare.

Tale settore viene osservato con maggiore dettaglio per mezzo di una radiografia endorale (Figura 2) e per la sua riabilitazione si decide, pertanto, di inserire un impianto zigomatico distalmente e sostituire l’elemento 1.5, già parzialmente privo di supporto osseo, con una fixture tradizionale per realizzare un ponte protesico fisso.

Pianificazione chirurgica

La fase successiva del lavoro ha previsto l’esecuzione di una CBCT in modo da poter osservare nelle tre dimensioni dello spazio le creste alveolari edentule e l’arcata zigomatica.

Inoltre, importando il file DICOM acquisito in un software dedicato per l’elaborazione delle immagini 3D e la pianificazione chirurgica (Nobel Clinician, Nobel Biocare, Washington DC), è stato possibile simulare l’inserimento degli impianti e scegliere le fixture più adeguate alla conformazione anatomica del mascellare della paziente e ai volumi ossei disponibili (Figure 3 e 4).

L’impianto designato per l’elemento in posizione 1.7 è una fixture zigomatica della serie NobelZygoma 0° di 5 mm di diametro e lunghezza di 37,5 mm mentre per la zona 1.5 viene programmato l’inserimento di un impianto tradizionale da 4,3 x 13 mm. Nella successiva fase chirurgica in posizione 1.7 è stato, però, inserito un impianto zigomatico da 4,2 x 37,5 mm prodotto da Noris Medical (Noris Medical, Nesher, Israel). Per il settore controlaterale, invece, sono state selezionate tre fixture da 4,3 x 10 mm da inserire rispettivamente nei siti 2.4, 2.5 e 2.7 (Figure 5 e 6).

La fase chirurgica è stata preceduta dall’estrazione dell’elemento 1.5 e da un attesa di x mesi/settimane per permettere la guarigione dei tessuti.

Fase chirurgica

Per consentire l’inserimento degli impianti è stato elevato un lembo mucoperiosteo con un’incisione prima intrasulculare in corrispondenza degli elementi 1.2 e 1.3 e in seguito centrocrestale per tutta la lunghezza della sella edentula, completata distalmente da un’incisione di rilascio vestibolare per poter scheletrizzare la parete anteriore del mascellare fino alla faccia inferiore dell’arcata zigomatica. Terminata questa manovra è stato subito inserito l’impianto mesiale in posizione 1.5 (Figure 7 e 8).

Il punto di inizio dell’arco rappresenta, generalmente, il limite posteriore della preparazione e viene superato solo in caso di necessità particolari per raggiungere l’incisura zigomatica ed esporre totalmente la faccia esterna del malare, punto di emergenza delle preparazioni implantari.

Normalmente, infatti, la percezione della fuoriuscita della fresa dall’osso viene acquisita dalla punta delle dita attraverso lo spessore della cute soprastante l’osso malare. Una volta preparato il campo osseo, seguendo lo schema della tecnica extrasinusale è stata praticata una corticotomia di minima della parete antero-laterale del seno mascellare, eseguita con fresa diamantata a palla del diametro di circa 4 mm (punto di marcatura) rispettando la membrana sottostante (Figura 9).

Il foro è stato poi raccordato con la sede dell’emergenza intraorale dell’impianto precedentemente individuato utilizzando frese diamantate cilindriche con grana differenziata (grossa, media, fine) a punta atraumatica non lavorante, dello stesso diametro dell’impianto. La punta conica della fresa si inserisce nel foro di marcatura e, fungendo da fulcro, fornisce un valido punto di appoggio per la preparazione ossea successiva in sede premolare distale e canina, passando dalla grana più grossa a quella più fine. È stata così completata la preparazione ossea sempre tenendo la punta come riferimento direzionale e approfondendo le frese con movimento tangenziale di va e vieni nella sede di emergenza fino a prevederne l’affondamento per circa due terzi del loro diametro. Tale manovra ha determinato il rispetto e il delicato scollamento mediale della membrana sinusale. Solo in pochissimi casi dotati di parete mascellare ossea primitivamente ipertrofica o esito di pregressi fallimenti ricostruttivi, la scanalatura rimarrà totalmente extrasinusale. Per non lacerare la mucosa con i passaggi successivi, a questo punto è stato praticato preventivamente un delicato spostamento verso l’interno della membrana di Schneider con uno scollatore da seno mascellare, dal foro di marcatura e lungo la scanalatura di orientamento. La foratura dello zigomo per l’alloggiamento dell’apice implantare è stata effettuata con una fresa costituita da una parte lavorante finale conica di lunghezza 16 mm e apice di 2 mm. Il corpo liscio della fresa aveva lo stesso diametro della scanalatura già realizzata e alloggiava con precisione nella sede predisposta ad accogliere l’impianto e ciò ha ridotto le fastidiose e pericolose imprecisioni nella stabilità della fresa dovute alla sua notevole lunghezza e la preparazione chirurgica ne è risultata facilitata. È stata quindi inserita la fixture zigomatica e su di essa è stato avvitato un MUA angolato. Anche sull’impianto precedentemente posizionato in sostituzione dell’elemento 1.5 è stato connesso l’abutment protesico. Su entrambi sono state poi collocate le torrette necessarie per il successivo alloggiamento della protesi. La fase chirurgica si è conclusa con il posizionamento di una membrana riassorbibile vestibolarmente all’impianto zigomatico dove viene a contatto con i tessuti molli della regione malare e, subito dopo, con la sutura del lembo mediante suture riassorbibili (Figure 10, 11 e 12).

Fase protesica

Terminata la fase chirurgica è stato avvitato e funzionalizzato occlusalmente il provvisorio realizzato con una sottostruttura di rinforzo in metallo, volta a solidarizzare tra loro gli impianti, ricoperta da resina (Figure 13 e 14). Uno dei vantaggi offerti dalle riabilitazioni supportate da impianti zigomatici, anche per quanto riguarda le parziali monolaterali, è quello di poter effettuare il carico immediato, come in questo caso clinico (Figure 15 e 16). Il caso verrà in seguito finalizzato con la realizzazione del definitivo in zirconia.

Al termine del lavoro è stata eseguita un’ortopantomografia di controllo per valutare il corretto posizionamento sia degli impianti sia delle connessioni protesiche (Figura 17).

Conclusioni

Come visto in precedenza, la riabilitazione su impianti zigomatici, realizzata su casi selezionati in base alle indicazioni della metodica, ha dato prova di essere una valida alternativa alle ricostruzioni ossee nel trattamento delle atrofie dei mascellari, poiché presenta alte percentuali di successo validate da diversi studi presenti nella letteratura del settore^1,2,3,4. Le riabilitazioni parziali monolaterali vengono normalmente praticate per il trattamento di emimaxillectomie o ampie resezioni mascellari soprattutto in caso di ricostruzioni contemporanee dei tessuti molli dovute a problematiche di natura oncologica. Data l’assenza di precise indicazioni per il ricorso a tale tipo di riabilitazioni, anche in presenza di sole atrofie mascellari con emidentatura valida, i casi trattati con un solo impianto zigomatico in associazione a uno tradizionale sono ancora in numero limitato. Sarebbe, pertanto, necessaria una casistica più numerosa associata a studi clinici con un sufficiente periodo di follow up per poter validare la metodica e inserirla nelle indicazioni all’uso degli impianti zigomatici.

Zygomatic partial rehabilitation: case report

Summary
Zygomatic implantology is one of the available options the clinician has for the rehabilitation of jaw’s extreme atrophies, and its reliability and predictability are demonstrated by several studies with long follow up. The use of zygomatic fixtures for partial rehabilitation is particularly indicated in case of emimaxillectomy or extensive jaw resections for oncological problems, whereas their use has not been clearly defined so far to rehabilitate an atrophic jaw in presence of healthy teeth in the front sector.
Case presentation. A 45-year-old woman in good health has been rehabilitated in the posterior areas of the upper jaw with fixed bridges on implants. In the first quadrant, the height of the residual bone did not allow the insertion of a traditional implant. Indeed, it would have been necessary to use a reconstructive technique and then to wait the healing time. It was opted for a mixed solution with a zigomatic fixture in 1.7 position and a traditional one in 1.5 area. The temporary resin crowns, reinforced by a metal substructure, were screwed on the abutments so that the implants were immediately loaded after the surgery.
Conclusions. The present case aims to be an example of the possible use of zygomatic implants in the next years. Until now, in fact, precise indications for partial rehabilitation are still missing and the cases treated are unfortunately limited, thus requiring more clinical studies to validate the method.

Corrispondenza
simone.galbiati92@gmail.com