Le nuove impostazioni delle norme pubblicate dalla International Organization for Standardization (ISO) per la Qualità non si occupano solamente della qualità del prodotto o del servizio offerto al destinatario (nel nostro caso il paziente), ma mirano a dare ai responsabili di qualsiasi organizzazione gli strumenti per irrobustire e rendere sostenibile l’impresa.
In un contesto mutevole e non scevro da incertezze per gli studi odontoiatrici professionali – si pensi al proliferare delle cliniche e dei servizi odontoiatrici low cost –  è opportuno che questo aspetto sia preso in seria considerazione.
La nuova ISO 9001 parte da un punto di vista apparentemente innovativo: il cosiddetto risk based thinking (atteggiamento mentale orientato al rischio). Negli ultimi tempi si è osservata diffusamente la tendenza a considerare la gestione del rischio come parte integrante della gestione di qualsiasi organizzazione, dalle leggi e norme sulla sicurezza e salute dei lavoratori (testo unico 81/08, ISO 45001 per citarne un paio) alla nuova struttura ad alto livello (HLS – High Level Structure, per chi desidera approfondire) di tutte le norme ISO.
Ma perché dovremmo occuparci di rischio? La definizione più semplice e immediata di rischio è la possibilità che accada qualcosa che avrà un impatto sugli obiettivi; altri lo definiscono come l’effetto dell’incertezza sugli obiettivi. L’obiettivo di uno studio odontoiatrico è la salute del paziente, non svincolata dalla propria sostenibilità economico-finanziaria.

Le incertezze del mercato hanno una ovvia influenza sugli obiettivi economico-professionali, ma questa può anche non essere sempre negativa, soprattutto quando offre nuove occasioni. Per questa ragione il concetto di rischio – in questa accezione “organizzativa” – ha perso la connotazione unicamente avversa: si parla di rischi negativi (downside risk, in inglese) o minacce e rischi positivi (upside risk) o opportunità.
Naturalmente non stiamo parlando del solo rischio clinico, per il quale il professionista è preparato e attento, e a supporto della gestione del quale sono state emesse anche linee guida ministeriali (Raccomandazioni Cliniche in Odontostomatologia. Segretariato generale del Ministero della Salute, settembre 2017  http://www.salute.gov.it/imgs/
C_17_pubblicazioni_2637_allegato.pdf). Consideriamo il rischio da un punto di vista più ampio che riguarda l’organizzazione strategica dello studio. Individuare le minacce (esterne e interne), ma anche le opportunità che può offrire un incerto contesto economico, sociale o di mercato, consente da un lato di limitare i possibili danni (estote parati!) e dall’altro di essere consapevoli dei possibili sviluppi dell’attività professionale per indirizzarvi investimenti e impegno.

Quali opzioni abbiamo per far fronte  ai rischi negativi (downside risk)? Possiamo:

1. evitarli, cambiando programmi, strategia, obiettivi (rimandare l’acquisto di un nuovo macchinario finché il vantaggio tecnologico non è evidente);
2. ridurli, cercando di abbassare la probabilità che accadano o attenuare l’eventuale impatto che potrebbero avere (programmare e registrare la manutenzione preventiva della strumentazione per ridurre la probabilità di guasti improvvisi);
3. trasferirli, per esempio stipulando un’assicurazione furto incendio per lo studio o avvalendosi della consulenza di un collega esperto;
4. condividerli, unendoci a colleghi o associazioni (es. formare una srl);
5. accettarli, se invece consideriamo che gli svantaggi che ne deriverebbero sono trascurabili.

Allo stesso modo abbiamo diverse opzioni per fronteggiare le opportunità:

• coglierle, così come si presentano e le abbiamo individuate;
• incrementarle, investendoci e facendo leva sulle nostre migliori attitudini e capacità;
• condividerle, se lo sforzo per coglierle è grande, ma lo saranno altrettanto i risultati;
• rifiutarle, se “il gioco non vale la candela”.

Come individuare minacce e opportunità

Come possiamo farci un’idea generale di minacce e opportunità? Quest’attenzione al rischio strategico può essere facilitata dall’impiego di uno strumento come l’analisi SWOT, acronimo di Strenght, Weakness, Opportunity e Threat.
Si tratta di una semplice matrice (Figura 1), che aiuta a focalizzare quattro concetti essenziali. Per quanto riguarda il contesto esterno, ci chiede di individuare gli aspetti che possono avere un impatto negativo sulla nostra attività, le minacce.
Allo stesso modo annotiamo le opportunità che possono essere esplorate per consolidare ed espandere l’attività dello studio. Successivamente possiamo considerare il cosiddetto “contesto interno”, quindi quali punti di forza, abilità, competenze, specializzazioni, caratteristiche di valore abbiamo, e dove invece sappiamo di presentare punti di debolezza, carenze tecniche, di conoscenze, organizzative, che possono penalizzarci nel confronto con il mondo esterno. Siamo a metà del lavoro.

Minacce e opportunità possono essere individuate con l’aiuto dell’acronimo PESTLE, che ci guida a considerare questi ambiti:

• Politico – es. è incostante l’influenza politica della categoria professionale.
• Economico – es. per la crisi i pazienti sono portati a spendere meno o addirittura a sospendere le cure.
• Sociale – es. la frustrazione da impoverimento generale alimenta
  il rancore latente e provoca un
  aumento dei contenziosi.
• Tecnologico – es. l’evoluzione tecnica delle apparecchiature può rendere necessario l’acquisto di altre attrezzature per alcune procedure cliniche.
• Legale – es. l’incertezza politica influenza leggi e normative del settore.
• ambientalE – es. una maggior attenzione all’ambiente se non assecondata può penalizzare lo studio considerato inquinante.

Ora dobbiamo capire cosa fare per migliorare la nostra posizione, quindi:

• sfruttare i punti di forza per cogliere occasioni, secondo una strategia S-O (Strengths + Opportunities);
• sfruttare i punti di forza per limitare minacce, detta strategia S-T;
• affrontare i punti di debolezza corrispondenti a minacce esterne, cioè una strategia W-T;
• affrontare i punti di debolezza per cogliere opportunità particolarmente promettenti che altrimenti si perderebbero, con una strategia W-O.

Un approccio semplificato e che porta un certo risparmio di energie, con risultati rapidi e focalizzati, è una semplificazione della SWOT (Figura 2), che privilegia i due interventi più strategici: W-T e S-O.
Mentre tampono le minacce T che corrispondono alle mie debolezze W, sfrutto il più possibile le opportunità O in linea con le mie forze S, attitudini e inclinazioni.
Per esempio, se fossi un giovane professionista ferrato in una sola specialità odontoiatrica, ma sentissi il bisogno di allargare la mia formazione, progetterei di lavorare inizialmente come consulente in quella specifica branca, ottenendo due principali vantaggi: da un lato ridurrei il rischio di espormi a casi che – causa la scarsa esperienza – non saprei gestire (minacce T) e al contempo potrei ritagliarmi il tempo per colmare le mie lacune (con corsi e altra esperienza), cioè correggere le debolezze della mia formazione che mi rendono vulnerabile alle minacce esterne.

Metodi di gestione del rischio clinico

Veniamo ora al rischio associato alle procedure cliniche, ognuna delle quali comporta un diverso grado di rischio e vari effetti su pazienti e risultati clinici.
Secondo logica e Qualità, prima di assumerci formalmente l’impegno al miglioramento, dobbiamo: definire i criteri di pesatura dei rischi, individuare le operazioni più rischiose, stabilire una priorità d’intervento, impegnarci a risolverli, comunicare ai pazienti il nostri metodi e il nostro impegno.
In genere i metodi di gestione del rischio clinico attribuiscono un valore alla gravità G di un potenziale errore e alla probabilità P che possa succedere, e definiscono il rischio R come il prodotto dei due valori: R = G x P.

Un altro metodo, preso a prestito dall’industria aerospaziale e dell’automobile, ma applicabile con semplicità anche alle procedure odontoiatriche, è la Failure Mode and Effect Analysis (FMEA, analisi delle modalità di fallimento e degli effetti).

La FMEA prende in considerazione un terzo fattore oltre a gravità e probabilità, la rilevabilità R.
Essa consente di associare a ciascun errore sia gli eventuali controlli già predisposti che la relativa efficacia nell’intercettare l’errore.
Il parametro di sintesi che si ottiene dal prodotto di G x P x R prende il nome di Indice di Priorità di Rischio (IPR) e viene utilizzato per stilare una classifica degli errori più rischiosi, quindi dell’importanza degli interventi da fare (Figura 3).

IPR = G x P x R

Fig. 3. L’indice di Priorità di Rischio (IPR) nell’analisi FMEA

Un vantaggio di questa tecnica è di intercettare non soltanto i rischi intrinseci della procedura clinica, ma anche alcune carenze organizzative, relative a quelli che in Qualità si chiamano processi di supporto: gestione di apparecchiature, forniture, magazzino ecc. Ça va sans dire, gli spunti per la riduzione degli errori (dunque delle necessità di rifare lavori) hanno una valenza economica, permettendo risparmi di tempo e materiale, oltre a consentirci di migliorare il trattamento al paziente.

Antonella Lanati, Andrea Turcato, Andrea Brusoni