Tecniche sedative ambulatoriali in odontoiatria

L’odontoiatria ambulatoriale può richiedere l’impiego di tecniche sedative per garantire comfort e tranquillità durante i trattamenti anche ai pazienti cosiddetti “difficili”. Particolarmente utilizzate per controllare l’ansia, la paura e il disagio associati alle procedure odontoiatriche, promuovono una migliore collaborazione, migliorando l’esperienza complessiva.
La scelta della tecnica sedativa dipende dalle esigenze specifiche del paziente, dal tipo di trattamento e dall’esperienza dell’odontoiatra. Quel che resta tuttavia imprescindibile è il costante monitoraggio del paziente e il mantenimento dei suoi riflessi tutelari di tosse e deglutizione durante la seduta, entrambi essenziali per garantire la sua sicurezza e il suo benessere.

 

Facciamo chiarezza

L’American Society of Anesthesiologist (ASA) distingue tre diversi livelli di sedazione che richiedono competenze del team e caratteristiche dell’ambiente operatorio ben specifiche.

1. Sedazione lieve: depressione minimale dello stato di coscienza in cui il paziente mantiene inalterati riflessi tutelari, ventilazione spontanea e funzione cardiocircolatoria. Può essere effettuata in sicurezza dal dentista a livello ambulatoriale.
2. Sedazione moderata: stato di depressione della coscienza in cui il paziente risponde in maniera appropriata a comandi verbali semplici/stimolazione tattile e mantiene la ventilazione spontanea. Non sono, quindi, richiesti interventi per mantenere la pervietà delle vie aeree e la funzione cardiovascolare resta nella norma. Normalmente prevede la somministrazione per via parenterale di dosi titolate di un solo farmaco (in genere una benzodiazepina) ma, in alcune circostanze, può richiedere iniezioni continue e ripetute o infusione continua del farmaco. Quest’ultima procedura deve necessariamente essere effettuata in ambiente protetto da un anestesista.
3. Sedazione profonda: stato di depressione della coscienza in cui il paziente non può essere facilmente risvegliato ma risponde a ripetute stimolazioni tattili o dolorose. Mentre la funzione cardiocircolatoria resta abitualmente normale, la ventilazione spontanea può essere inadeguata e richiedere, pertanto, assistenza respiratoria. Questo tipo di sedazione prevede la somministrazione di un farmaco per via parenterale da parte di un anestesista e in ambiente protetto.

Fatta questa doverosa premessa, è importante sottolineare che la sedazione endovenosa, moderata o profonda che sia, induce un effetto sedativo non sempre prevedibile e variabile a seconda del paziente. C’è quindi il rischio che si possa passare da una sedazione cosciente a una vera e propria perdita di coscienza con perdita dei riflessi tutelari fino alla depressione dell’attività respiratoria. Per queste ragioni, è raccomandabile effettuare la sedazione endovenosa in ambiente protetto, in presenza di dispositivi di monitoraggio strumentale della funzione cardiorespiratoria e, eventualmente, di un anestesista.

In questo articolo esamineremo le tecniche sedative che possono essere utilizzate a livello ambulatoriale con ampio profilo di sicurezza e rientrano nel primo livello ASA, quello della sedazione lieve. Non dimentichiamo, infatti, che se la tecnica prescelta è una sedazione lieve, chi la somministra deve essere in grado di affrontare una sedazione moderata. Chi somministra una sedazione moderata deve essere in grado di affrontare una sedazione profonda e chi somministra una sedazione profonda deve essere in grado di affrontare una anestesia generale (AAP, AAPD).

 

Sedazione cosciente inalatoria con N2O/O2

La sedazione cosciente inalatoria, conosciuta anche come Analgesia Relativa secondo Langa dal dottor Harry Langa (che la ideò negli anni Cinquanta), prevede l’utilizzo di un’apparecchiatura nota come sedation machine in grado di somministrare una miscela di protossido di azoto (N2O) e ossigeno (O2) mediante una mascherina nasale. Tale apparecchiatura consente al dentista di adattare la miscela alle esigenze del paziente senza tuttavia correre il rischio di erogare miscele ipossiche perché dotata di un sistema di sicurezza che impedisce l’erogazione di N2O puro assicurando sempre una percentuale minima di ossigeno pari al 30%.

 

 

Il principale effetto dell’N2O, mediato dall’attivazione dei recettori GABA attraverso i siti leganti delle benzodiazepine, è quello ansiolitico/sedativo cui si associa una alterata percezione spazio-temporale con rallentamento degli input sensoriali esterni. Il paziente sedato respira in autonomia e mantiene intatti i riflessi tutelari di tosse e deglutizione.
L’effetto secondario (ma pur sempre molto utile), mediato dal rilascio di peptidi oppioidi endogeni con conseguente modificazione del processo nocicettivo a livello spinale, è di blanda analgesia.
L’N2O non è un farmaco ma un gas, quindi non è metabolizzato dall’organismo. In virtù delle sue caratteristiche farmacocinetiche e farmacodinamiche, è scambiato molto velocemente garantendo una notevole rapidità sia nella comparsa dell’effetto sedativo sia nel recupero delle condizioni normali.
Durante la seduta non è necessario un monitoraggio strumentale perché non vi è depressione respiratoria e/o cardiocircolatoria.
Al termine della stessa, l’N2O viene eliminato rapidamente tramite i polmoni ma può provocare una desaturazione di O2, evitabile con la somministrazione di O2 al 100% per circa 3-5 minuti.
Questa metodica può essere adottata in adulti e bambini per:

• ridurre o eliminare ansia, stress e disagio;
• ridurre i movimenti o le reazioni contrastanti durante i trattamenti odontoiatrici;
• desensibilizzare le mucose orali e innalzare la soglia del dolore;
• aumentare la tolleranza alle sedute lunghe;
• riequilibrare i parametri cardiocircolatori alterati dallo stress e prevenire le emergenze;
• ridurre il riflesso del vomito.

 

Come scegliere la giusta miscela?

Con concentrazioni di N2O pari al 30-40% il paziente appare rilassato e “distaccato” da ciò che lo circonda; aumentandole fino al 50-70% l’effetto sedativo è più marcato e si associa ad amnesia retrograda ma sono comunque preservati i riflessi tutelari (salvo perdita di coscienza, evento possibile solo se si utilizzano concentrazioni del 70% per molto tempo!).
Non dimentichiamo, tuttavia, che alte percentuali sono correlate anche a una maggiore incidenza di effetti collaterali e sono per questo sconsigliate.

• Nel paziente adulto si parte con una concentrazione di N2O pari al 20-25% per poi aumentarla lentamente del 5% finché si arriva al raggiungimento del base-line (BL), cioè la percentuale alla quale il paziente avverte i sintomi della sedazione (nell’80% dei casi compresa tra il 30 e il 40%) e che sarà mantenuta negli appuntamenti successivi.
• Nel bambino si parte sin da subito con una concentrazione di N2O compresa tra il 40 e il 50% (BL ideale) dal momento che tollera molto bene l’improvviso instaurarsi della sedazione.

Se le sedute sono molto lunghe o il BL troppo alto possono verificarsi sintomi da iperdosaggio come eccessiva sudorazione associata a rossore e nausea/vomito verosimilmente causati dal passaggio del gas nella cavità gastrica.
La Tabella 1 riassume indicazioni, controindicazioni, vantaggi e limiti della tecnica.

 

Tabella 1 - Sedazione cosciente inalatoria con N2O/O2

INDICAZIONI	CONTROINDICAZIONI
Bambini dai 4-5 anni in su - Adulti ansiosi o con paura del dentista- Pazienti a rischio (cardiopatici, ipertesi, epilettici, diabetici e portatori d’handicap) nei quali uno stress prolungato può scatenare la patologia- Pazienti con un elevato riflesso del vomito- Tutti quelli che vogliono trasformare in una piacevole esperienza la seduta dal dentista	Donne nel primo trimestre di gravidanza - Tossicodipendenti e psicotici- Pazienti che fanno fatica a respirare dal naso per infiammazioni (es. raffreddore) o malformazioni fisiche- Pazienti con ricostruzione chirurgica del timpano (l’N2O, diffondendo in cavità chiuse, causa aumento pressorio e possibile perforazione della membrana)- Pazienti sottoposti a intervento di vitrectomia (l’N2O può provocare il distaccamento irreversibile della retina)
VANTAGGI	LIMITI
Rapida comparsa dell’effetto sedativo- Possibilità di titolazione della dose momento per momento e controllo da parte dell’operatore della durata d’azione- Tempo di ripresa molto più rapido rispetto alle altre forme di sedazione cosciente- Il paziente può lasciare lo studio senza accompagnamento	Potenza sedativa limitata- Necessità di associare tecniche psicologiche per la perfetta riuscita della sedazione- Il paziente deve essere in grado di respirare dal naso- Possibile sensazione di “perdita del controllo” negli ansiosi gravi o di “oppressione” (causata dalla mascherina) nei claustrofobici

 

 

 

Sedazione cosciente per via enterale

I farmaci maggiormente impiegati per via enterale in ambito ambulatoriale sono benzodiazepine (BDZ) a prevalente azione ansiolitica (diazepam, delorazepam, lorazepam, temazepam, ecc.); è invece sconsigliato l’impiego di quelle a prevalente azione ipnotico-sedativa (flunitrazepam, triazolam, eccetera).

Le benzodiazepine sono in grado di indurre una minima depressione del sistema nervoso centrale, realizzando una ansiolisi parziale senza interferire con le funzioni vitali del paziente. Inoltre:

• pur non avendo effetto analgesico possono aumentare la soglia di sensibilità al dolore;
• provocano effetti amnesici come la perdita di memoria degli eventi immediatamente successivi alla somministrazione (es. iniezione dell’anestetico locale);
• favoriscono il miorilassamento per effetto diretto sul midollo spinale (ragion per cui è importante monitorare la deambulazione del paziente prima della dimissione);
• diminuiscono la risposta cardiocircolatoria e neuroendocrina allo stress, determinando una condizione di protezione specialmente nei confronti dei pazienti odontoiatrici a rischio.

Questa tecnica sedativa o, meglio, ansiolitica, prevede la somministrazione del farmaco in dose singola che non superi la dose massima consigliata per il paziente.
La dimissione del paziente deve comprendere la verifica del recupero completo delle sue funzioni psicomotorie e la sosta forzata in una sala risveglio.

 

Somministrazione

Via orale

Tra le benzodiazepine più utilizzate per os, troviamo:

• diazepam: in dose di 5 mg (25 gocce) al mattino prima di colazione un’ora prima del trattamento;
• delorazepam: ha un’attività ansiolitica pari a 5 volte quella del diazepam ed è la BDZ con il più breve onset time (l’effetto ansiolitico inizia già dopo 5 minuti!), risultando quindi la più utilizzata nel paziente adulto. Grazie alla sua rapidità d’azione, si presta ad essere somministrato quando il paziente si trova in sala d’attesa con la posologia di 1 mg (26 gocce) in caso di ansia medio-bassa e di 2 mg (52 gocce) in caso di ansia medio-alta;
• lorazepam: può essere assunto al mattino 1-2 ore circa prima del trattamento con la dose consigliata più bassa di 1 mg (20 gocce) o 2.5 mg (50 gocce);
• temazepam: in dose di 10-20 mg (1-2 compresse) un’ora prima del trattamento; ha una emivita più breve rispetto agli altri (circa 8 ore) con minor rischio di accumulo.

In seguito alla somministrazione, il paziente non potrà svolgere attività che richiedano attenzione (attività lavorative, guida di veicoli, eccetera) per almeno le 12 ore successive e dovrà essere accompagnato a casa.
La sedazione con benzodiazepine non è raccomandata, a causa di una maggiore incidenza di effetti avversi, al di sotto dei 16 anni e, più in generale, nei bambini per quali è preferibile la sedazione inalatoria con N2O.
Tuttavia, in coloro che non sono in grado di respirare volontariamente con il naso (soprattutto i più piccoli) si può prendere in considerazione la somministrazione di benzodiazepine per via rettale (che vedremo in seguito) o di idrossizina (antistaminico con attività ansiolitica) per os, disponibile sottoforma di compresse da 25 mg o sciroppo 20 mg/10 ml (indicato soprattutto al di sotto dei 5 anni). In caso di somministrazione di idrossizina, l’effetto sedativo compare dopo 20-60 minuti. Nella Tabella 2 le indicazioni per la posologia.

 

Tabella 2 - Premedicazione con idrossizina - posologia
Bambini > 12 mesi	10 mg (1 cucchiaino da caffè di sciroppo) 20 mg (1 cucchiaino da frutta di sciroppo) a seconda dell’età
Adolescenti e adulti	12.5 mg (1/2 compressa) 25 mg (1 compressa o un cucchiaio da minestra non colmo di sciroppo)

 

Via rettale

Questa via di somministrazione è utilizzata soprattutto in bambini piccoli poco collaboranti che devono essere sottoposti a interventi risolutivi di breve durata (15-20 minuti) come l’estrazione di un dente deciduo. Il farmaco (diazepam) viene somministrato sottoforma di microclistere da 2 mg/2.5 ml o da 10 mg/2.5 ml a seconda dell’età e del peso del paziente e richiede un preliminare svuotamento dell’ampolla rettale affinché non sia stimolata l’evacuazione.
Il tempo di latenza è di circa 20 minuti, quello di azione di 15-20 minuti.
Per quanto riguarda la posologia, le linee guida prevedono una singola dose:

• da 5 mg in bambini di età inferiore ai 3 anni;
• da 10 mg in bambini di età superiore ai 3 anni e adulti.

Tuttavia, non esistono regole assolute, ma ci si deve regolare caso per caso a seconda del peso e dell’altezza del paziente. Tra i vantaggi di questa tecnica, c’è sicuramente l’amnesia retrograda che riduce la probabilità di ricordi spiacevoli da parte del bambino, la cui dimissione deve avvenire dopo circa 30 minuti.
A casa è raccomandabile la sua astensione da attività ludico/sportive troppo “energiche”.

 

Guarda il video didattico sulla Sedazione lieve Enterale

 

Conclusioni

Le tecniche sedative ambulatoriali si dimostrano affidabili e sicure nella gestione di pazienti ansiosi e/o poco collaboranti a patto che siano garantiti:

• la conservazione dello stato di coscienza e la possibilità del paziente di interagire con l’equipe rispondendo a domande e richieste;
• la ventilazione spontanea ed i riflessi tutelari di tosse e deglutizione.

In caso di insuccesso e per tutti i pazienti con uno stato ansioso maggiore e/o non collaboranti è possibile ricorrere alla sedazione profonda o all’anestesia generale in ambiente ospedaliero.

 

 

Take Home Message

• L’impiego di tecniche sedative da parte dell’odontoiatra richiede una attenta valutazione pre-operatoria per capire se vi è una reale indicazione e quale è la tecnica più appropriata per il singolo paziente;
• Le tecniche ambulatoriali devono garantire la conservazione dello stato di coscienza, la ventilazione spontanea ed i riflessi tutelari di tosse e deglutizione del paziente per l’intera durata della seduta odontoiatrica.