Miniviti ortodontiche (TADs): un alleato in più nell’ortodonzia moderna

Dette anche TADs (Temporary Anchorage Devices), le miniviti ortodontiche si posizionano nell’osso mascellare o mandibolare per un tempo limitato con l’obiettivo di migliorare il controllo del movimento dentale, riducendo la dipendenza dai denti naturali come ancoraggio. Permettono di eseguire movimenti dentali complessi con più precisione ed efficacia la posizione di inserimento e la collaborazione del paziente si rivelano fondamentali. Possono migliorare in modo significativo i risultati del trattamento ortodontico. Mini-guida alla scelta e all’utilizzo.

“Ad ogni azione corrisponde una reazione uguale e contraria”. Il terzo principio della dinamica è la legge che maggiormente accompagna l’ortodontista nella scelta dell’ancoraggio da utilizzare nella pianificazione di un trattamento ortodontico.
L’ancoraggio in ortodonzia si riferisce alla capacità di resistere alle forze che vengono generate durante il movimento dei denti e, quindi, “la resistenza al movimento dentale indesiderato”. È un concetto importante che riveste un ruolo fondamentale nelle meccaniche ortodontiche.

La meccanica ideale per l’ortodontista è quella in cui si spostano solo i denti che si intende muovere, mentre tutti gli altri restano assolutamente fermi. Tale situazione non si verifica mai nel momento in cui si scelgono delle unità reattive dentarie, dato che anche forze piccolissime sono in grado di determinare il movimento dentale. Attualmente l’unico modo per ottenere il massimo controllo possibile del movimento dentale è l’utilizzo di un “ancoraggio scheletrico”, che sfrutta cioè dei sistemi inseriti all’occorrenza nell’osso, e che permettono di non ingaggiare i denti nell’unità reattiva o di rinforzare notevolmente altri tipi di ancoraggi, intra- o extra-orali.
La quantità di resistenza necessaria per prevenire il movimento degli elementi che vogliamo rimangano fermi mentre altri si spostano è differente a seconda dei nostri obiettivi. Da qui il concetto di ancoraggio “massimo”, “medio” o “minimo”.
L’ancoraggio massimo si utilizza quando è cruciale mantenere stabili i denti di ancoraggio, perché il movimento dei denti target potrebbe compromettere il risultato del trattamento. Si applica in situazioni in cui i denti ancoranti devono restare fermi mentre si spostano molti denti anteriori o si effettuano movimenti complessi.

Un esempio clinico di ancoraggio massimo è l’arretramento del gruppo frontale superiore in casi di biprotrusione, in cui i molari devono rimanere bene fermi nella loro posizione iniziale.

Per ottenere un ancoraggio massimo è possibile utilizzare dispositivi extra-orali, come la trazione extra orale (TEO) o ancoraggi temporanei scheletrici (TADs). L’ancoraggio medio è utilizzato, invece, quando è accettabile un certo grado di movimento dei denti ancoranti, purché non comprometta il trattamento. Viene applicato in situazioni in cui un compromesso tra stabilità e movimento è possibile.
Durante la chiusura di spazi interdentali, diastemi, è possibile arretrare il gruppo frontale pur accettando un avanzamento minimo dei molari. Il dispositivo di ancoraggio medio più usato solo gli elastici inter-arcata. In ultimo, l’ancoraggio minimo è applicato quando il movimento dei denti ancoranti è desiderabile o non influisce negativamente sul trattamento. In queste situazioni, i denti ancoranti possono muoversi insieme ai denti target. Si pensi ad esempio a una correzione di un affollamento dentale lieve, dove il movimento di tutti i denti è accettabile.
La scelta del tipo di ancoraggio dipende da vari fattori, come la quantità di movimento necessario, la posizione e la stabilità dei denti ancoranti, l’età del paziente e la densità ossea.
Un’accurata pianificazione del tipo di ancoraggio è essenziale per garantire il successo del trattamento ortodontico, minimizzando i rischi e ottimizzando i risultati.

Le miniviti ortodontiche

Le miniviti ortodontiche o anche dette TADs (Temporary Anchorage Devices) sono piccoli dispositivi in titanio che vengono posizionati nell’osso mascellare o mandibolare per un periodo di tempo limitato al fine di migliorare il controllo del movimento dentale, riducendo la dipendenza dai denti naturali come ancoraggio (Figura 1).

Le miniviti hanno una dimensione molto ridotta rispetto agli impianti protesici, il loro diametro varia da 1.2 mm a 2 mm e la loro lunghezza varia dai 6 mm ai 12 mm a seconda della posizione di inserzione e al loro scopo di utilizzo. Una minivite più sottile può essere scelta se deve essere inserita tra le radici; se la stabilità della vite dipende dalla midollare, deve essere scelta una vite più lunga, ma se la corticale fornisce una stabilità iniziale sufficiente, può essere utilizzate una minivite più corta.
Molte sono le miniviti presenti sul mercato, ognuna con caratteristiche di design diverse, ma per quanto le differenze strutturali possano essere più o meno marcate, le componenti principali di ogni minivite sono: la testa, il collo e il fusto.

La testa è la porzione più coronale della minivite, che sporge al di fuori dei tessuti dopo che la minivite è stata inserita nell’osso. Può avere diverse fogge: liscia, sferica, a forma di bracket eccetera, presentare sottosquadri o fori e avere tagli singoli o a croce sulla superfice superiore, nei quali inserire la punta del cacciavite per il loro inserimento o rimozione dall’osso. Secondo il suo design, può essere agganciata, bondata o fissata con legature. Per l’ancoraggio diretto, viene tipicamente utilizzata una vite con un foro di 0,8 mm di diametro nella testa o nel collo (Baxi S et al., 2023)

Il collo è la porzione che connette la testa al fusto: può essere di diverse lunghezze per meglio adattarsi agli spessori dei tessuti in cui la minivite è inserita; nella maggior parte dei casi è liscio, per ridurre il ristagno di placca. La maggior parte dei fallimenti sono infatti dovuti a peri-implantite che spesso ha origine all’intersezione della minivite stessa con la mucosa (Poggio PM et al., 2006).

Il fusto della minivite può avere una geometria conica o cilindrica e presenta su di esso le spire che all’interno dell’osso offrono resistenza alle forze assiali e longitudinali che agiscono sul dispositivo, e che tendono a disinserirla dall’osso. La lunghezza della minivite è definita come la lunghezza complessiva del corpo filettato. In base all’anatomia del paziente, è possibile scegliere lunghezze da 5 mm a 12 mm (Nidhya VG 2020).

Conoscere la terminologia

Ogni campo della conoscenza e dell’apprendimento richiede l’uso di una terminologia accettata per evitare confusione. Ad oggi in ortodonzia, i termini utilizzati per identificare i dispositivi di ancoraggio temporaneo (TADs) o le mini-viti sono stati fuorvianti e confusi.
In particolare, l’uso delle parole “diretto” o “indiretto” in riferimento ai TADs può confondere, poiché questi termini possono indicare sia il metodo di inserimento (guidato o libero) sia il tipo di carico (ancoraggio diretto o indiretto). Inoltre, con l’introduzione di apparecchi osteointegrati supportati da miniviti palatali (in siti inter- o extraradicolari), l’uso della parola “palatale” può creare confusione. Sebbene il termine sia comunemente associato a mini-viti che vengono inserite utilizzando guide chirurgiche indirette, anche l’inserimento libero di miniviti nel palato potrebbe essere descritto in questo modo. Per questo motivo, gli Autori della scuola di Ortognatodonzia di Ferrara hanno proposto recentemente una classificazione che possa distinguere, innanzitutto, il modo di inserimento e, in secondo luogo, il lato e il sito esatti di inserimento (Derton N, Cremonini F, Arveda N, Lombardo L, Palone M. Classification of temporary anchorage devices in orthodontics. J Clin Orthod. 2023 Jun;57(6):353-356. PMID: 37441782).

TADs guidati

Un TAD guidato viene posizionato tramite una dima chirurgica progettata con sistemi di design/manufacturing assistito da computer (CAD/CAM), che richiede una tomografia computerizzata cone beam (CBCT) e un piano digitale completamente personalizzato. Un sistema di connessione interna assicura che la testa della minivite sia fissata saldamente all’apparecchio osteointegrato (Figure 2-3).

Il termine “palatale” può essere aggiunto, e può essere fatta un’ulteriore distinzione per indicare un sito inter- o extraradicolare:

• TADs guidati palatali extraradicolari (Figura 4)

• TADs guidati palatali interradicolari (Figura 5)

Recentemente, alcuni clinici hanno suggerito la pianificazione digitale dell’inserimento delle miniviti senza un sistema di connessione interna utilizzando una dima chirurgica, specialmente in siti anatomici extra-alveolari, come la cresta infrazigomatica e il buccal shelf.

TADs non guidati

Un TAD non guidato viene posizionato a mano libera con un cacciavite dritto o angolato. Non ha un sistema di connessione interna per consentire la connessione con un apparecchio osteointegrato o dento-ancorato. Nella maggior parte dei casi, non è necessaria né la valutazione con CBCT né la pianificazione digitale; le miniviti vengono inserite manualmente basandosi sull’anatomia ossea generale del paziente e sulle competenze del clinico. I TADs non guidati possono essere inseriti sia nell’arcata mascellare che in quella mandibolare. Sono ulteriormente descritti da termini che indicano i siti specifici di inserimento, come descritto nella seguente Tabella.

Ritenzione della minivite

La capacità di ritenzione intraossea delle miniviti non dipende dall’osteintegrazione, come avviene per gli impianti protesici, ma dalla “ritenzione meccanica” o “ritenzione primaria”. Questo processo si verifica grazie alla compenetrazione dell’osso tra le spire della minivite, creando un serraggio stretto tra osso e dispositivo. Durante l’inserimento, si generano anche forze compressive controllate sull’osso circostante che contribuiscono alla stabilità della minivite.
Grazie alla ritenzione primaria, le miniviti non necessitano di un periodo di osteointegrazione prima di essere utilizzate e possono essere “caricate” immediatamente dopo l’inserimento. Sebbene il carico immediato riduca i tempi di trattamento, può presentare svantaggi biomeccanici. È stato riscontrato che le miniviti caricate immediatamente non offrono un ancoraggio stabile in modo assoluto, poiché tendono a tippare e, quindi, a piegarsi e a spostarsi. L’entità di questi spostamenti dipende dalle caratteristiche anatomiche del sito di inserimento: in generale, nelle zone con una corticale più spessa, i movimenti sono minori rispetto alle zone con una corticale più sottile. Ad esempio, nel mascellare superiore il movimento medio è di 0.98 mm, mentre nella mandibola è di 0.53 mm.
Per ottenere una stabilità primaria ottimale, è essenziale che la minivite sia stabile subito dopo l’inserimento. Una stabilità primaria adeguata riduce i micromovimenti, facilitando la guarigione dei tessuti circostanti e aumentando le probabilità di successo della minivite.
Riguardo il carico immediato, il BIC (Bone Implant Contact), che misura il grado di osteointegrazione, è mediamente del 25% per le miniviti caricate immediatamente e del 18.9% per quelle caricate dopo un periodo di guarigione. Questo indica che la stabilità delle miniviti non è compromessa dal carico immediato, confermandone l’efficacia come dispositivi a carico immediato.
C’è dibattito sull’entità del carico iniziale che può essere applicato sulle miniviti. Alcuni autori suggeriscono di non superare i 2N (200 g) o addirittura i 50 g, mentre altri sostengono che le miniviti possono sopportare carichi immediati tra 300 g e 900 g. In generale, si può affermare che le miniviti resistono ai carichi ortodontici comunemente utilizzati in ortodonzia.
La presenza sul mercato di miniviti con superficie intraossea liscia deriva dalla necessità di ridurre l’osteointegrazione, facilitando la rimozione alla fine del loro utilizzo senza causare stress che potrebbero fratturare il dispositivo o richiedere interventi chirurgici invasivi (Derton et al.)

Utilizzo clinico delle miniviti

In ortodonzia, le miniviti vengono utilizzate come punti di ancoraggio scheletrico; questo può essere di due tipi:

• “diretto”, quando la forza è applicata direttamente dalla minivite all’unita attiva, e passa quindi per l’asse maggiore della minivite;
• “indiretto”, quando la forza ortodontica non passa per l’asse maggiore della minivite; il suo scopo è quello di stabilizzare ulteriormente i denti e l’unità reattiva.

Nel corso degli anni, questi dispositivi sono stati proposti per compiere moltissimi movimenti dentari:

• correzione dei deep bite;
• chiusura degli spazi d’estrazione;
• correzione del cant del piano occlusale;
• allineamento delle linee mediane;
• estrusioni e disimpattamento del canino;
• estrusione o uprighting dei molari impattati;
• intrusione molare;
• distalizzazione molare;
• retrazione en-masse dei denti anteriori;
• mesializzazione molare;
• allineamento dei terzi molari mandibolari;
• ancoraggio intermascellare per la correzione delle discrepanze sagittali;
• correzione delle discrepanze scheletriche verticali.

Nella maggior parte di questi movimenti, l’utilizzo di un ancoraggio scheletrico ha permesso di ottenere movimenti più controllati, e/o di ridurre i tempi di trattamento.
Inoltre, la necessità di chirurgia ortognatica con anestesia generale è stata drasticamente ridotta utilizzando TADs per trattare efficacemente le displasie dentoalveolari lievi e moderate (Park KH et al. 2020).

Procedura operativa

La scelta del sito di inserimento della minivite deve basarsi sulle necessità biomeccaniche ortodontiche e sull’anatomia specifica del paziente. Quest’ultima, essendo soggetta a notevole variabilità individuale, non può limitarsi ai riferimenti della letteratura, ma richiede sempre un’attenta analisi obiettiva e radiografica.
È essenziale valutare l’andamento delle bozze corticali per stimare l’affollamento apicale e lo spazio disponibile per il clinico. Queste informazioni devono essere confrontate con i dati forniti dagli esami radiografici, che possono essere tradizionali (OPT o radiografia endorale) o più specifici (CBCT).
Una volta identificato con certezza il sito d’impianto, è necessario selezionare la minivite con il diametro e la lunghezza appropriati alla sede anatomica e all’uso biomeccanico previsto. La maggior parte dei produttori fornisce miniviti in confezioni presterilizzate, facilitandone l’uso in modo rapido e sicuro.
A seconda della zona di inserimento, può essere utile utilizzare un cacciavite diritto o un contrangolo manuale, che rende più facile raggiungere aree come il versante palatino della mascella o il trigono retromolare. Per l’inserimento della vite, è sufficiente un’anestesia superficiale, che può essere eseguita applicando una piccola quantità di pomata anestetica, seguita da una leggera infiltrazione plessica di pochi ml. La punta della minivite deve essere inserita nell’osso in modo che le prime spire penetrino nell’osso corticale. Successivamente, si dovrà guidare il cacciavite. Una volta definita la direzione corretta, si dovrà esercitare una pressione decisa sul cacciavite per imprimere il giusto movimento rotazionale e completare l’inserimento della parte filettata. La minivite può essere caricata immediatamente.

Fallimenti, rischi e complicanze

I fallimenti delle miniviti ortodontiche possono essere attribuiti a diversi fattori, che generalmente si dividono in due categorie principali: fattori biologici e fattori meccanici.

I fattori biologici includono:

• qualità dell’osso: la densità e la qualità dell’osso in cui viene inserita la minivite sono fondamentali. Un osso troppo morbido o osteoporotico può non fornire sufficiente supporto;

• gengiva e mucosa: la salute della gengiva e della mucosa intorno alla minivite è cruciale. Infiammazioni o infezioni possono compromettere la stabilità;

• igiene orale: una scarsa igiene orale può portare a infezioni peri-implantari, che possono a loro volta causare il fallimento della minivite.

Tra i fattori meccanici:

• tecnica di inserimento: la tecnica di inserimento e l’esperienza del clinico sono determinanti.

• sovraccarico meccanico: l’applicazione di forze eccessive o non adeguatamente distribuite può portare al fallimento. La minivite deve resistere a forze ortodontiche senza muoversi;

• design e materiale della minivite: la forma, la dimensione e il materiale della minivite influenzano la sua capacità di integrarsi e resistere alle forze;

• movimenti non desiderati: movimenti accidentali o pressioni esterne possono destabilizzare la minivite.

Oltre a questi fattori, giocano un ruolo cruciale il comportamento del paziente e la posizione di inserimento: alcune aree della bocca sono meno adatte per l’inserimento di miniviti, ad esempio aree con poco spazio o con osso meno denso.

Conclusioni

Le miniviti ortodontiche rappresentano uno strumento fondamentale e versatile nel trattamento ortodontico moderno. Grazie alla loro capacità di fornire ancoraggio temporaneo e stabile, permettono di eseguire movimenti dentali complessi con maggiore precisione ed efficacia. Tuttavia, il successo delle miniviti dipende da una serie di fattori, tra cui la qualità dell’osso, la tecnica di inserimento, la gestione delle forze applicate e l’igiene orale del paziente. È essenziale che gli ortodontisti siano ben informati e formati sull’uso delle miniviti per massimizzare i benefici e ridurre il rischio di fallimenti. Con una corretta pianificazione, tecnica e manutenzione, le miniviti ortodontiche possono migliorare significativamente i risultati del trattamento ortodontico, offrendo soluzioni avanzate e personalizzate per una vasta gamma di problematiche dentali.

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