• Federico Berton1
• Milena Cadenaro1
• Roberto Di Lenarda1
1Clinica Odontoiatrica e Stomatologica, Università degli Studi di Trieste
Direttore: prof. Roberto Di Lenarda
Riassunto
L’utilizzo di materiali altamente performanti nel campo dell’odontoiatria conservativa offre oggi la possibilità di risolvere casi complessi con metodica adesiva diretta. Il presente case report descrive la ricostruzione del gruppo frontale superiore di una giovane paziente affetta da lesioni cariose e lieve fluorosi. Attraverso un accurato rilevamento del colore, la ceratura diagnostica e l’utilizzo di compositi nano-ibridi di recente formulazione è stato possibile realizzare dei restauri armonici ed esteticamente adeguati alla giovane età della paziente.
Summary
Aesthetic restorations of the upper frontal teeth
Nowadays, high-performing materials in conservative dentistry allow the treatment of complex cases using direct adhesive techniques. This case report describes the reconstruction of the upper incisors of a young patient affected by caries and light fluorosis. Through an accurate colour registration, the diagnostic wax-up and the use of nano-hybrid composites, harmonic restorations, aesthetically adequate for the patient’s young age, were performed.
Con l’introduzione di nuovi materiali a disposizione per la moderna conservativa, è possibile riabilitare con tecnica diretta elementi affetti da inestetismi e discromie con un soddisfacente risultato funzionale ed estetico. L’assunzione eccessiva di fluoro (ad oggi uno dei più importanti presidi dell’odontoiatria preventiva) durante lo sviluppo del dente può determinare un difetto di mineralizzazione dello smalto (fluorosi)1, che si manifesta con alterazioni del colore dentario che vanno dal bianco al marrone e che possono associarsi anche a modificazioni della morfologia dentaria.
Il presente case report illustra la realizzazione di restauri multipli con metodo diretto, utilizzando compositi nano-ibridi (Venus Diamond, Heraeus Kulzer) per la riabilitazione estetico-funzionale del gruppo frontale superiore di una paziente affetta da fluorosi di grado lieve. Il caso clinico è stato eseguito e documentato presso la Clinica Odontoiatrica e Stomatologica (Ambulatorio di Pedodonzia) dell’Università degli Studi di Trieste, nell’ambito del concorso Heraeus Aesthetic Project promosso da Heraeus Kulzer.
Caso clinico
La paziente F.R. (17 anni) si è rivolta alla nostra struttura per una visita di routine. All’esame obiettivo intraorale sono state rilevate lesioni cariose interprossimali a livello del gruppo frontale superiore.
In particolare è stata evidenziata la presenza di carie a carico di 1.2 (mesiale), 1.1 (mesiale e distale) e 2.2 (mesiale) confermate dalle radiografie endorali. Inoltre, l’elemento 2.1 mostrava un precedente restauro di III classe a livello distale che presentava segni di discromia e infiltrazione marginale. Il quadro era complicato dalla presenza di pigmentazioni intrinseche biancastre diffuse, compatibili con una condizione di lieve fluorosi2, più evidenti soprattutto a livello del terzo incisale di 1.1 e 2.1. Questi elementi mostravano anche segni di ipoplasia del margine incisale, evidente anche sul versante vestibolare di 1.2. La presenza delle discromie incisali, insieme all’assenza di mammellonature e al profilo incisale concavo, era percepito con disagio dalla stessa paziente (Figura 1).
Il piano terapeutico, discusso con la paziente e i genitori, è stato mirato alla riabilitazione del gruppo incisivo superiore con tecnica diretta e metodica adesiva, intervenendo sulle lesioni cariose e su forma e colore dei quattro elementi frontali, con il fine di restituire al sorriso un aspetto armonico2 (Figura 2).
La paziente è stata sottoposta dapprima a una seduta di igiene orale professionale. Successivamente sono stati effettuati la valutazione del colore – utilizzando la scala colore compresa nel kit Heraeus Diamond e avvalendosi anche di uno spettrofotometro digitale (SpectroShade, MHT) (Figura 3) – e lo studio della tessitura superficiale e della forma degli elementi dentari da trattare (Figura 4).
Inoltre, è stato eseguito l’esame radiografico endorale.
È stata quindi rilevata un’impronta in alginato (Phase Plus, Zhermack® Clinical), da cui è stato sviluppato un modello in gesso extraduro. Utilizzando il modello è stata eseguita la ceratura diagnostica di 1.1, 2.1 e 1.2 (Figura 5), seguita dalla realizzazione di una mascherina in silicone (Orthogum, Zhermack).
La procedura ricostruttiva è stata eseguita in diverse sessioni, l’ultima delle quali dedicata alla lucidatura finale di tutti i restauri. In ogni seduta gli elementi dentari sono stati isolati con diga di gomma (Nic-tone blue) e uncini (Ivory) da 1.4 a 2.4 (Figura 6).
Le preparazioni sono state eseguite sotto costante getto d’acqua con fresa a pallina diamantata, fresa a rossetta (5 lame) e gommino siliconico a grana grossa per rifinire le cavità (Figura 7).
In particolare, la preparazione incisale di 1.1 e 2.1 è stata ultimata con la realizzazione di un bisello corto a livello vestibolare, raccordato poi con una preparazione a spalla squadrata sul versante palatino. La rimozione delle lesioni cariose di 1.2, 2.1 e 2.2 e del restauro infiltrato di 2.1 è stata realizzata in modo conservativo. Dopo l’allestimento delle cavità (quattro terze classi, due quarte classi e una quinta classe) è stata eseguita la fase adesiva, che si è avvalsa di una tecnica etch-and-rinse three-step3. Dopo mordenzatura acida (I-Bond Etch 35 gel, Heraeus Kulzer) (Figura 8), abbondante risciacquo e asciugatura, le cavità sono state accuratamente tamponate con clorexidina in soluzione acquosa al 2% (Figura 9) per la sua documentata azione inibente sulle metalloproteinasi dentinali4.
È stato applicato il primer (Gluma Solid Bond P), accuratamente asciugato, e quindi il bonding (Gluma Solid Bond S), asciugato e polimerizzato per 40 sec con lampada LED (Translux Power Blue, Heraeus Kulzer). Sulle due preparazioni incisali di 1.1. e 2.1 è stata realizzata dapprima la parete palatina grazie alla mascherina in silicone (Figura 10), applicando un sottile strato di smalto opalescente (CL, Venus Diamond).
Quindi, è stato applicato uno strato di massa opaca (OM, Venus Diamond), seguito dalla stratificazione delle masse dentina A2 e HKA2.5 (Venus Diamond) (Figura 11).
L’opalescenza incisale è stata realizzata tramite l’applicazione di un sottile strato di smalto (CO, Venus Diamond) mentre la lattescenza incisale è state riprodotta applicando lo smalto AM (Venus Diamond) con alcuni tocchi di composito flow Baseliner (Venus Diamond) (Figura 12).
Lo stesso composito fluido è stato utilizzato per creare le caratterizzazioni vestibolari. L’ultima apposizione è stata realizzata con un sottilissimo strato di AM (Venus Diamond).
Il versante palatino e interprossimale delle III classi di 1.2 e 1.1 (Figura 13) è stato realizzato tramite la mascherina in silicone sulla quale è stato applicato un sottile strato di CL (Venus Diamond).
Gli elementi sono stati separati con striscia trasparente di Mylar e con un cuneo di legno, procedendo poi alla stratificazione con massa opaca (OM, Venus Diamond) e masse dentinali (A2, HKA2,5 e B2, Venus Diamond).
Analogamente agli incisivi centrali, gli smalti AM e CO (Venus Diamond) sono stati utilizzati per ottenere l’opalescenza e la traslucenza dell’ultimo strato di smalto. Anche in questo caso è stato utilizzato il composito flow Baseliner (Venus Diamond) come intensivo (Figura 14).
Le cavità di III classe di 2.1 e 2.2 sono
state realizzate in maniera analoga (Figure 15- 17).
Per questi elementi, però, è stato necessario ricorrere all’esecuzione di un incappucciamento adesivo indiretto5 a causa della stretta vicinanza con la polpa dentaria (Figura 18).
Il follow-up a distanza (1 settimana, 2 settimane, 1 mese, 3 e 6 mesi) ha confermato la vitalità dei due elementi e quindi il successo della procedura.
La rifinitura dei restauri è avvenuta tramite frese diamantate a grana fine per realizzare la macrotessitura superficiale e con frese multilama montate su micromotore a bassi giri per ottenere la microtessitura.
Per la fase di lucidatura sono stati
utilizzati gommini in silicone (Venus Supra, Heraeus) a granulometria decrescente, seguiti da paste lucidanti applicate con spazzole di pelo di capra e feltrini (Polirapid, Swiss)6 (Figura 19).
L’aspetto interprossimale è stato rifinito e lucidato con strisce abrasive per materiali compositi (Sof-Lex, 3M ESPE). Dopo il controllo occlusale ed estetico sono stati ripetuti i radiogrammi endorali per verificare la congruità dei restauri.
La paziente è stata quindi richiamata dopo una settimana per la documentazione fotografica finale del caso.
Discussione e conclusioni
Grazie all’utilizzo di tecniche avanzate di conservativa diretta, alla selezione corretta del paziente e all’uso di materiali compositi ad alta resa estetica, maneggevoli e facilmente lucidabili, il caso è stato risolto con un buon risultato estetico e funzionale. Lo studio diagnostico pre-operatorio ha consentito una realizzazione accurata degli aspetti caratterizzanti degli elementi dentari della paziente, nonché un minore tempo operativo alla poltrona.
Corrispondenza
Milena Cadenaro
Clinica Odontoiatrica e Stomatologica
Università degli Studi di Trieste
Piazza Ospedale, 1
34129 Trieste
m.cadenaro@fmc.units.it
Bibliografia
1. Soames JV, Southam JC. Patologia Orale. Edimburgo: Oxford University Press 2005;88-86669-41-0.
2. Muñoz MA, Arana-Gordillo LA, Gomes GM. Alternative esthetic management of fluorosis and hypoplasia stains: blending effect obtained with resin infiltration techniques. Journal of Esthetic and Restorative Dentistry 2013;25(1):32-9.
3. Perdigão J, Dutra-Corrêa M, Saraceni CH. Randomized clinical trial of four adhesion strategies: 18-month results. Academy of Operative Dentistry 2012;(37(1):3-11.
4. Breschi L, Cammelli F, Visintini E. Influence of chlorhexidine concentration on the durability of etch-and-rinse dentin bonds: a 12-month in vitro study. Journal of Adhesive Dentistry Apr 2009;11(3):191-8.
5. Modena KC, Casas-Apayco LC, Atta MT, Costa CA, Hebling J, Sipert CR, Navarro MF, Santos CF. Cytotoxicity and biocompatibility of direct and indirect pulp capping materials. Journal of Applied Oral Science 2009;17(6):544-54.
6. Bashetty K, Joshi S. The effect of one-step and multi-step polishing systems on surface texture of two different resin composites. Journal of Conservative Dentistry 2010;13(1):34-8.
