• Paolo Raschiotti1
• Roberta Rapetti1
• Matteo Latronico2
• Giorgio Blasi3
• Sandro Siervo4
1Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
2Prof. a.c., Facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria, Università di Genova
3Chiar.mo Prof., Facoltà di Odontoiatria e protesi dentaria, Università di Genova
4Responsabile Programma di formazione post-universitaria, Istituto Stomatologico Italiano, Milano
Riassunto
Introduzione. Il trattamento delle recessioni gengivali è una richiesta comune dovuta a un problema estetico o a sensibilità radicolare. Lo scopo di questa revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale è di determinare quale tecnica chirurgica raggiunga la maggiore percentuale di copertura radicolare completa, e quindi il miglior risultato estetico. Inoltre, si pone di individuare le giuste indicazioni per i diversi approcci chirurgici e di valutare quale tecnica garantisca la miglior stabilità nel tempo.
Materiali e metodi. Tramite il motore di ricerca MedLine-PubMed sono stati cercati articoli in letteratura che fossero studi randomizzati controllati, studi controllati, studi prospettici e retrospettivi con almeno 1 anno di follow-up. Un importante criterio di inclusione degli articoli è stato che trattassero recessioni di I e II classe di Miller.
Risultati. Gli studi accettati per la revisione sono stati 61 e tra questi sono stati considerati i seguenti tipi di interventi: lembo avanzato coronalmente (coronally advanced flap, CAF), lembo posizionato lateralmente (laterally positioned flap, LPF), innesto gengivale libero (free gingival graft, FGG), innesto di tessuto connettivo (connective tissue graft, CTG), rigenerazione tissutale guidata (guided tissue regeneration, GTR) con membrane riassorbibili e non riassorbibili, innesti con lembi a busta o combinazioni di questi.
Conclusioni. Tutte le tecniche producono un significativo miglioramento delle recessioni gengivali e del livello di attacco clinico, sempre facendo riferimento a recessioni di I e II classe di Miller. L’innesto bilaminare produce miglioramenti maggiori rispetto a tutte le altre tecniche sia per la riduzione della recessione, sia per il numero di siti che ottengono la copertura completa. La tecnica che incrementa maggiormente la quantità di gengiva cheratinizzata è l’innesto gengivale libero.
Summary
Introduction. The treatment of buccal gingival recessions is a common requirement due to aesthetic concern or root sensitivity. The aim of this systematic review of the international scientific literature is to determine which surgical technique obtains the greater percentage of complete root coverage and so the best aesthetic result. Furthermore, there is to find the right informations for the various surgical approaches and to evaluate which technique ensures the best stability in time.
Materials and methods. Through the MedLine-PubMed search engine, articles were searched in the literature that were: randomized controlled trials, controlled trials, prospective and retrospective studies with at least 1 year of follow-up. An important criterion for inclusion of articles was that they treat recessions of Miller Class I and II.
Results. Studies accepted for review were 61 and between these were considered the following types of interventions: coronally advanced flap (CAF), laterally positioned flap (LPF), free gingival graft (FGG), connective tissue graft (CTG), guided tissue regeneration (GTR), with resorbable and non-resorbable membrane, envelop flap or a combination of these.
Conclusions. All the techniques produce a significant improvement in gingival recessions and clinical attachment level, always referring to recessions of Miller Class I and II. Bilaminar grafting produces greater improvements than the other techniques for the reduction of the recession and for the number of sites that gets full coverage. The technique that increases more the amount of keratinized gingiva is the free gingival graft.
La domanda che ci siamo posti con il presente lavoro è stata: “Nei pazienti con recessioni gengivali, qual è il trattamento chirurgico che dà migliori risultati a lungo termine di copertura radicolare e guadagno di gengiva cheratinizzata?”.
L’estetica è la principale indicazione al trattamento della recessione gengivale, anche se in altri casi la ragione funzionale – ovvero l’ipersensibilità dentinale e l’aumento di stabilità del tessuto molle con l’incremento di gengiva cheratinizzata – svolge il suo ruolo. La letteratura internazionale ha completamente documentato che la recessione gengivale può essere trattata con successo attraverso diversi approcci chirurgici. In pazienti con richiesta estetica, il risultato più importante è la percentuale di copertura radicolare completa.
Molto spesso il millimetro più coronale dell’esposizione radicolare è l’unica parte visibile della recessione quando il paziente sorride; quindi, la sua persistenza dopo la terapia dovrebbe essere considerata un insuccesso estetico. Un altro aspetto importante è la stabilità a lungo termine del risultato raggiunto, che può essere variabile a seconda dei trattamenti.
Lo scopo di questa revisione sistematica della letteratura scientifica internazionale è di determinare quale tecnica chirurgica raggiunga la maggiore percentuale di copertura radicolare completa, e quindi il miglior risultato estetico. Inoltre, si pone di individuare le giuste indicazioni per i diversi approcci chirurgici e di valutare quale tecnica garantisca la miglior stabilità nel tempo.
In questo lavoro viene dimostrato come l’innesto bilaminare risponda a tutti questi requisiti e che non serve per aumentare la banda di gengiva cheratinizzata ma soltanto per ottenere una ricopertura radicolare completa e stabile a lungo termine.
Materiali e metodi
Scopo del presente lavoro è stato di analizzare la letteratura internazionale “peer reviewed” per determinare quale fosse il trattamento chirurgico migliore a lungo termine per la ricopertura radicolare.
Criteri di inclusione e di esclusione
Gli studi per essere considerati nella revisione hanno dovuto essere controllati e randomizzati (randomized controlled trials, RCT), controllati (controlled trials, CT), prospettici (prospective studies, PS), retrospettivi (retrospective studies, RS) e avere un follow-up di almeno 1 anno.
Inoltre, i lavori sono stati considerati se condotti su pazienti con diagnosi clinica di recessione gengivale di classe I o II secondo la classificazione di Miller e se trattati con chirurgia parodontale per risolvere la recessione.
Alcuni studi molto interessanti, ma non utili ai fini di questa revisione, sono stati esclusi perché il loro follow-up era minore di 1 anno e spesso si fermava a 6 mesi, non permettendo di dare informazioni a lungo termine. Altri sono stati esclusi perché erano case series, case report o lavori su animale. Gli studi che trattavano recessioni di III e IV classe secondo Miller non sono stati considerati perché con il trattamento di queste due classi di recessione non si ha la possibilità di una copertura radicolare completa.
Tipi di intervento
Sono stati valutati diversi interventi della chirurgia parodontale la cui predicibilità di risultato è stata ampiamente dimostrata in letteratura: lembo avanzato coronalmente (coronally advanced flap, CAF), lembo posizionato lateralmente (laterally positioned flap, LPF), innesto gengivale libero (free gingival graft, FGG), innesto di tessuto connettivo (connective tissue graft, CTG), rigenerazione tissutale guidata (guided tissue regeneration, GTR) con membrane riassorbibili e non riassorbibili, innesti con lembi a busta o combinazioni di questi.
Obiettivi
Sono stati considerati diversi obiettivi divisi in: principali, per rispondere ai quesiti che hanno portato a questa revisione; secondari, per dare una risposta esauriente e completa che consideri anche altri aspetti della parodontologia e non soltanto la copertura radicolare.
Risultati principali: percentuale di copertura ottenuta con le diverse tecniche considerate in diversi periodi di tempo, quindi il cambiamento nella recessione gengivale espressa come riduzione della medesima nelle visite di follow-up; percentuale dei siti con copertura radicolare completa ottenuta per ogni tecnica.
Risultati secondari: cambiamento nel livello di attacco clinico (clinical attachment level, CAL) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up; cambiamento nella profondità di sondaggio (probing depth, PD) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up; cambiamento nella quantità di gengiva cheratinizzata (keratinized tissue, KT) espresso come guadagno in millimetri nelle visite di follow-up.
Strategia di ricerca
La ricerca per l’identificazione degli studi esaminati in questa revisione sistematica e pubblicati dal gennaio 1990 al dicembre 2009, è stata eseguita usando un motore di ricerca di articoli scientifici e limitata agli studi in inglese: The National Library of Medicine (MedLine-PubMed), nel gennaio 2010, usando le seguenti parole chiave: gingival recession; gingival recession/surgery; gingival recession/therapy; tooth root/surgery; guided tissue regeneration; GTR; membranes, barrier; grafts, connective tissue; graft, gingival; gingivoplasty-method; connective-tissue-transplantation; free gingival graft; coronally advanced flap.
Metodi di revisione
I titoli sono stati selezionati inizialmente per una possibile inclusione in accordo con criteri quali studi sull’uomo, copertura radicolare, risultati clinici; ottenuti i titoli degli articoli che più si avvicinavano agli scopi di questa revisione, sono stati esaminati gli abstract e quando questi rispondevano ai criteri di inclusione stabiliti venivano considerati, mentre se l’abstract era assente lo studio veniva escluso per mancanza di dati sufficienti a valutarne la qualità.
Successivamente i testi dei possibili pertinenti studi sono stati letti ed esaminati, quindi i dati degli studi selezionati per essere inclusi sono stati estratti e registrati su un computer usando una tabella di un programma specifico per la loro raccolta.
La tabella è stata disegnata per registrare sistematicamente il titolo e l’autore di ogni singolo articolo con le tecniche utilizzate, il numero di pazienti, i siti trattati e i risultati clinici principali nelle visite di follow-up a 1, 2, 3, 5, 10 anni, oltre 10 anni. I risultati clinici secondari fanno riferimento al più lungo periodo di follow-up dello studio considerato.
Analisi dei dati
Completata la compilazione della tabella con tutti i valori di riduzione di recessione gengivale riferiti ai singoli studi nei diversi periodi di follow-up, è stata calcolata la media ponderata, tenendo conto della percentuale di copertura radicolare ottenuta da ogni singolo studio, in relazione al numero di pazienti a cui quel valore è stato riferito. Questa media calcolata per ogni anno di follow-up considera la copertura radicolare e la percentuale dei siti con copertura radicolare completa ed è ottenuta senza separare i risultati delle diverse tecniche chirurgiche.
La media ponderata per ogni singola tecnica chirurgica valutata nella revisione è stata calcolata successivamente considerando la copertura radicolare e la percentuale di siti con copertura radicolare completa ottenuta nei follow-up.
Allo stesso modo per ogni tecnica è stata calcolata la media ponderata dei guadagni dei parametri inseriti nei risultati secondari (PD, CAL, KT) riferiti ai diversi periodi di follow-up.
Risultati
La ricerca elettronica attraverso il motore di ricerca MedLine-PubMed ha fornito 4918 titoli di articoli pubblicati dal gennaio 1990 al dicembre 2009. Tra questi ne sono stati scelti 426 per la coerenza del titolo con l’argomento trattato, escludendone 4492. Successivamente, dopo la lettura di tutti i 426 abstract, sono stati selezionati 90 studi secondo i criteri di inclusione. La lettura dei full-text dei 90 articoli ha portato all’ulteriore selezione di 61 studi che hanno soddisfatto i criteri di inclusione di questa revisione sistematica (Grafico 1).
Le tecniche di chirurgia parodontale utilizzate negli studi selezionati sono: lembo avanzato coronalmente (CAF); innesti liberi; lembi bilaminari; innesti a busta; lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR); lembi ruotati.
Nei grafici e nelle tabelle presenti nell’articolo sono riportati i risultati principali – la percentuale di copertura radicolare e la percentuale dei siti che hanno ottenuto la copertura radicolare completa – e i risultati secondari: i cambiamenti (∆ tra prima dell’intervento e i periodi di follow-up) in millimetri di 3 parametri parodontali come la profondità di sondaggio, il livello di attacco clinico e la quantità di gengiva cheratinizzata (PD, CAL, KT) i quali danno ulteriori informazioni sulla riuscita e sulle indicazioni a lungo termine per ogni tecnica chirurgica.
Risultati principali totali
Questi risultati sono stati ottenuti dalla media ponderata dei dati di copertura radicolare e di siti con copertura completa, senza tenere conto delle diverse tecniche chirurgiche utilizzate.
Complessivamente, quindi, si ottiene una copertura radicolare maggiore del 75% e nel 52% dei casi la copertura è completa.
Il valore di copertura radicolare è quasi del 90% nei follow-up a 2 e a 3 anni, mentre decresce leggermente sotto il 70% a 5 anni. La stessa tendenza si ha per la copertura completa che diminuisce progressivamente negli anni, presentando però un 80% dopo un decennio.
È utile sottolineare che questo valore deriva da un ridotto numero di studi con follow-up a così lungo termine (Grafico 2).
Lembo avanzato coronalmente (CAF)
Il lembo avanzato coronalmente raggiunge una copertura radicolare di circa l’83% a 1 anno mantenendosi stabile fino a 3 anni dall’intervento, mentre subito dopo ha una recidiva che porta una diminuzione della copertura fino al 34% a 5 anni.
Lo stesso comportamento si ha per la copertura radicolare completa che si ottiene inizialmente in più della metà dei casi, ma a 5 anni solo il 9% dei siti trattati con tale tecnica mantiene una copertura completa, evidenziando una certa tendenza alla recidiva (Grafico 3).
Innesti liberi
La copertura radicolare ottenuta con gli innesti liberi non è molto soddisfacente,
in quanto nel primo anno è inferiore al 40%. Aumenta però nel tempo fino al 60% a 5 anni dall’intervento, probabilmente per effetto del “creeping attachment”, fenomeno che prevede la crescita della gengiva al di sopra di una radice ben levigata. Il risultato, infatti, si mantiene fino a oltre 10 anni dall’intervento.
La copertura completa si ottiene in pochissimi casi, soltanto il 18% di quelli trattati, diminuendo ancora fino al 5° anno, per poi aumentare dopo i 10 anni a circa 40% (Grafico 4).
Lembi bilaminari
La copertura radicolare raggiunta dall’innesto bilaminare è molto elevata; essendo l’unione delle due tecniche precedenti, unisce i vantaggi di entrambe: il maggior livello di copertura nell’immediato e la sua stabilità nel tempo. Risulta infatti essere superiore al 90% a 1 anno dall’intervento e rimane costante a 2 e a 3 anni. A 5 è leggermente ridotta all’85%, dimostrando una lieve recidiva.
La copertura radicolare completa si ottiene nel 72,5% dei siti trattati a 1 anno di
follow-up, a 2 anni aumenta però fino all’85% per poi decrescere progressivamente (Grafico 5).
Innesti a busta
Con questa tecnica si ottiene una copertura radicolare di circa l’85% dopo un anno di follow-up. Il 100% di copertura radicolare si ottiene nel 43% dei siti trattati. Negli articoli selezionati, aventi le caratteristiche per questa revisione, non sono presenti ulteriori informazioni a lungo termine per questo tipo di tecnica, che inoltre è stata esaminata da solo 2 articoli con un totale di 25 pazienti e 46 siti trattati; i risultati ottenuti, perciò, fanno riferimento a un campione ridotto e potrebbero essere leggermente differenti con uno più numeroso (Grafico 6).
Lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR)
Questa tecnica, che prevede l’utilizzo di membrane riassorbibili o non riassorbibili associate a un lembo avanzato coronalmente, non migliora il risultato del lembo avanzato coronalmente da solo: infatti si ottiene il 73% di copertura radicolare a 1 anno di follow-up, mentre senza membrana si è raggiunto circa l’80%. Questa tecnica però è più stabile a lungo termine, con il 67% di copertura a 5 anni, e non si ha una recidiva così evidente come accade con il lembo avanzato coronalmente senza membrana. La copertura radicolare completa si ottiene nel 40% dei siti trattati e diminuisce fino al 18% a 5 anni (Grafico 7).
Lembi ruotati
La tecnica del lembo ruotato ottiene una copertura del 74% a 1 anno dopo l’intervento e si mantiene pressoché costante fino a 5 anni di follow-up. Dagli studi selezionati non risultano ulteriori informazioni per i periodi intermedi, né per follow-up successivi. L’unico valore di copertura radicolare completa è il 24% a 5 anni dall’intervento. Anche i risultati di questa tecnica, come l’innesto a busta, si basano su un campione ridotto; infatti, è stata esaminata in 1 solo articolo incluso in questa revisione, con un campione di 10 pazienti e 10 siti trattati (Grafico 8).
Risultati secondari
Lembo avanzato coronalmente
Il lembo avanzato coronalmente dimostra un guadagno nel livello di attacco clinico di 1,85 millimetri a un anno che migliora nei dodici mesi successivi a quasi 3 millimetri, peggiorando leggermente nel lungo termine. Così non accade, invece, per la profondità di sondaggio dove il miglioramento è quasi nullo anche a 1 anno dall’intervento con 0,17 millimetri e rimane scarso per tutto il periodo di controllo. Anche l’aumento di gengiva cheratinizzata, essendo inferiore a 1 millimetro, è abbastanza ridotto (Grafico 9).
Innesti liberi
La tecnica a innesto libero comporta un’aggiunta di tessuto cheratinizzato nella sede di recessione. Dunque si ha un aumento di tessuto cheratinizzato di 1,44 millimetri a 1 anno, che migliora a 5 anni fino a 4,27 millimetri, così come risultava il miglioramento nei risultati principali circa la percentuale di copertura radicolare. Lo stesso accade per il livello di attacco clinico che passa da 1,43 millimetri a 1 anno di follow-up fino a 3,09 a 3 anni. La profondità di sondaggio, invece, ha un cambiamento molto minimo di 0,13 millimetri nel primo anno dall’intervento (Grafico 10).
Lembi bilaminari
I lembi bilaminari hanno un miglioramento immediato sia per quanto riguarda il livello di attacco clinico, 3,69 millimetri, sia per l’aumento di tessuto cheratinizzato, 2,80 millimetri, a 1 anno dall’intervento. Il livello di attacco migliora fino a quasi 4,5 millimetri a 2 anni di follow-up per poi diminuire nel tempo, mentre la gengiva cheratinizzata rimane quasi sempre stabile al di sopra dei 2,5 millimetri. La profondità di sondaggio cambia leggermente di quasi 0,5 millimetri a 2 anni dall’intervento (Grafico 11).
Innesti a busta
Gli innesti a busta a 1 anno di follow-up hanno un lieve peggioramento nella profondità di sondaggio, mentre gli altri due parametri migliorano di circa 1,5 millimetri il livello di attacco clinico e di circa 2 millimetri la gengiva cheratinizzata (Grafico 12).
Lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata CAF+GTR
Il lembo avanzato coronalmente associato a rigenerazione tissutale guidata con membrane ha un miglioramento nel livello di attacco clinico superiore di 2,5 millimetri a 1 e a 2 anni dall’intervento che aumenta fino quasi ai 3,5 millimetri a 10 anni di follow-up.
L’aumento di gengiva cheratinizzata cresce in misura inferiore ma comunque fino a 1 millimetro a 1 anno post-operatorio e la ritroviamo ancora abbastanza rappresentata anche nei follow-up a più lungo termine. Il miglioramento della profondità di sondaggio è di 0,2 millimetri a 1 anno dall’intervento e rimane stabile nel tempo (Grafico 13).
Lembi ruotati
Con i lembi ruotati si ha un peggioramento nella profondità di sondaggio di quasi 0,5 millimetri a 1 anno dall’intervento e di quasi
0,2 millimetri a 5 anni. Il livello di attacco clinico migliora di 3 millimetri a 1 anno di follow-up, il livello di gengiva cheratinizzata di 2 millimetri dopo 1 anno ma dopo 5 anni ha una recidiva essendo il miglioramento di soli 0,34 millimetri (Grafico 14).
Discussione
I risultati generali, riguardanti la copertura radicolare indipendentemente dalla tecnica utilizzata, mostrano che si ha una buona possibilità di ricopertura delle recessioni radicolari, e nella metà dei casi questa copertura è completa. I risultati si intendono sempre considerando recessioni di I e II classe di Miller.
Dall’analisi dei risultati ottenuti, la tecnica migliore, sia in termini di riduzione della recessione che come completa copertura radicolare, è il lembo bilaminare. I risultati di questo intervento oltre a essere soddisfacenti nei mesi successivi all’intervento sono anche mantenuti nel tempo, dato questo che risponde alla domanda posta dalla revisione (Grafici 15 e 16).
Non così si può dire invece per l’aumento di gengiva cheratinizzata prodotto dal lembo bilaminare che rimane sempre inferiore ai 3 millimetri, mentre con la tecnica dell’innesto libero si ottiene un aumento di tessuto cheratinizzato maggiore di 4 millimetri dopo 5 anni dall’intervento (Grafico 19).
Questo accade perché con l’innesto libero si pone direttamente sulla recessione una banda di gengiva cheratinizzata che con il passare degli anni, integrandosi nel sito ricevente, aumenta le sue dimensioni. L’innesto bilaminare, contrariamente, non aggiunge epitelio gengivale cheratinizzato, ma tessuto connettivo sotto un lembo riposizionato coronalmente, spesso già sottile e ulteriormente assottigliato durante la chirurgia. La gengiva cheratinizzata che si ottiene, dunque, è quella che era già presente prima dell’intervento, più una piccola parte che si genera indotta dall’innesto sottostante. Le indicazioni che possiamo trarre dall’esame dei dati ottenuti e dalla biologia di questi due interventi sono che: il lembo bilaminare è un’ottima tecnica per ottenere una completa copertura radicolare, ma non specifica per l’aumento di gengiva aderente nel sito trattato; l’innesto gengivale libero è indicato soprattutto nei siti in cui si ha un’insufficiente gengiva aderente e ci sia necessità di aumentarne le dimensioni, ma non dove sia richiesta un’ottimale copertura radicolare in quanto questa tecnica non garantisce una copertura di molto superiore alla metà della recessione, e i casi in cui si ottiene la copertura completa sono inferiori al 20%. La tecnica del lembo avanzato coronalmente dimostra una buona copertura radicolare nei primi anni di follow-up, mentre dopo cinque anni dall’intervento si ha un’importante recidiva della recessione (Grafico 15), probabilmente perché il lembo avanzato, essendo un tessuto elastico e molto sottile, dopo questo periodo di tempo tende a tornare alla sua posizione precedente. Dall’analisi dei risultati secondari si nota che i parametri con un significativo miglioramento sono la profondità di sondaggio, che migliora nel tempo, e il livello di attacco clinico, che rimane stabile. La gengiva cheratinizzata non aumenta di dimensione perché questa tecnica sposta soltanto in posizione più coronale il tessuto aderente che già era presente. Il lembo avanzato coronalmente associato alla rigenerazione tissutale guidata (CAF+GTR) migliora la stabilità a lungo termine, rispetto al lembo avanzato da solo, per quanto riguarda la copertura radicolare (Grafico 15), ma lo stesso non accade per la copertura completa che invece si ottiene sempre in un numero ridotto di casi (Grafico 16).
Per quanto riguarda i parametri dei risultati secondari si ha un miglioramento maggiore per il livello di attacco clinico (Grafico 18), mentre l’aumento di gengiva cheratinizzata, anche se costante a lungo termine, è sempre intorno a 1 millimetro, quindi non di molto superiore al lembo avanzato. Le altre tecniche esaminate in questa revisione, l’innesto a busta e il lembo ruotato, sono state considerate in un ristretto numero di articoli; il numero di pazienti e di interventi eseguiti con queste tecniche è ridotto, perciò i risultati ottenuti possono non rispecchiare esattamente i reali esiti. L’innesto a busta ottiene un buon risultato di copertura radicolare, di cui però non possiamo valutare il comportamento a lungo termine (Grafico 15). La copertura completa, invece, si ottiene in soli pochi casi. Il lembo ruotato rimane costante nel tempo, ma non si ha un così alto livello di copertura radicolare, né di copertura completa (Grafici 15 e 16).
Conclusioni
Tutte le tecniche producono un significativo miglioramento delle recessioni gengivali e del livello di attacco clinico, sempre facendo riferimento a recessioni di I e II classe di Miller. L’innesto bilaminare produce miglioramenti maggiori rispetto a tutte le altre tecniche sia per la riduzione della recessione, sia per il numero di siti che ottengono la copertura completa e per il miglioramento del livello di attacco clinico.
Tali prestazioni sono superiori sia nell’immediato post-operatorio, sia e maggiormente a medio e lungo termine. La tecnica che incrementa di più la quantità di gengiva cheratinizzata è l’innesto gengivale libero e secondariamente il lembo bilaminare. L’uso di membrane barriera non migliora significativamente la copertura radicolare rispetto al lembo avanzato coronalmente. Esistono solo pochi dati per le tecniche dell’innesto a busta e dei lembi ruotati; la predicibilità appare limitata per entrambi i metodi.
Corrispondenza
Paolo Raschiotti: paolo.raschiotti@gmail.com
Giorgio Blasi: giorblas@inwind.it
Matteo Latronico: matteo.latronico@gmail.com
Roberta Rapetti: roby.berth@live.it
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