Diversamente, l’attività secretoria della ghiandola sottomandibolare è meno resistente e un’ eventuale fuoriuscita di materiale mucinoso è bloccata dalla formazione del tessuto fibroso19. La classificazione delle ranule è legata alla loro estensione e al rapporto con il muscolo miloioideo e le fasce cervicali19: si parla di ranula semplice1,5, ranula erniata o profonda5,19 e ranula mista1,5 (Grafico 2). La prima, la più frequente in tutte le classi di età1, è una cisti da ritenzione o pseudo cisti da stravaso localizzata interamente al di sopra del muscolo miloioideo3,5,19,20, clinicamente si osserva solo a livello intraorale5, è di colorito bluastro, soffice e fluttuante1. In alcuni pazienti si può osservare un’erniazione della ranula attraverso lo iato del muscolo miloioideo e le fasce cervicali, che determina la comparsa di una tumefazione a livello del collo in zona sottomandibolare laterale: in questo caso si parla di ranula erniata o profonda3. Le caratteristiche di questa lesione sono: colore normale della mucosa, soffice e non mobile rispetto ai piani profondi, sintomatica1. Sono state proposte numerose ipotesi riguardanti l’origine di questa lesione: deiscenza parziale congenita o fragilità del muscolo miloioideo5 e trauma meccanico del dotto di Rivino19.
La ranula mista mostra un rigonfiamento intraorale e a livello del collo1. Gli aspetti istologici della ranula sono legati al meccanismo patogenetico che ne ha determinato l’origine3. Si viene a formare una pseudo cisti caratterizzata da una parete di tessuto connettivo o di granulazione1 e assenza di rivestimento epiteliale, anche se in alcuni casi è stato osservato epitelio di rivestimento duttale1. Il tessuto connettivo circostante mostra segni di flogosi1, la cavità cistica contiene muco, istociti, polimorfo nucleati e linfociti1. Gli acini salivari mostrano segni di infiammazione cronica e i dotti appaiono dilatati. Non sono state evidenziate differenze istologiche nei tre diversi sottotipi di ranule1.
Diagnosi
L’anamnesi e l’esame obiettivo sono i punti cruciali del processo diagnostico, grazie alla facile accessibilità e ispezionabilità delle lesioni. In casi particolari, la diagnosi può richiedere l’ausilio di tecniche diagnostiche di primo e secondo livello come radiografia, ecografia, tomografia computerizzata (TC) e risonanza magnetica nucleare (RMN) per visualizzare con maggiore dettaglio forma, diametro, posizione della lesione e rapporti con le strutture anatomiche adiacenti21. L’ecografia mostra i mucoceli come cavità cistiche che possono contenere processi fibrillari prodotti dai fibroblasti. Altra tecnica diagnostica utile è rappresentata dall’agoaspirato con ago sottile per valutare pazienti con ingrossamenti e noduli delle ghiandole salivari. La differenziazione tra mucoceli e lesioni di origine vascolare è fondamentale in sede pre-operatoria per evitare sanguinamenti profusi22. In alcune situazioni può rendersi necessario eseguire una biopsia incisionale per escludere lesioni come il cistoadenolinfoma di Warthin, il cui trattamento è delegato all’ambito maxillo-facciale6.
Alcuni Autori includono nella diagnosi differenziale anche carcinoma epidermoide e adenoma pleomorfo3. Il mucocele superficiale, per la sua presentazione clinica, può andare in diagnosi differenziale con malattie vescicolo bollose come il pemfigoide delle membrane mucose3,7. Il mucocele della ghiandola di Blandin- Nuhn entra in diagnosi differenziale con il granuloma piogenico o papilloma squamoso in base al grado di vascolarizzazione e alla profondità della lesione14. In genere ranula semplice e ranula mista non creano problemi diagnostici1, la ranula profonda, invece, entra in diagnosi differenziale con altre lesioni come cisti dermoide3,6, neoplasie benigne e maligne delle ghiandole salivari, neoplasie mesenchimali, cisti del dotto tireoglosso, malformazioni vascolari e linfatiche1.
La diagnosi generalmente è clinica ma in caso di dubbio diagnostico è utile eseguire esami di secondo livello e un agoaspirato: nella ranula la sostanza prelevata ha colorito giallastro e consistenza mucosa con un’elevata quantità di amilasi e proteasi5 compatibili con la secrezione ghiandolare.
