Ranule e mucoceli del cavo orale: eziopatogenesi, varianti e trattamento

Eziopatogenesi di mucoceli e ranule

Dal punto di vista eziologico e istopatologico è possibile effettuare una distinzione in base all’origine dei mucoceli. Essi possono presentarsi in seguito a un trauma o a un’ostruzione della ghiandola salivare minore. Sulla base di questa suddivisione si parla rispettivamente di “cisti da stravaso” e di “cisti da ritenzione”^1-4 o sialocisti. Tale classificazione non viene correntemente adottata da tutti gli Autori; alcuni, infatti, utilizzano il termine “mucocele” per entrambi i tipi di lesione creando non poche difficoltà di comparazione ed elaborazione di dati⁷. Le più comuni sono le prime, che rappresentano circa l’80% dei mucoceli^1,2,4,6,8,9. Il trauma del dotto escretore della ghiandola salivare accessoria provoca fuoriuscita e accumulo di muco nel circostante tessuto connettivo e conseguente risposta infiammatoria. Sono pseudo cisti le cui pareti sono costituite da tessuto di granulazione contenenti saliva e caratterizzate dalla presenza di un infiltrato infiammatorio costituito da neutrofili e macrofagi³.

La lesione è completamente localizzata all’interno della lamina propria³. All’esame clinico si presentano come rigonfiamenti bluastri, traslucenti, di dimensioni variabili comprese tra 1 e 1.5 cm^4,8,10; la sede d’insorgenza più frequente è il labbro inferiore con un’incidenza del 60-80%^1,3,11; altre sedi tipiche sono: guancia, superficie ventrale della lingua¹², pavimento orale e trigono retromolare¹¹. Questa forma di mucocele è più frequente nei pazienti di età inferiore ai 30 anni. La ghiandola salivare adiacente è danneggiata e può presentare dilatazione del dotto, fibrosi e segni di flogosi aspecifica³. Le cisti da ritenzione sono il risultato di un’ostruzione del dotto escretore dovuto a sialolitiasi, cicatrici periduttali o tumore invasivo^1,11. Il restringimento dell’orifizio duttale non permette un adeguato flusso salivare con conseguente distensione duttale che può anche causare l’ingrossamento della ghiandola. Formano cavità cistiche ben definite caratterizzate dal punto di vista istologico da una parete epiteliale con un doppio strato di cellule cuboidali o squamose (epitelio del dotto)³, contenenti cellule mucose o frammenti di calcoli salivari e il tessuto connettivo della cisti può presentare un infiltrato infiammatorio^2,11,12.

La cavità cistica può avere aspetto uniloculare o multiloculare³. All’esame obiettivo la mucosa appare normocromica senza segni di infiammazione periferica, mobile alla palpazione con dimensioni variabili tra i 3 e i 10 mm^7,10. A differenza delle cisti da stravaso sono uniformemente distribuite in tutti i territori caratterizzati dalla presenza di ghiandole salivari accessorie^7,10,raramente si localizzano al labbro inferiore; le regioni in cui si presentano sono: labbro superiore, palato, mucosa alveolare, gengiva aderente, pavimento orale e seno mascellare. Colpiscono con maggiore frequenza i soggetti anziani³. Il restringimento del dotto si può presentare in pazienti che fanno uso frequente di collutori contenenti perossido d’idrogeno, soluzioni antiplacca e paste dentifrice per il controllo del tartaro che possono essere potenti irritanti^1,11. Inoltre, in letteratura sono riportate alcune varianti di mucocele: mucocele superficiale¹³, mucocele della ghiandola di Blandin-Nuhn¹² e mucocele con mixoglobulosi¹³. La prima variante, il mucocele superficiale¹³, descritto per la prima volta nel 1988, è un tipo di lesione che si osserva soprattutto nel palato molle e nella zona retromolare e può presentarsi in forma singola o multipla^3,7,13.

Pare avere maggiore incidenza nel sesso femminile in un’età inferiore ai 30 anni¹³. All’esame obiettivo si manifesta come una lesione bollosa sottoepiteliale⁷ di piccole dimensioni (1-4 mm di diametro)^3,7,13. La sua patogenesi è legata a uno stravaso di muco nella parte alta della lamina propria che crea un sollevamento e un distacco della lamina epiteliale³. Questa lesione è stata dettagliatamente descritta da Eveson¹³ e presenta caratteristiche cliniche peculiari: dimensioni inferiori a 5mm e aspetto vescicoloso chiaro/traslucente^7,13. Altra variante riportata in letteratura è il mucocele con mixoglobulosi¹³: questo è caratterizzato da strutture globulari eosinofile localizzate nel lume o a crescita esofitica dalla parete del mucocele⁷. Recentemente sono state osservate modificazioni in senso metaplastico all’interno di mucoceli orali: in questa situazione si evidenzia una parziale sostituzione della parete di tessuto di granulazione con una membrana con pieghe villose, una banda sottile di matrice eosinofila e un’area sottostante caratterizzata dalla presenza di istiociti, fibroistiociti e/o cellule giganti⁷. Il mucocele della ghiandola di Blandin-Nuhn¹² origina da un gruppo di ghiandole salivari localizzate sulla superficie ventrale della lingua, su entrambi i lati rispetto alla linea mediana; si tratta di ghiandole a secrezione mucosa e sierosa.

La ritenzione salivare associata a gonfiore può portare questa ghiandola a risalire in superficie mostrandosi come una massa soffice, indolore, fluttuante, di forma ovale e di colore rosa-bluastro¹⁴. Colpisce entrambi i sessi in egual misura e, nonostante sia considerata una variante rara, alcuni studi dimostrano che è il secondo tipo di mucocele più frequente^14,15. I mucoceli si presentano come rigonfiamenti soffici, lisci, asintomatici, di colore che va dal blu intenso al normale colore della mucosa orale. La mucosa sovrastante è normocromica nel caso in cui la lesione sia localizzata in profondità, mentre assume colorito bluastro nel caso in cui la lesione sia più superficiale⁶. Il colore blu intenso deriva dalla cianosi dei tessuti e dalla congestione vascolare associata, con stiramento dei tessuti sovrastanti e la tipica traslucenza dovuta all’accumulo di fluidi sottostante. Sono caratterizzati dalla capacità di modificare rapidamente le loro dimensioni, sia nel senso di espansione, che di rapida riduzione. Nella maggior parte dei casi queste lesioni vanno incontro a rottura spontanea o traumatica poche ore dopo la loro formazione con fuoriuscita di fluido mucoide e viscoso^2,13; questo può dare un’errata impressione di guarigione poiché la lesione decresce o scompare.

In tale situazione, invece, il secreto si accumula nuovamente e la lesione va incontro a recidiva^{2,6,11,12,16,17}. Nel caso in cui vada incontro a ripetute rotture la lesione può diventare nodulare, di consistenza dura alla palpazione, e in questa situazione la rottura diventa più difficile^2,14,15 (Grafico 1). Dal punto di vista eziologico la ranula è prodotta dalla rottura traumatica del dotto escretore o dalla rottura di acini ghiandolari in seguito a ostruzione della ghiandola sottolinguale (circa il 90% dei casi) o, in un minore numero di situazioni, a livello della ghiandola sottomandibolare^3,19. La fuoriuscita di muco nel circostante tessuto connettivo induce una reazione infiammatoria nella quale i macrofagi demoliscono la componente organica mentre quella inorganica e l’acqua vengono drenate dal sistema linfatico; il tessuto di granulazione forma tessuto fibroso, il quale riduce la fuoriuscita di saliva e talvolta può anche sigillare l’origine dello stravaso. In genere l’attività secretoria della ghiandola sottolinguale persiste nonostante la fibrosi e in alcuni casi si instaura un equilibrio tra la fuoriuscita di saliva e la sua rimozione da parte dei macrofagi e del sistema linfatico¹⁹.