Protesi fissa a supporto implantare mediante funzione immediata

Implant supported rehabilitation with immediate function

Attraverso la presentazione di un case report viene analizzata la procedura utilizzata nel gestire un carico immediato bimascellare, con particolare focus sulle particolarità di tale situazione e sulle strategie tecniche e cliniche attuate.

In quest’articolo presentiamo un caso clinico (case report) che illustra il nostro protocollo di trattamento di pazienti edentuli, o con dentizione in via di fallimento, con protesi fissa a supporto implantare e funzione immediata. La particolarità di questo caso e della metodica descritta è che vengono trattate contemporaneamente le due arcate. Tale modalità di trattamento presenta delle difficoltà di programmazione ed esecuzione e qui illustriamo le soluzioni da noi adottate per ottenere il successo clinico e minimizzare i rischi di complicanze.

This paper presents a report and a protocol to treat patients with missing or hopeless teeth with a implant supported fixed prosthesis and immediate load. In this clinical case both jaws are treated in one session. This bimaxillary approch is challenging, with more difficult planning and treatment. Our aim is to achieve clinical success and minimize risks.

La procedura del carico immediato nella riabilitazione implanto-protesica del paziente edentulo è ampiamente documentata in letteratura^1,2. Tale procedura, soprattutto se paragonata ai vecchi protocolli di carico ritardato³, è molto più gradita ai pazienti per la possibilità di non eseguire il secondo intervento chirurgico di riapertura.

Inoltre, si evita di dover gestire la fase di guarigione utilizzando delle protesi mobili che risultano molto fastidiose ai pazienti. In quest’articolo esaminiamo la procedura utilizzata nel gestire un carico immediato contemporaneamente nelle due arcate, mettendo in risalto le particolarità di tale situazione e le strategie tecniche e cliniche messe in atto. Quando, in pazienti dove si sta programmando una riabilitazione protesica a supporto implantare sia nel mascellare superiore sia in mandibola, ci sono problemi occlusali che necessitano una correzione in entrambe le arcate può esservi indicazione a un intervento bimascellare, soprattutto se si vuole sfruttare il vantaggio di un’unica seduta chirurgica in sedazione cosciente (se vi è una richiesta in tal senso da parte del paziente).

In alcuni casi la sedazione (insieme al monitoraggio) è molto raccomandata se i pazienti che trattiamo sono affetti da patologie sistemiche moderate o severe ma stabili (ASA II e ASA III)⁴. Nella nostra esperienza, adottando questo protocollo di trattamento non abbiamo documentato complicanze chirurgiche o protesiche di maggiore entità.

In particolare, non si sono mai verificate lesioni di strutture anatomiche sensibili, né fratture importanti delle protesi provvisorie o di componenti protesiche o problemi occlusali. Il vantaggio maggiore di tale protocollo è che con un’adeguata fase diagnostica si può concentrare tutta la chirurgia in un’unica sessione, cosa che i pazienti sembrano apprezzare molto avendo poi la possibilità di ottimizzare il risultato finale nelle successive fasi protesiche definitive.

Materiali e metodi

Il paziente, maschio di 51 anni, fumatore (15 gg), in buone condizioni di salute generale, è affetto da malattia parodontale cronica avanzata generalizzata. Diversi elementi dentari sono mancanti; infatti, il paziente utilizza con poca soddisfazione una protesi mobile parziale sia superiore sia inferiore.

Altri elementi non sono conservabili e quelli che sarebbero mantenibili non sono sufficienti né strategici per una riabilitazione fissa ad appoggio dentale. In base alla richiesta del paziente di ottenere una riabilitazione con protesi fissa in ambedue le arcate è presa in considerazione una terapia implanto-protesica. La fase diagnostica è completata (era già stato eseguito uno status radiografico completo oltre ai sondaggi parodontali) con impronte studio, fotografie cliniche e analisi protesica.

Da queste successive indagini si evidenza la necessità di aumentare la dimensione verticale e di correggere il piano occlusale che inizialmente pende a destra. Il paziente ha un’esposizione dentale limitata e questa caratteristica renderà non visibili eventuali problemi estetici a livello cervicale.

Status iniziale

L’analisi degli spazi protesici ci permette di programmare una protesi di tipo dentale. Il nostro progetto preliminare prevede una chirurgia guidata flapless nell’arcata superiore⁵ e tradizionale, con sollevamento di un lembo muco-periostale nell’arcata inferiore. Per tale motivo prima di eseguire la tomografia computerizzata (CBTC in questo caso) abbiamo costruito una guida radiografica che rappresenta il primo passaggio della realizzazione del nostro progetto. Descriviamo nel testo a seguire i passaggi tecnici più indicativi. Registriamo una relazione centrica all’altezza valutata corretta (in questo caso si è programmato un aumento della DV di 3 mm) e arco facciale. I modelli studio vengono così montati in articolatore. Da questo punto in avanti la tecnica adottata è quella descritta da Polizzi e Cantoni⁶ e prevede che sul modello ove si programma la chirurgia guidata si costruisca una placca di resina acrilica simile a una protesi totale con flange e palato e con una finestra aperta attorno ai denti ancora presenti.

La placca avrà degli incastri di riposizionamento sul bordo della finestra e almeno 4/6 punti di repere di guttaperca (secondo le indicazioni della sistematica NobelClinician utilizzata).
A questo punto si eliminano i denti dal modello in gesso e viene preparata una ceratura partendo dall’arcata superiore (arcata guida) che realizza le modifiche del piano occlusale, l’aumento di lunghezza dei denti anteriori e ogni altra indicazione concordata con il protesista.
La ceratura è quindi trasformata in resina acrilica e sarà possibile assemblarla sulla placca già costruita grazie agli incastri di riposizionamento precedentemente predisposti. Al momento della Tac il paziente eseguirà la scansione indossando la placca rimovibile e un indice di silicone.
Dopodiché la placca verrà assemblata con la porzione di acrilico contenente le informazioni provenienti dalla ceratura per la seconda scansione, questa volta della sola guida radiografica.

I due file Dicom sono a questo punto utilizzati dal software NobelClinician per creare un ambiente virtuale dove il chirurgo potrà programmare l’inserimento degli impianti in base all’osso disponibile e alle esigenze protesiche. Una volta terminata la fase di programmazione, il file è inviato a un centro di produzione per la costruzione della guida chirurgica. Da quest’ultima, utilizzando apposite componenti, si può ottenere un modello pre-intervento del mascellare del paziente con la posizione degli impianti programmati.

Tale modello viene messo in articolatore utilizzando la guida radiologica che può essere calzata sul nuovo modello con gli impianti essendo la base della guida chirurgica una duplicazione stereolitografica della stessa guida radiologica.

Sul modello inferiore è costruita una protesi totale pre-estrattiva che si adatta alle correzioni occlusali realizzate sull’arcata guida, mentre sul modello superiore realizziamo un provvisorio in acrilico che verrà resinato in bocca per collegarlo ai cilindri provvisori di titanio. Tale provvisorio può anche essere costruito con una struttura metallica di rinforzo. In sede d’intervento, eseguito in sedazione assistita, si estraggono tutti i denti dell’arcata superiore e si controlla la precisione della guida chirurgica. L’inserimento degli impianti avviene in tempi brevi secondo la programmazione virtuale. Nell’arcata superiore abbiamo inserito 5 impianti (NobelReplace Select RP) di lunghezza 13 mm in posizione 15, 13, 11 e 23 e 11,5 mm in posizione 25.

Vengono montati i cilindri provvisori non engaging sugli impianti e si procede a resinare il provvisorio superiore che viene portato nella posizione programmata in laboratorio, grazie a una guida in silicone che si appoggia alla volta palatina e ai tuber. Una volta che la resina è indurita, il provvisorio superiore viene rimosso, rifinito, lucidato e quindi reinserito. Il gap fra impianti e processo alveolare (ove vengono eseguiti impianti post-estrattivi) è stato riempito con osso bovino deproteinizzato per minimizzare il riassorbimento osseo post-estrattivo⁷.

A questo punto si estraggono i denti inferiori e si prova la congruità della protesi post-estrattiva inferiore. Nell’arcata inferiore si solleva un lembo e vengono visualizzate le strutture limitanti (forami mentonieri), vengono posizionati 5 impianti e a destra, per ovviare alla ridotta quantità di osso disponibile sopra al canale mandibolare, si inserisce (come programmato in fase di studio) un impianto angolato^8,9.

In mandibola abbiamo inserito 4 impianti Brånemark MK III RP lunghezza 13 mm in posizione 45 (angolato 25°), 42, 31, 33 e un Replace Select RP 11,5 mm di lunghezza, in posizione 36. Sull’impianto distale di destra è stato montato un moncone angolato a 17 gradi che corregge l’emergenza della vite protesica e facilita le successive manovre protesiche.

A questo punto un duplicato della protesi pre-estrattiva (totalmente in resina acrilica, senza denti del commercio, quindi più resistente) viene posizionato nell’arcata inferiore dopo avere creato delle aperture in corrispondenza degli impianti e resinato i cilindri provvisori¹⁰. Dopo le fasi di rifinitura, lucidatura e sutura s’inserisce la protesi provvisoria inferiore full-acrilic e si procede alla regolazione occlusale prima di dimettere il paziente.

Risultati

Il decorso post-operatorio è stato regolare, con gonfiore e dolore molto limitati in particolare nell’arcata superiore, dove non è stato eseguito un lembo. A distanza di tre mesi i due provvisori sono stati smontati per verificare l’avvenuta osteointegrazione di tutti gli impianti. Dove necessario si è aggiunta della resina acrilica per compensare la contrazione dei tessuti nelle zone dove sono state eseguite delle estrazioni e sono state scattate delle radiografie di controllo. A guarigione avvenuta il paziente è stato inviato dal protesista per la costruzione delle protesi fisse a supporto implantare definitive.

Discussione

In questo case report illustriamo il nostro protocollo di trattamento per i casi bimascellari di carico immediato. L’introduzione della chirurgia guidata nel protocollo (anche se limitatamente all’arcata superiore) ha permesso di ridurre il tempo di trattamento e il trauma chirurgico. Anche la programmazione protesica è risultata più precisa, permettendoci di consegnare al paziente protesi provvisorie con una migliore estetica e volumi più naturali, meno problemi di fonetica alterata e maggiore facilità di mantenimento igienico. Questi vantaggi ripagano ampiamente il tempo e l’attenzione dedicati alla fase pre-operatoria. Solo un’esecuzione precisa e attenta di tutte le fasi preliminari permette alla chirurgia guidata di rivelarsi uno strumento preciso e vantaggioso.

Nell’arcata inferiore la presenza di una ridotta quantità di tessuto cheratinizzato impone comunemente di sollevare un lembo, perciò preferiamo gestire questa zona con una chirurgia convenzionale utilizzando una protesi pre-estrattiva per la gestione del carico immediato. In questa maniera, eventuali compensi protesici vengono eseguiti a spese del provvisorio inferiore che essendo totalmente in resina può essere gestito con maggiore flessibilità. Inoltre, se nell’arcata inferiore è necessario aumentare gli spessori della resina per garantirsi una maggiore resistenza meccanica, questa procedura è tollerata meglio che nell’arcata superiore.

Conclusioni

Riteniamo che il protocollo qui descritto per il trattamento dei casi ove vi sia indicazione a un intervento bimascellare abbia il vantaggio di abbinare una buona programmazione chirurgico-protesica a una limitata aggressività chirurgica e a un’accettabile flessibilità che permette di gestire eventuali errori e imprevisti. Speriamo che successivi studi clinici potranno confermare le nostre impressioni. Per esempio, stiamo ora valutando dal punto di vista retrospettivo una serie di dieci pazienti trattati consecutivamente con questo protocollo negli ultimi 4 anni.

giorgio@banmancinifabbri.com giorgioban@libero.it