Riassunto
L’utilizzo di radiazioni ionizzanti aiuta in modo efficace il clinico nella formulazione di una diagnosi corretta. É noto, però, che tali radiazioni hanno un costo biologico per il paziente, specialmente se pediatrico. Lo scopo di questo articolo, e della tesi da cui deriva, è quello di fornire delle linee guida che aiutino l’odontoiatra nella scelta dell’esame diagnostico migliore, in conformità con i princìpi di radioprotezione.
Nella medicina moderna l’utilizzo di radiazioni ionizzanti ha contribuito in modo determinante ad aiutare il clinico in fase diagnostica. È noto, però, che tali radiazioni abbiano un costo biologico per il paziente, specialmente quando si tratta di un soggetto in età pediatrica7,8. Sulla base di quest’evidenza esiste all’interno della comunità scientifica una crescente preoccupazione dovuta all’eccessivo utilizzo di esami radiologici, in particolare delle Tomografie Computerizzate (TC), in tutti gli ambiti della medicina1,3,5,7,8. Per questo è nato il Progetto Radioprotezione in Pediatria (allegato 1 al Decreto della Regione Lombardia n. 13465 del 22 dicembre 2011), sotto la direzione dell’ingegner Andrea Pola (PhD, Politecnico di Milano), della dottossa Daniela Corbella (pediatra, ASL2 Melegnano, Milano) e del dottor Giacomo Mario Grasso. Uno degli obiettivi principali di tale progetto è la formazione culturale di medici, odontoiatri e pediatri in tema di rischio radiologico e radioprotezionistico. La tesi da cui deriva questo articolo si inserisce in tale progetto con lo scopo di formulare delle linee guida che permettano all’odontoiatra di fare un uso più corretto e consapevole degli esami radiologici in pazienti in età pediatrica.
Materiali e metodi
Sono stati analizzati 145 fra articoli e direttive inerenti all’uso dei vari esami diagnostici comunemente utilizzati in odontoiatria e alle dosi a essi connesse. Nel dettaglio sono state analizzate: radiografie endorali (periapicali, bite-wing, occlusali), extraorali (ortopantomografia, teleradiografia del cranio in proiezione latero-laterale e postero-anteriore) e tomografie computerizzate (spirali o multistrato e Cone Beam). Sono state poi evidenziate le differenze per ciascun esame fra le più recenti tecnologie rispetto alle tradizionali, ossia un confronto fra TC spirali o multistrato per le Tomografie computerizzate e radiografie effettuate in formato analogico o digitale (PSP, CCD e CMOS) per radiografie endorali ed extraorali. Sulla base dei dati raccolti sono state poi formulate delle indicazioni per guidare l’odontoiatra nella scelta dell’esame diagnostico più idoneo alla situazione clinica. Sono state messe inoltre in evidenza le impostazioni da dare alle apparecchiature, nonché gli accorgimenti sulla preparazione delle stesse e del paziente per ottenere un ottimale rapporto tra qualità dell’immagine e dose radiante.
Risultati
Qui di seguito verrà esposta la sintesi delle linee guida basata sui dati raccolti dalla nostra analisi, con spiegazioni che riteniamo utili alla migliore comprensione della stessa. Viene fatto riferimento sia alle modalità di ottimizzazione della dose, ossia come eseguire l’esame e con quali accorgimenti, che alle indicazioni all’utilizzo di ciascun esame. Verranno presi in considerazione, per ragioni di sintesi, quelli che noi riteniamo i punti fondamentali e, talvolta, più controversi del nostro lavoro. Per le radiografie intraorali le direttive riguardanti il loro utilizzo sono pressoché immutate da tempo; l’avvento della radiologia digitale, però, ha modificato le evidenze in termini di ottimizzazione della dose. È infatti risultato in tutti gli studi da noi presi in esame che l’utilizzo di apparecchiature radiologiche digitali permette una riduzione significativa (fino al 50%) della dose necessaria per ottenere un’immagine della stessa qualità rispetto all’uso di una pellicola F speed1,3. Diversamente da quanto si possa immaginare tale differenza fra analogico e digitale non è unanimemente riconosciuta per ciò che concerne le radiografie extraorali: le dosi sono pressoché equiparabili, a condizione che per le apparecchiature tradizionali ci si avvalga di schermi di rinforzo alle terre rare. Importante è sottolineare che le direttive internazionali (CE, ADA) sconsigliano un uso sistematico dell’esame ortopantomografico, cosa suggerita invece da alcuni Autori1,3,6. Per quanto riguarda le tomografie computerizzate, la nostra analisi si è molto concentrata sulle nuove tecnologie, specialmente sulla tecnica a fascio conico o Cone Beam (CBCT).
Come evidenziato in tabella 1 i dati dosimetrici hanno una forbice molto ampia ma si può comunque evidenziare come la CBCT abbia un costo – a livello di dose efficace mediamente – molto inferiore a una qualsiasi TC “tradizionale”4,9,10. Analizzando gli articoli riguardanti la CBCT presenti in letteratura si può evidenziare che molti riferiscono l’utilizzo in un’ampia varietà di situazioni cliniche proprio in virtù delle sue proprietà dosimetriche. Risulta però importante sottolineare che le direttive internazionali, a partire da quelle proposte dall’Accademia Europea di Chirurgia Orale e Maxillo Facciale2, indicano che tali proprietà non devono modificare il modo di intendere la tomografia a fascio conico; la CBCT è a tutti gli effetti una Tomografia Computerizzata e il suo utilizzo va limitato alle situazioni per cui fino a oggi sono state utilizzate le tomografie “tradizionali”. Qualsiasi Tomografia Computerizzata – sia essa Cone Beam, spirale o multistrato – è giustificata solo se:
• minimizza il rischio di danneggiare importanti strutture anatomiche,
• cambia l’approccio operatorio in modo significativo,
• cambia il tipo di trattamento indicato1,3,5,9.
Conclusione
L’utilizzo improprio che si è fatto in passato e che, talvolta, si fa tuttora della CBCT è frutto della poca chiarezza e organicità dell’informazione nella pratica clinica. Questo problema è risultato evidente non solo per la CBCT ma anche, in misura minore, per tutte le altre tecniche radiologiche. È estremamente importante eliminare queste lacune, soprattutto considerando l’impatto in termini di dose radiante delle Tomografie Computerizzate nel complesso delle radiazioni utilizzate ai fini di diagnostica medica. Lo scopo di questa tesi e di questo articolo – nell’ambito del Progetto Radioprotezione in Pediatria – è, fornendo linee guida pratiche e di facile comprensione, permettere un più uniforme comportamento degli odontoiatri nei confronti delle nuove tecniche radiologiche, nel pieno rispetto dei principi di radioprotezione.
Corrispondenza
Davide Luigi Negro
via Martin Luter King, 3 – Spino d’Adda (Cremona)
davideluigi.negro@libero.it
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