Nuovi materiali e protocolli semplificati per una protesi di qualità

New materials and simplifield procedures, to an high quality prothesis

Il caso clinico illustrato evidenzia come i nuovi materiali proposti siano efficaci per ridurre il numero degli interventi senza compromettere la qualità del lavoro finito.

Simone Marzolini
Odt. Giovanni Serantoni

Riassunto
In questo articolo è presentato un caso clinico in cui gli incisivi centrali di una paziente di 58 anni necessitano di corone protesiche. Innovativi grezzi «policromatici» in disilicato di litio, in grado di mimare il decorso cromatico dei denti naturali, già subìto dopo la pressatura, e nuovi materiali per il condizionamento e la cementazione dei restauri stessi, consentono di ottenere un risultato finale soddisfacente, semplificando in modo importante le fasi di lavoro clinico e di laboratorio.

Summary
This article shows a case report of a prosthodontic rehabilitation of central incisors in a 58 aged woman. New «polychromatic» blocks of lithium disilicate, that can reproduce the chromatic trend of natural teeth already after the pressing process, and new materials used to etch and bond the restorations, allow to obtain a really satisfactory final result, with an important simplification of clinical and technical process.

Mai come oggi le mutate esigenze della società in cui viviamo ci costringono a una riduzione sempre più marcata di tempi di lavoro e costi di produzione, fortunatamente non sempre a discapito di una qualità finale di risultato, che dovrebbe rimanere il nostro obiettivo ultimo e imprescindibile. Il disilicato di litio, ormai da anni, rappresenta una soluzione assolutamente affidabile per il restauro protesico di elementi naturali in area estetica^1,6,17,20, soprattutto se in presenza di monconi non fortemente discromici, grazie a ottime proprietà meccaniche^7–8, biocompatibilità assoluta^9-13, caratteristiche di traslucenza¹⁴ e trasmissione della luce^15-16 irraggiungibili da altri materiali.

Nell’ambito della cementazione adesiva, inoltre, certamente il gold standard con questi materiali²¹, un silano auto-mordenzante (Monobondetch&prime, IvoclarVivadent) per il condizionamento del restauro, un adesivo universale (Adhese Universal, IvoclarVivadent) e un nuovo cemento altamente estetico (VariolinkEsthetic, IvoclarVivadent), permettono di ottenere valori elevati di adesione²², pur con procedure notevolmente semplificate. Il caso clinico di seguito descritto può, a nostro avviso, rappresentare un’efficace sintesi dei concetti precedentemente espressi e un esempio di come la nostra pratica quotidiana possa essere razionalizzata sulla base delle moderne tecnologie e innovazioni.

Materiali e metodi

La signora B.D., di anni 58, si presenta alla nostra osservazione perché insoddisfatta dell’aspetto degli elementi 11 e 21, che presentano estese ricostruzioni in composito, di vecchia data, e in parte infiltrate.
Dal momento che i restauri coinvolgono anche aree interprossimali e alcune zone palatine, si decide, in accordo con la paziente, di protesizzare gli elementi dentari con corone complete in ceramica integrale, mantenendone la vitalità pulpare. Si procede dunque, come primo passo, alla fabbricazione di due provvisori «prelimatura» in acrilico.

Preparazione dei monconi

In anestesia si esegue la preparazione protesica dei monconi, con frese a granulometria decrescente, evitando di lasciare spigoli vivi o angoli acuti. La linea di finitura è un chamfer profondo, in accordo con le linee guida dell’azienda produttrice del materiale da restauro. Successivamente si effettua la ribasatura intraorale dei provvisori in acrilico, che vengono poi opportunamente rifiniti e lucidati.

Impronta definitiva

A distanza di circa tre settimane, necessarie per valutare la stabilità dei tessuti molli in rapporto al margine di preparazione²³, si procede alla rilevazione delle impronte definitive. La tecnica prevede un doppio filo retrattore all’interno del solco gengivale^24,26, «000» e «0» in questo caso (Ultrapak, Ultradent). Il materiale da impronta è un polivinilsilossano di ultima generazione, in due viscosità (heavy body- light body) adoperate in un’unica fase.
Viene rilevata anche l’impronta dell’arcata antagonista e un indice occlusale con cera, avendo cura di coinvolgere solo gli elementi dentari preparati.

Procedure di laboratorio

L’impronta viene inviata al laboratorio insieme alla documentazione fotografica del caso, fondamentale per rilevare il colore dei denti contigui e dei monconi, rilevanti per il risultato finale.
Alcune situazioni infatti, soprattutto in passato, costringevano a privilegiare l’opacità delle aree dentinali, a discapito della traslucenza del terzo incisale, che poi era riprodotta solo grazie a interventi di «cut back». In altri casi invece, porre la traslucenza incisale come priorità, obbligava poi a significativi interventi di pittura nel terzo medio e cervicale.
I nuovi grezzi policromatici chiamati «MULTI» (IPS e.max Press, IvoclarVivadent), invece oggi consentono, grazie al naturale decorso cromatico calibrato, caratterizzato da un maggiore croma e da elevata opacità in zona del colletto/dentina, nonché da elevata traslucenza in zona dello smalto, di combinare estetica, efficienza e resistenza in modo ideale, il tutto in un unico processo di pressatura. Eseguendo quindi una buona forma degli elementi in fase di ceratura sarà poi sufficiente calibrare all’interno del cilindro di pressatura l’altezza del dente modellato per posizionare il passaggio dentina smalto nel punto desiderato.

Prova dei monoliti

Vengono verificati in questa fase il fit dei restauri protesici, i contatti interprossimali e occlusali, le guide in protrusiva. Se necessario si apportano piccole modifiche di forma o di andamento del margine incisale. Si ha inoltre un’idea di massima del colore, da caratterizzare poi nella successiva fase di pittura. Da notare comunque come le corone in prova, grazie alla policromaticità dei grezzi, appaiano già di aspetto molto naturale e bene integrate nel contesto.

Fase di pittura

Dopo la prova dei monoliti in situ, questi vengono re-inviati al laboratorio insieme a nuove foto cliniche, che aiuteranno l’odontotecnico a ottimizzarne la colorazione e la tessitura.
Come appare evidente dalla «prova biscotto», grazie a questo innovativo guscio, gli interventi da eseguire sono veramente ridotti al minimo. Ciò senza dubbio consente una semplificazione e velocizzazione delle procedure necessarie in protesi estetica, con un conseguente abbattimento dei costi.

Cementazione adesiva

Una volta rimossi i provvisori, si procede all’isolamento del campo con diga di gomma, evitando però di utilizzare ganci che potrebbero provocare pericolose recessioni dei tessuti molli.
Nel solco è inserito un filo «000» per controllare il fluido crevicolare, rulli salivari sono collocati al di sotto della diga. I monconi vengono successivamente detersi con spazzolini e paste apposite.
L’interno delle corone viene condizionato utilizzando un silano self-etching secondo le validate indicazioni del produttore^{27, 28}. Tutto è poi risciacquato con acqua e asciugato con getto d’aria. Si evita dunque l’utilizzo dell’acido fluoridrico come mordenzante, certamente non scevro da rischi²⁹.
Gli elementi preparati vengono mordenzati con acido ortofosforico, in questo caso con tecnica total etch (30 secondi su smalto, 15 secondi su dentina, poi risciacquo e attenta asciugatura). L’utilizzo successivo di un adesivo di tipo universale, con proprietà auto-mordenzanti in un tempo di applicazione di almeno 20 secondi, rende comunque non indispensabile questa operazione²².
Pennellato l’adesivo sui monconi, dopo un delicato soffio d’aria atto a creare un film lucido e immobile, si procede alla polimerizzazione (> 500mW/cm²) dello stesso per almeno 10 secondi.
A questo punto il cemento, a indurimento duale, scelto in tonalità «neutral» nel caso specifico, viene posizionato all’interno delle corone, che vengono poi delicatamente portate in situ.
Una pre-polimerizzazione di qualche secondo permette la rimozione dei residui più grandi, segue poi la polimerizzazione vera e propria (20 sec/mm) e la rimozione dei residui, accuratamente anche nelle aree più delicate. È indicata un’ultima polimerizzazione dei margini dei restauri, ricoperti con gel di glicerina, per evitare la formazione di uno strato inibito da ossigeno^30,31.
Seguono poi rifinitura e lucidatura degli stessi e una nuova verifica dei contatti in centrica e in protrusiva.

Risultato

I restauri appaiono integrati e in armonia con i tessuti molli circostanti e con il resto degli elementi dentari presenti. Opacità e traslucenze, insite nel guscio stesso, donano agli elementi protesizzati un aspetto assolutamente in linea con quello dei denti naturali adiacenti. Un ruolo di grande importanza giocano poi, come sempre, le forme che, se adeguatamente gestite, condizionano in modo determinante la nostra percezione visiva.

Discussione e conclusioni

Il risultato ottenuto, di grande soddisfazione per noi e per la paziente, dimostra che grazie agli sforzi di noi operatori e delle aziende produttrici, si possono offrire oggi restauri protesici di qualità elevata, riuscendo comunque a contenere il numero di fasi cliniche e di laboratorio necessarie, e di conseguenza tempi e costi di lavorazione.
Queste innovazioni, inoltre, semplificando i protocolli di produzione e cementazione dei restauri, riducono le possibilità di errori operatore-dipendenti, rendendo più predicibile il buon esito finale.

Ringraziamenti

Un sincero ringraziamento al sig. Giovanni Serantoni per la parte odontotecnica e a tutta l’equipe dello Studio Odontoiatrico Marzolini.

Corrispondenza
Simone Marzolini
simonemarzolini@virgilio.it