Meccanica di crescita facciale nel giovane paziente: l’importanza dell’orientamento del piano occlusale

Il normale sviluppo della mandibola, di alcune porzioni del mascellare superiore e del viso è correlato al buon funzionamento dell’apparato masticatorio. Alterazioni dell’integrità e/o dell’interazione tra strutture ossee e tessuti molli, per esempio provocate da traumi, disturbi o disfunzioni articolari, possono causare disarmonie facciali e occlusali, dando origine a disturbi di crescita e asimmetrie facciali. Se non trattati, i modelli displastici di crescita continuano e peggiorano nel corso degli anni. Obiettivo di questo lavoro è sottolineare l’impatto della funzione occlusale sullo sviluppo facciale

Patrizia Defabianis
Dipartimento di Scienze Chirurgiche, C.I.R. Dental School - Sezione di Odontoiatria Pediatrica, Università di Torino

Maria Rita Giuca
Dipartimento di Patologia Chirurgica, Medica, Molecolare e dell’Area Critica, Università di Pisa

Riassunto
Le forze meccaniche modellano i tessuti biologici e sono i veri effettori dei programmi di sviluppo che orchestrano la morfogenesi. Molti sforzi sono stati dedicati alla comprensione dei processi morfogenetici in termini meccanici1: il normale sviluppo della mandibola, così come di alcune porzioni del mascellare superiore e del viso, sono correlati al buon funzionamento dell’apparato masticatorio. Quando il sistema neuromuscolare è in armonia, i muscoli mandibolari esercitano collettivamente il loro effetto sia sulla posizione che sul movimento dei mascellari e il carico di forze sulle articolazioni temporo-mandibolari è ottimale ed equilibrato; alterazioni dell’integrità e/o dell’interazione esistente tra strutture ossee e tessuti molli (ad esempio in caso di traumi, disturbi o disfunzioni articolari), possono causare disarmonie facciali e occlusali causando disturbi di crescita ed asimmetrie facciali. Se non trattati, i modelli displastici di crescita continuano e peggiorano nel corso degli anni. Lo scopo di questo lavoro è di evidenziare e sottolineare l’impatto della funzione occlusale sullo sviluppo facciale.

Summary
Mechanical forces shape biological tissues and are the real effectors of development programs that orchestrate morphogenesis. Many efforts have been devoted to understanding morphogenetic processes in mechanical terms1: the normal development of the mandible, as well as some portions of the upper jaw and face, are related to the proper functioning of the chewing system. When the neuromuscular system is in harmony, the mandibular muscles collectively exert their effect on both the position and movement of the jaws and the load of forces on the temporomandibular joints is optimal and balanced; Alterations in the integrity and/or the interaction existing between bone structures and soft tissues (for example in the case of trauma, joint disorders, or dysfunctions), can cause facial and occlusal disharmony causing growth disturbances and facial asymmetries. Left untreated, dysplastic growth patterns continue and worsen over the years. The purpose of this work is to highlight and emphasize the impact of the occlusal function on facial development.

La dinamica della crescita ossea è complessa ed è il risultato di molti fattori strettamente connessi tra loro: anche se il modello di crescita è geneticamente pre-determinato, la forma e la struttura dell’osso possono essere modificate dall’azione di fattori locali e sistemici sia durante il periodo pre-natale che post-natale. La morfologia e le dimensioni dei mascellari sono il risultato dell’esistenza di un buon equilibrio tra componenti genetiche e ambiente. Per il corretto funzionamento dell’apparato stomatognatico occorre che ogni sua componente (dentatura, muscolatura, ossa, eccetera) agisca in armonia e sinergia con le altre in modo da consentire al processo di crescita di evolvere nella direzione di un continuo stato di equilibrio strutturale e funzionale. Per una funzione normale, tutte le componenti dell’apparato stomatognatico (muscoli, strutture ossee e nervose) debbono interagire tra loro in modo armonico: ogni alterazione, anche se a carico di una singola componente, deve essere proporzionalmente compensata da un adattamento dei processi di accrescimento volto a ristabilire l’equilibrio strutturale e funzionale dell’insieme³.
Sin dai primi mesi di crescita embrionaria, esiste un’intima relazione tra strutture muscolari e ossee: queste relazioni vengono mediate attraverso la funzione e, durante la crescita, richiedono continue modifiche delle modalità d’inserzione dei muscoli allo scheletro. Per tutto il corso della vita, l’osso è un tessuto in continua trasformazione attraverso alterne fasi di apposizione e riassorbimento: di conseguenza, le sue dimensioni e la sua morfologia sono in stato di perenne trasformazione^{3, 4}.

La sua estrema adattabilità e versatilità in risposta alle mutate esigenze funzionali, si evidenzia durante il processo di crescita, durante la guarigione di fratture e in tutte le condizioni in cui si verificano alterazioni dell’equilibrio muscolare. Naturalmente, man mano che le ossa si sviluppano, i muscoli debbono variare le loro dimensioni: per garantire una buona funzione, muscoli e tendini debbono mantenere una posizione spaziale relativamente costante rispetto all’osso anche durante la crescita e questo è reso possibile dalla progressiva migrazione delle inserzioni man mano che il tessuto osseo varia di forma e dimensioni^{5, 6}.
È stato infatti dimostrato come mutamenti indotti sperimentalmente in un certo muscolo siano in grado di modificare sensibilmente le strutture facciali: man mano che lo scheletro cresce, si verifica un continuo aggiustamento tra tessuto muscolare e osseo^{7, 8}.
Ormai si sa che nell’uomo la morfologia e l’accrescimento delle ossa facciali sono strettamente influenzate dall’azione muscolare^5-8 e che la crescita del terzo medio del viso è in stretta relazione con quella della mandibola.

Le articolazioni temporo-mandibolari hanno molte importanti funzioni: non solo forniscono stabilità alla posizione mandibolare durante la masticazione, ma costituiscono anche una solida protezione meccanica nel garantire la pervietà delle vie respiratorie in quanto la mandibola funge da base per le inserzioni dei muscoli che mantengono la posizione in avanti della maggior parte delle strutture che circondano le vie aeree^{9, 10}. I due modelli di crescita, tuttavia, sono totalmente differenti e queste differenze spiegano una certa indipendenza di crescita di queste due parti, sia per quanto concerne le fasi di sviluppo che le sequenze temporali.
Nella mandibola, ad esempio, condilo e ramo vengono coinvolti nei processi di accrescimento e rimodellamento funzionale: in questo caso, dimensioni e morfologia sono strettamente correlate alle inserzioni della muscolatura masticatoria, alla direzione delle forze da essi esercitata e ai continui mutamenti legati all’accrescimento e all’aumento dimensionale dei muscoli^10-12. I meccanismi propriocettivi di muscoli, legamenti, articolazioni temporo-mandibolari e altre strutture correlate condizionano poi la posizione che la mandibola assume rispetto al mascellare durante le escursioni nello spazio. Queste osservazioni supportano l’idea che la quantità di crescita scheletrica del viso sia strettamente correlata a una funzione egualmente bilanciata sui due lati del volto^{4, 13} e regolata dall’attivazione funzionale dei muscoli¹¹.
Il concetto espresso da Ricketts di una mandibola inserita in una vera e propria “trama muscolare” si avvicina molto di più alla realtà del concetto che semplicemente contrappone muscoli agonisti e antagonisti¹⁴.

Il mascellare, la mandibola e l’occlusione dentale sono considerati come facenti parte dell’allineamento posturale del sistema scheletrico: cambiamenti a carico di ognuna di queste componenti debbono essere sostenuti da proporzionali mutamenti e adattamenti volti ad acquisire e sostenere l’equilibrio funzionale e strutturale dell’insieme^{3, 4, 13}. La meccanica della funzione orale gioca un ruolo importante nello sviluppo facciale: l’orientamento del piano occlusale rispetto alla base cranica determina la direzione delle forze generate durante la funzione occlusale¹⁵. Il piano occlusale è uno dei piani di riferimento più importanti in odontoiatria ed è correlato a piani e punti di riferimento precisi del cranio: esso è assimilabile a una superficie tridimensionale e può essere riferito ai tre piani dello spazio: il piano laterale, quello frontale e quello coronale. Nell’apparato stomatognatico la mascella è una componente fissa, l’osso ioide una componente quasi fissa: insieme costituiscono la base stabile con cui la mandibola – vale a dire la componente mobile del sistema – si relaziona.
Le forze applicate al sistema sono fornite dalla contrazione del complesso muscolare che prende inserzione sulla mascella, sull’osso ioide e sulla mandibola e le forze applicate alla mandibola sono poi dirette verso le componenti fisse del sistema, vale a dire la mascella e l’osso ioide^{15, 16}.

In condizioni di normalità, il piano di occlusione è livellato rispetto al piano di riferimento orizzontale, la mandibola, il disco articolare e le teste dei condili sono in posizione corretta e il sistema neuromuscolare è in stato di equilibrio: in queste condizioni, i vettori di forza creati dai muscoli masticatori durante la funzione sono diretti verso la base del cranio in modo simmetrico^{4, 15, 16}.

Il fatto di essere continuamente sottoposta a sollecitazioni meccaniche rappresenta una condizione normale per l’articolazione temporo-mandibolare grazie alla continua tensione sviluppata dai muscoli masticatori a inserzione mandibolare. I movimenti masticatori sono automatici e la loro modalità di attuazione è scolpita nella memoria del sistema neuro-muscolare: essi obbediscono a comandi riflessi e sono sincroni con i movimenti della lingua. Il riflesso di deglutizione porta i denti antagonisti delle due arcate in contatto reciproco: la lingua viene sollevata in direzione del palato e le forze verticali generate nel movimento vengono trasmesse allo sfenoide attraverso l’osso palatino, il mascellare ed il vomere^15-17. La tensione muscolare forza la testa dei condili articolari contro i dischi e l’eminenza articolare: in questo modo le forze create all’interno delle articolazioni temporo-mandibolari e trasmesse all’osso temporale e al resto del cranio sono ottimali, equilibrate e simmetriche^11-14 (Figura 1).

Idealmente, il piano occlusale riferito al piano frontale dovrebbe essere il più possibile allineato al piano di riferimento orizzontale del cranio per garantire una corretta funzione del complesso cranio-dentale: in questo modo, il complesso dei muscoli a inserzione mandibolare influenzano tanto la posizione che i movimenti della mandibola e i vettori di forza vengono trasmessi alla base cranica in modo equilibrato e simmetrico^5-7. Senza questo corretto allineamento, le forze dell’occlusione non sono dirette verso la base del cranio, creando una condizione di non-equilibrio^{15, 16}. Il segno clinico più importante, indice dell’instaurazione di un modello di crescita displasico, è rappresentato dalla variazione dell’orientamento del piano occlusale rispetto al piano di riferimento orizzontale. In questo caso i vettori di forza creati dai muscoli masticatori durante la funzione non sono più diretti verso la base del cranio in modo simmetrico, i carichi articolari e muscolari non sono più equilibrati al pari delle forze create all’interno delle articolazioni temporo-mandibolari e trasmesse all’osso temporale e al resto del cranio^{2-7, 15} (Figura 2).

Se non trattato e corretto, questo errato modello di crescita è destinato a continuare e peggiorare nel tempo con effetti deleteri sullo sviluppo dello scheletro faciale: anche nei casi in cui la deformazione non sia progressiva nel tempo, non andrà mai incontro ad autocorrezione e non vi sarà modo di compensare il ritardo o l’arresto di crescita¹⁸.
Dopo il consolidamento dell’alterato modello di crescita e la stabilizzazione della disfunzione mandibolare, il trattamento dovrà semplicemente limitarsi a prevenire ulteriori aggravamenti dell’asimmetria di crescita, ma il recupero della simmetria originale sarà impossibile^{15, 16, 18}.
Al contrario, nella maggior parte dei casi, terapie tempestive e appropriate sono in grado di limitare l’impatto negativo su crescita e sviluppo con buoni risultati sia sotto il profilo funzionale che estetico.

Conclusioni

In sintesi, l’eziologia di una occlusione normale o di una malocclusione dipende dalle interazioni esistenti tra strutture dento-alveolari, morfologia scheletrica e relazioni tra le componenti neuro-muscolari. Patologie acquisite come infezioni, traumi o tumori dell’apparato stomatognatico possono alterare questo equilibrio al pari di malattie autoimmuni e neurologiche coinvolgenti le strutture dell’area oro-facciale, causando alterazioni di crescita del volto.
Il fattore comune sia alle forme congenite che acquisite è l’alterato equilibrio muscolare con conseguente sviluppo asimmetrico delle strutture facciali^{7, 17, 18}. Dopo il consolidamento della disfunzione mandibolare e dell’alterato sviluppo facciale, anche se la deformità potrebbe non essere progressiva, non si corregge automaticamente e non c’è modo di compensare la perdita o il ritardo della crescita¹⁸.
La persistente disfunzione mandibolare può anche portare a coinvolgimento dell’articolazione sana legate alle variazioni del carico funzionale: questi pazienti sviluppano abbastanza frequentemente artropatie e rimodellamenti scheletrici con comparsa di sintomi tardivi indotti dalla disfunzione meccanica; in questi casi la crescita del viso procede mantenendo il difetto iniziale e, se non adeguatamente trattato, il modello displasico di crescita continua peggiorando nel corso degli anni¹⁵. Per tutte queste ragioni, l’orientamento del piano occlusale rispetto al piano frontale costituisce un segno clinico molto importante, da non sottovalutare: sue variazioni rappresentano segno patognomonico di possibili alterazioni di sviluppo e vanno pertanto attentamente valutate e monitorate. L’esperienza clinica ci dice che, se nel bambino l’occlusione e la funzione vengono ripristinate correttamente e tempestivamente, reali sono le possibilità di ottenere una buona “restituito” del sistema. Il professionista deve essere consapevole di questo fatto, dato che ritardi nella diagnosi e, di conseguenza, nell’instaurazione di misure terapeutiche adeguate, possono avere conseguenze molto gravi: egli gioca un ruolo strategico nell’intercettazione di queste alterazioni i cui segni e sintomi sono riconoscibili nella pratica clinica quotidiana.

Corrispondenza: patrizia.defabianis@unito.it

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