Le nuove tecnologie applicate ai piccoli pazienti rendono l’esperienza della visita e del trattamento molto più confortevole. Il vero vantaggio, oltre la pura clinica, è la possibilità di condividere in modo visivo ciò che il “Pediatra odontoiatrico” osserva in tempo reale, creando una forte alleanza terapeutica fin da subito con il bimbo-famiglia.
C’era una volta il vecchio dentista, che trattava la carie nei pazienti pediatrici esclusivamente in modo chirurgico e non aveva a disposizione strumenti come la transilluminazione per diagnosticare le lesioni cariose in fase precoce o magari il laser per intervenire in modo atraumatico sui frenuli patologici; poi c’erano i bambini, anche già grandicelli, che su quella poltrona si sentivano estremamente a disagio, se non terrorizzati, anche perché magari non avevano mai visto un dentista prima. Ma il lieto fine negli ultimi anni è arrivato: gli orientamenti terapeutici si sono evoluti, l’età consigliata per la prima visita odontoiatrica si è abbassata a 18 mesi, si è creata una maggiore consapevolezza e le tecnologie digitali hanno reso possibili approcci innovativi e molto più confortevoli per i piccoli pazienti, mentre nuove acquisizioni scientifiche in odontoiatria infantile hanno rivisitato le modalità di diagnosi e di trattamento, fino a rivalutare il ruolo dei denti decidui e delle loro caratteristiche. Quest’ultimo tema in particolare è stato al centro del XXII Congresso Nazionale SIOI della Società Italiana di Odontoiatria Infantile che si è svolto a Chieti lo scorso dicembre. Tra i relatori di spicco il dottor Matteo Beretta, medico odontoiatra specialista in ortodonzia, che con i colleghi Fabio Federici Canova e Alessandro Gianolio ha tenuto anche un workshop intitolato Crea una nuova cartella e rinomina il file con il nome “Pediatria Ortodontica”. Una frase quasi giocosa che ha un obiettivo estremamente serio, ossia tracciare una linea di demarcazione netta tra quello che per lungo tempo è rimasto un approccio molto/troppo chirurgico alla odontoiatria e all’ortodonzia pediatrica e l’attuale approccio, più medico, dove le tecnologie hanno un ruolo fondamentale anche per coinvolgere e motivare la famiglia, non solo spiegando, ma illustrando mediante immagini e video personalizzati.
Dottor Beretta, in quale modo le nuove tecnologie hanno migliorato l’approccio ai pazienti pediatrici?
Consentono di essere molto più efficienti e accurati nella valutazione iniziale, nella diagnostica e nella formulazione dei piani di cura, offrendo al piccolo paziente il massimo comfort. Gli scanner intraorali, oggi in versione senza filo, già a partire dalla prima visita del paziente pedodontico consentono di effettuare valutazioni che vanno oltre la mera immagine tridimensionale delle arcate, poiché permettono di testare facilmente e in modo molto confortevole la buccalità del bambino.
Questo è un concetto che i neonatologi conoscono molto bene: rappresenta la possibilità di entrare efficacemente all’interno della bocca del bambino senza invaderla, per capire realmente se ci sono le condizioni per effettuare determinate terapie oppure no. L’utilizzo dello scanner permette anche di condividere in modo efficace quello che noi osserviamo nella bocca del bambino con i suoi familiari, che sono lì di fronte a noi. Le tecnologie, oltre le ormai scontate foto digitali, hanno cambiato anche gli esami di valutazione della presenza di carie, come la diagnosi effettuata tramite transilluminazione, le foto digitali e, soprattutto, i video, che oggi possiamo realizzare molto rapidamente anche con smartphone dedicato all’interno delle nostre strutture per registrare ciò che condividiamo con i genitori, al fine di poter dare loro un referto che non sia solo scritto, ma anche visivo.
Come è cambiato l’approccio clinico alla gestione della carie nei bambini?
Per molto tempo, specie nel piccolo paziente, la presenza di carie prevedeva un trattamento esclusivamente chirurgico: rimozione della lesione cariosa e restauro con differenti tipologie di materiali o tecniche a seconda dell’estensione. Oggi molto è cambiato, e nel piccolo paziente è essenziale rispettare alcuni principi: un approccio minimamente invasivo, la rimozione selettiva della carie (SCR: selective caries removal) oppure, nei bambini molto piccoli, la “non rimozione” della lesione cariosa, che viene prima arrestata tramite ozonoterapia e presidi remineralizzanti, al fine di consentire una gestione conservativa più efficiente e confortevole.
Ci sono condizioni che richiedono un intervento tempestivo?
Sì: una problematica che il dentista deve essere in grado di osservare e riconoscere rapidamente nei piccoli pazienti è la displasia dello smalto altrimenti detta MIH (Molar Incisor Hypomineralization), condizione che negli ultimi anni è diventata molto frequente e che richiede un approccio tempestivo, pari a quello che si applica ai traumi dentali. L’MIH si configura come una condizione di ipoplasia dello smalto dove la qualità e la quantità di sostanza minerale sono estremamente ridotte. La diagnosi precoce è fondamentale perché, in base al grado con cui si manifesta, se lieve, moderato o grave, si può arrivare in fretta a una condizione di distruzione dello smalto (PEB: Post eruptive breakdown), in cui l’elemento dentale viene sgretolato molto rapidamente dalle dinamiche funzionali della bocca. Il dente diventa estremamente sensibile agli stimoli termici e chimici fino al dolore. Spesso, se la diagnosi è tardiva, sono necessari interventi complessi; quindi, la prevenzione secondaria è molto importante. Purtroppo, non abbiamo ancora individuato con precisione le cause dell’MIH, e questo ci impedisce di svolgere una prevenzione primaria.
A proposito di prevenzione orale infantile, a che punto siamo in Italia?
Si potrebbe fare molto di più. Al Congresso SIOI, con il dottor Luigi Paglia abbiamo presentato un Position Paper sullo stato della prevenzione orale in ambito materno infantile sul territorio nazionale italiano, da dove si evince quanto lavoro è ancora necessario svolgere. La prevenzione orale per noi comincia già nel grembo materno. Questo concetto potrebbe diventare un tema interessante da trattare non solo nelle Scuole di Specializzazione in Pediatria, ma anche nei corsi di preparazione al parto, spiegando alle mamme tutto quello che devono sapere sia per il proprio benessere orale, che condiziona la salute generale, sia per quello dei propri figli, che è fortemente influenzato dallo stato di salute della mamma e dalle sue abitudini di vita durante la gravidanza. L’obiettivo è una prevenzione vera, fatta ancora prima che il bambino nasca.
Perché è così importante la figura dell’odontoiatra pediatrico?
L’odontoiatria pediatrica è una branca super specialistica dell’odontoiatria generale. Immaginiamo di essere un genitore e di avere il proprio medico di base. Non porteremmo il nostro bambino dal medico di base, ma scegliamo il pediatra. L’odontoiatra pediatrico è il pediatra della bocca del bambino, di tutte le funzioni annesse e del suo viso. Questo non vuol dire che il dentista generalista o il dentista dei pazienti adulti non debba considerare di occuparsi dei bambini, ma deve essere in grado di osservare e valutare determinate condizioni per impostare un piano di prevenzione, informando i familiari sulla corretta igiene orale e alimentare quotidiana. Soprattutto, deve saper riconoscere problematiche e condizioni magari per lui non familiari e, in caso, saper indirizzare la famiglia verso lo specialista. Mi riferisco, oltre all’MIH o ad altre displasie dello smalto, come quella riguardante i denti decidui (EH: enamel hypomineralization), a problematiche di sviluppo della bocca in termini di morfologia e di funzione, tra cui il morso incrociato con latero deviazione, dipendente normalmente dalla contrazione dell’arcata superiore, oppure condizioni derivanti dall’uso eccessivo e intenso del succhietto, come il morso aperto, fino alle problematiche relative al frenulo linguale, la cui valutazione al fine di definire la necessità di un trattamento chirurgico precoce è importante e va effettuata nel momento giusto.
Quali sono le novità per la chirurgia dei frenuli e a quale età è possibile intervenire?
Molto è cambiato da quando la laser terapia consente di intervenire precocemente in modalità sicura, efficiente, predicibile e assolutamente confortevole per il bambino. Un frenulo realmente patologico andrebbe diagnosticato e trattato già in ambito neonatale, perché sappiamo che nei primi mesi di vita il bambino non ha ancora il sistema nervoso periferico completamente sviluppato; per questo motivo, l’intervento di frenulotomia o frenulectomia molto precoce risulta poco invasivo e assolutamente privo di stimoli dolorosi per il neonato. In questo contesto, la collaborazione con gli osteopati neonatali e con i logopedisti può essere estremamente interessante per una valutazione precoce, anche per consentire al neonato di avere un corretto attaccamento al seno, perché un frenulo patologico può complicare o rendere talvolta impossibile l’allattamento naturale.
Quando è possibile diagnosticare e trattare, invece, il morso incrociato?
Il morso incrociato può essere diagnosticato molto precocemente ed è in cima agli indici di priorità di trattamento anche da parte delle Linee Guida del Ministero della Salute, che identificano come momento ideale per la prima visita odontoiatrica i 18 mesi di vita, anche se in ambito materno infantile noi consideriamo importante una valutazione neonatale o prenatale. Già a quattro anni, specie nelle condizioni di morso incrociato importante con latero deviazione mandibolare o in caso di malocclusione scheletrica di Classe III con morso inverso anteriore e postura mandibolare avanzata, compatibilmente con il livello di collaborazione da parte del bambino si può effettuare una terapia ortodontica pediatrica con differenti tipologie di apparecchiature scelte anche in base alle caratteristiche individuali del piccolo paziente. Le soluzioni possono prevedere sia dispositivi rimovibili ortopedico-funzionali su misura sia dispositivi fissi di espansione mascellare, anche automatici o pre-programmati in termini di modalità ed espansione da ottenere, tutti realizzati con procedure completamente digitali, che possono consentire di ottenere, mediante stampa 3D, anche dispositivi in tecnopolimero metal-free personalizzati, utili in casi di esigenze speciali, come allergie ai metalli o necessità di esami di risonanza magnetica nucleare durante la terapia ortodontica. L’importante sarebbe poter realizzare la correzione del morso incrociato, specie se con latero deviazione mandibolare, poco prima che i molari permanenti erompano ed entrino tra loro in occlusione o, nella Classi III, per guidare l’eruzione degli incisivi permanenti in un rapporto occlusale corretto. In questo contesto è fondamentale conservare nelle migliori condizioni possibili la salute della dentatura decidua, perché i denti da latte sono il miglior ancoraggio ortodontico per l’ortodontista pediatrico. Lavorando sui denti da latte siamo in grado di modificare la dimensione e la morfologia delle arcate dentarie, influenzando la funzione masticatoria e muscolare in modo da creare le condizioni affinché i denti permanenti possano svilupparsi in un contesto di crescita armonica.
Lei è co-autore di una monografia su uno specifico dispositivo ortodontico...
Il testo è frutto di una ricerca durata oltre 10 anni, riporta i risultati di qualche migliaio di casi trattati dal nostro gruppo ed è basata su 20 anni di utilizzo di sistemi di espansione lenta del mascellare superiore. Il libro è dedicato a un dispositivo ortodontico usato principalmente in età pediatrica, il Leaf Expander® che si presta alla gestione delle discrepanze trasversali, quindi del deficit del mascellare superiore e della gestione del palato stretto. Una sezione dedicata alla ricerca scientifica e al confronto con le principali metodiche di espansione mascellare in età pediatrica conferma che il Leaf Expander può rappresentare un riferimento affidabile e predicibile a disposizione del clinico per la risoluzione di numerose malocclusioni caratterizzate da deficit mascellare.
Per trattare i bambini è necessario instaurare un’alleanza terapeutica anche con i genitori. Come gestisce questo passaggio cruciale?
I tempi dove il medico impone al paziente la propria diagnosi e la propria terapia sono terminati. Oggi è fondamentale che si instauri una nuova modalità di alleanza terapeutica basata sul tempo adeguatamente investito nel rapporto con il paziente e la sua famiglia. Per questo amiamo molto il concetto di “bimbo-famiglia”, coniato dall’amico e collega Luciano Zaffarano. Quando ci confrontiamo con la valutazione di un piccolo paziente e definiamo con i genitori quello di cui potrebbe avere bisogno, ampliamo il nostro bacino di utenza. Per questo non è più sufficiente un dialogo impositorio, ma sono necessarie nuove modalità di comunicazione. L’uso di video personalizzati, nell’ambito di quello che può essere considerato un consenso dinamico virtuale o visuale e non più basato solo su consensi informati scritti, permette di coinvolgere in modo efficiente le famiglie nel percorso terapeutico. Coinvolgerli con immagini e video realizzati dal vivo già dalla prima vista, mostrando anche esempi clinici o come si svolge una determinata cura, consente una grandissima trasparenza, dà una immagine di grande autorevolezza e utilizza un linguaggio che abbatte le barriere dell’incomprensione, aprendo nuovi scenari in cui le parti coinvolte interagiranno in modo sempre più coinvolgente e consapevole.
