Management conservativo-parodontale di un riassorbimento cervicale esterno idiopatico in zona estetica

Riassunto
Scopo del lavoro. Il riassorbimento invasivo extracanalare o cervicale (EICR) rappresenta una condizione patologica dentale che conduce gradualmente alla perdita della struttura dentale. Esso è frequentemente il risult ato dell’associazione di più fattori predisponenti tra cui si annoverano stati infiammatori, fattori fisici e agenti chimici. La diagnosi di EICR è principalmente basata su caratteristiche cliniche e radiografiche patognomoniche; esiste infatti una classificazione clinica del riassorbimento cervicale invasivo mentre il suo aspetto radiografico risulta determinato dalla severità del riassorbimento. Sono a disposizione del clinico numerose possibilità terapeutiche per EICR: la più idonea è strettamente correlata alla severità, alla localizzazione della lesione e all’eventuale perforazione del sistema canalare. L’intento di questo lavoro è descrivere il management conservativo di un riassorbimento cervicale invasivo di classe 1.
Materiali e metodi. Nel caso clinico illustrato, dopo aver allestito un lembo a tutto spessore della mucosa vestibolare a livello dell’elemento che presentava EICR, è stato evidenziato e rimosso il tessuto di granulazione collocato all’interno del difetto. In tal modo è stata esposta la cavità dentinale che, essendo in assenza sia di esposizione pulpare che di sintomatologia, è stata restaurata con resine composite previo isolamento del campo con diga di gomma.
Risultati. I controlli sono stati effettuati a 1 e 3 settimane e a 6, 12 e 18 mesi. Ciascuna visita di controllo prevedeva un’attenta analisi sia dell’elemento dentale che del supporto parodontale. A distanza di 18 mesi l’elemento dentale ha mantenuto la propria vitalità e non è stato registrato alcun segno clinico di infiammazione.

Summary
Conservative-periodontal management of a cervical external root resorption in the esthetic zone
Purpose. The external cervical resorption (EICR) is a dental pathological condition that gradually leads to loss of tooth structure. It’s often the result of the association of predisposing factors including inflammation, physical factors and chemical agents. The diagnosis of EICR is mainly based on clinical and radiographic pathognomonic features; there is in fact a clinical classification of invasive cervical resorption while its radiographic appearance is determined by the severity of resorption. Numerous therapeutic options for EICR are available to the clinician; the most suitable therapy is closely related to the severity, location of the lesion and the possible perforation of the root canal system. The intent of this paper is to describe the conservative management of class 1 invasive cervical resorption.
Materials and methods. In the present case, after putting on a full-thickness flap of buccal mucosa at the level of the tooth with EICR, it was revealed and removed the granulation tissue placed into the defect. In this way, has been exposed dentin that, in the absence of pulp exposure and symptoms, has been restored with composite resin after the isolation of the field with a rubber dam.
Results. Controls were carried out at 1 and 3 weeks and at 6, 12 and 18 months. Each visit included a careful analysis of both the tooth and periodontal support. After 18 months, the dental element has maintained its vitality and has no sign of inflammation was noticed.

Con riassorbimento dentale si fa riferimento alla perdita di tessuti dentali duri (cemento, dentina) come risultato dell’attività odontoclastica¹. In letteratura vengono descritte diverse entità di riassorbimento radicolare, classificate in base a eziologia, patogenesi, prognosi e possibilità terapeutiche. Una prima distinzione deve essere fatta tra riassorbimenti infiammatori e riassorbimenti con anchilosi^2,3. Nei primi, i tessuti duri dentali vengono colonizzati da cellule infiammatorie giganti multinucleate responsabili del riassorbimento. A seconda della localizzazione, ovvero lungo le pareti canalari piuttosto che sulla superficie esterna della radice, ci si riferisce rispettivamente a riassorbimenti interni o esterni. In base alla durata dello stimolo che li ha provocati, invece, si distinguono i riassorbimenti transitori o progressivi. I riassorbimenti infiammatori sono considerati reversibili e sono caratterizzati da riparazione spontanea con deposizione di tessuto simile al cemento a cessazione dello stimolo avvenuto. Nei secondi, al contrario, si ha la perdita del legamento parodontale e la progressiva sostituzione da parte dell’osso dei tessuti duri dentali dopo che questi sono stati colonizzati da osteoblasti provenienti dagli spazi midollari circostanti. Il processo evolve irreversibilmente fino alla totale scomparsa della radice e perdita dell’elemento dentale. Viene considerata un’entità a se stante, infine, il riassorbimento invasivo extracanalare o cervicale (EICR)^3,4. Si tratta di un fenomeno relativamente poco comune, insidioso e spesso aggressivo che può interessare qualsiasi elemento della dentizione permanente. Il termine “riassorbimento invasivo cervicale” è stato introdotto da Heithersay^5,6 e sta a indicare patogenesi e patogenicità del fenomeno in quanto tende a invadere progressivamente la radice (invasivo) e ha sempre origine sulla superficie esterna radicolare (cervicale o extracanalare). Il riassorbimento esterno cervicale viene definito come “un processo di riassorbimento localizzato che ha inizio sulla superficie radicolare al di sotto dell’attacco epiteliale e il versante coronale dell’osso alveolare di supporto, ovvero la zona d’attacco del tessuto connettivale”^2-7. Quando il riassorbimento cervicale invasivo coinvolge più di tre elementi dentari a carico dello stesso paziente, e in assenza di un’eziologia specifica, si parla di “riassorbimento cervicale multiplo idiopatico”⁸.

Eziologia e patogenesi

EICR rappresenta una condizione patologica dentale che può essere annoverata tra i riassorbimenti esterni di natura infiammatoria e che conduce gradualmente alla perdita della struttura dentale. Alcuni autori, tuttavia, sostengono che il processo venga attivato dai microrganismi presenti nel solco gengivale, piuttosto che trattarsi di un disordine benigno proliferativo fibro-vascolare o fibro-osseo, in cui i microrganismi giocano un ruolo patogenetico ma possono divenire invasori secondari^7-9. A partire dall’embriogenesi, la dentina è protetta dal cemento sovrastante e dallo smalto che ne impediscono il riassorbimento attuato dagli osteoclasti. Un’interruzione di questa barriera protettiva espone la dentina alle cellule del sistema immunitario e una cascata di eventi ha luogo al fine di eliminare i componenti “non-self”^7,9-10. Diversi sono i fattori presumibilmente responsabili del danneggiamento della porzione cervicale radicolare e che, conseguentemente, avviano il riassorbimento^6-11.

A) Fisici

• Trattamenti ortodontici.
• Chirurgia segmentale ortognatica.
• Elementi dentari trapiantati.
• Trauma.
• Rigenerazione tissutale guidata.
• Terapia parodontale.

B) Agenti chimici

• Sbiancamento endodontico.
• Tetracicline per il condizionamento radicolare.

C) Altri fattori

• Ipoplasia o ipomineralizzazione del cemento.
• Bruxismo.
• Restauri intracoronali.
  

L’eccessiva pressione esercitata durante i trattamenti ortodontici è considerata fattore predisponente di EICR nel 24,1% dei casi^5-9. Essa provoca necrosi tissutale con esposizione dentinale, stimolazione di cellule mononucleate che si differenziano in odontoclasti che sono attratti nel riassorbimento della dentina esposta.
In accordo con Heithersay⁵, il 15,1% di EICR è causato da trauma e la percentuale incrementa al 25,7% in associazione ad altri fattori predisponenti.
La chirurgia parodontale può provocare danneggiamento del cemento dentale e, conseguentemente, risultare in EICR nell’1,6% dei casi. Lo sbiancamento intracoronale è responsabile di riassorbimento nel 3,9% dei casi^5-12. Rotstein et al.^9-13 hanno dimostrato che la presenza di gap del cemento in corrispondenza della giunzione amelocementizia può condurre alla fuoriuscita di perossido di idrogeno dalla camera pulpare alla superficie esterna radicolare mediante i tubuli dentinali. È impossibile isolare per ogni caso un singolo fattore eziologico poiché il riassorbimento cervicale è spesso il risultato dell’associazione di più fattori predisponenti tra quelli precedentemente elencati⁹.

Presentazione clinica e radiografica, diagnosi differenziale e classificazione

È l’estensione del riassorbimento a dettarne la manifestazione clinica. Essa può risultare asintomatica ed essere diagnosticata accidentalmente durante un’indagine radiografica routinaria. La lesione può divenire sintomatica in caso di coinvolgimento pulpare e/o parodontale⁷.
Una colorazione rosacea della regione cervicale dell’elemento dentale è generalmente uno dei segni tipici della lesione. Tale discolorazione è il risultato del tessuto granulomatoso riccamente vascolarizzato che riempie la cavità riassorbita e traspare attraverso il sottile strato di dentina e lo smalto traslucente sovrastante¹⁴.
È importante differenziare EICR da una carie sottogengivale che apparirà vischiosa al sondaggio e priva dell’aspetto rosaceo^1-9. L’area cervicale riassorbita, al contrario, apparirà dura e provocherà un suono raschiante al sondaggio^6-15.
Quest’ultimo provocherà però un profuso sanguinamento causato dal tessuto di granulazione vascolarizzato presente. La severità di EICR determina il suo aspetto radiografico. Le lesioni iniziali (1 e 2) sono più facilmente diagnosticabili radiograficamente quando interessano il versante interprossimale radicolare (Tabella 1).

Le lesioni si presentano generalmente come aree radiotrasparenti asimmetriche dai margini irregolari^7-11. Le lesioni avanzate, tuttavia, possono mostrare un aspetto “chiazzato” per la natura ossea di queste tipologie di riassorbimento. Il contorno canalare è generalmente intatto e ben visibile, indicando la collocazione esterna della lesione.

Istopatologia

Microscopicamente la lesione non si differenzia dai riassorbimenti esterni infiammatori.
La cavità riassorbita contiene tessuto di granulazione fibro-vascolare, ovvero una massa di tessuto fibroso e cellule infiammatorie (linfociti, plasmacellule istiociti, macrofagi, vasi sanguigni e cellule addette al riassorbimento).
Generalmente appare conservato uno strato di dentina e predentina atto a separare l’area riassorbita dal canale pulpare.
Nelle lesioni avanzate, si può osservare una calcificazione ectopica all’interno del tessuto fibroso che rappresenta un tentativo di guarigione della superficie dentale riassorbita^5-7.

Trattamento

La terapia da effettuare è strettamente correlata alla severità, alla localizzazione della lesione e all’eventuale perforazione del sistema canalare. Il trattamento prevede l’allestimento e lo scollamento di un lembo a tutto spessore per consentire la completa visualizzazione e rimozione della lesione mediante curettage del tessuto di granulazione.
Il difetto radicolare può essere successivamente riempito mediante un appropriato materiale da restauro come un cemento vetro-ionomerico, resine composite, amalgama o MTA⁶. Quest’ultimo viene generalmente usato per coprire difetti strettamente radicolari, mentre gli altri materiali sono indicati per difetti in posizione coronale.

Il trattamento endodontico è indicato in alcune classi 2 e, in genere, per le classi 3 o, comunque, in caso di interessamento pulpare. Heithersay ha riportato un successo del 100% per le classi 1 e 2, del 77,8% per le classi 3 e del 12,5% per le classi 4.
L’autore consiglia il trattamento per le prime 3 classi, mentre opta per l’estrazione in caso di classe 4^5-9. Terapie alternative sono rappresentate dall’estrusione ortodontica piuttosto che dal reimpianto intenzionale dentale⁷.
L’intento di questo lavoro è descrivere il management conservativo di un riassorbimento cervicale invasivo di classe 1, sito in area frontale, con adeguata gestione dei tessuti dentali e gengivali e soddisfacente ripristino dell’aspetto estetico.

Caso clinico

Durante una seduta di igiene orale, in un paziente di 16 anni è stata rilevata la presenza di difetti dentali sottogengivali vestibolari agli incisivi centrali superiori (Figura 1).
All’esame clinico con sondaggio si notava un leggero sanguinamento gengivale ed era possibile percepire la presenza sottogengivale di tessuto dentale duro mineralizzato, con un suono raschiante acuto. L’indagine radiografica con rx endorale mostrava aree radiotrasparenti con margini netti a carico degli elementi 11 e 21 a livello marginale (Figura 2).

Un’ulteriore indagine radiografica con tomografia computerizzata Cone Beam della sola zona interessata ha reso possibile valutare il grado di approfondimento di tali lesioni e, in particolare, la tendenza della lesione a carico dell’elemento 11 a progredire in direzione coronale profondamente allo strato di smalto (Figura 3).

L’elemento 11 era colpito dal difetto con estensione maggiore pur mantenendo anch’esso la propria vitalità. Con un’accurata indagine anamnestica è stata verificata l’assenza di pregressi traumi dentali, trattamenti ortodontici o di sbiancamento dentale, interventi conservativi o chirurgici parodontali, oppure la presenza di malocclusione o bruxismo. Anche dall’anamnesi medica generale prossima e remota non è emersa alcuna patologia clinicamente rilevante. Basandosi sulle indagini anamnestiche e sull’aspetto clinico e radiografico di tali lesioni è stata formulata una diagnosi di riassorbimento cervicale esterno idiopatico.
Considerata la giovane età del paziente con elevata richiesta estetica, la vitalità degli elementi dentari, la dimensione e localizzazione favorevoli delle lesioni e l’assenza di condizioni mediche generali che potessero controindicare l’intervento chirurgico, si è deciso di eseguire due ricostruzioni conservative in resina composita con accesso chirurgico vestibolare.
È stato scolpito un lembo trapezoidale da 11 distale a 21 distale con incisione intrasulculare e incisioni di scarico bisellate, scollamento a tutto spessore fino alla linea mucogengivale e quindi a spessore parziale con disinserzione delle fibre muscolari dal periostio per favorire la passivazione del lembo (Figura 4).

L’elemento 11 è stato isolato con diga di gomma per procedere alla detersione della zona interessata dal riassorbimento con fresa diamantata circolare sotto continua irrigazione (Figura 5).

Dopo un attento curettaggio del tessuto di granulazione residuo con strumenti ultrasonici e manuali sono stati eseguiti sciacqui con clorexidina 0,12%.
Il difetto è stato ricostruito, previa mordenzatura, con uno strato di agente adesivo seguito da una resina composita ibrida foto attivata, applicati secondo le direttive del produttore.

La ricostruzione è stata quindi rifinita e lisciata in accordo con le procedure standard e il sito è stato a lungo risciacquato con soluzione fisiologica (Figura 6).
Le stesse procedure sono state eseguite per l’elemento 21 (Figura 7).

In seguito alla rimozione della diga di gomma si è provveduto alla disepitelizzazione delle papille gengivali tra 12-11-21-22 e dunque al riposizionamento passivo del lembo circa 2 mm più coronale in previsione di una sua futura migrazione apicale in fase di guarigione (sutura riassorbibile Vicryl 5/0) (Figure 8-10).

[Show picture list]

I controlli clinici eseguiti a distanza di 1 e 6 settimane hanno mostrato la progressiva migrazione e stabilizzazione dei tessuti gengivali con completa sovrapposizione ai restauri conservativi (Figure 11, 12).

A distanza di 18 mesi era possibile osservare un’ottima maturazione dei tessuti molli con assenza di infiammazione gengivale, discolorazione dei restauri o progressione dei riassorbimenti cervicali esterni (Figura 13).

Discussione

Nonostante le numerose pubblicazioni internazionali riguardanti questa tipologia di lesione a carico degli elementi dentali, non esiste ancora una concordanza assoluta sul piano di trattamento né sui materiali di elezione che devono essere utilizzati per risolvere un riassorbimento invasivo cervicale esterno.
Come riportano Antoniadou et al., per valutare le opzioni di trattamento è opportuno identificare l’eziologia, la gravità e la localizzazione del riassorbimento¹².
Kandalgaonkar et al., in una revisione della letteratura riguardante i riassorbimenti invasivi cervicali, sottolineano come i fattori fisici e chimici precedentemente elencati siano in realtà dei cofattori che concorrono alla formazione del riassorbimento in aree di tessuto dentale in cui la dentina rimane esposta all’azione diretta del sistema immunitario¹⁶.
Spesso tuttavia non è possibile identificare un solo fattore causale per la compresenza di più di essi oppure la loro completa assenza, come nel caso da noi riscontrato.
Per quanto riguarda la gravità della lesione, una delle classificazioni più utilizzate è quella descritta da Heithersay nel 1999, il quale identifica quattro classi di invasione del tessuto dentale.
La classe 1 presenta un ridotto riassorbimento limitato all’area cervicale con minima protrusione dentinale; nella classe 2 il riassorbimento è ben definito e prossimo alla camera pulpare, ma con un ridotto interessamento della dentina radicolare; la classe 3 identifica un profondo riassorbimento dentinale esteso fino al terzo coronale radicolare e, infine, la classe 4 mostra un processo di riassorbimento largo e invasivo che si estende oltre il terzo coronale radicolare⁵.
Caratteristica principale di queste lesioni è, di fatto, l’invasione progressiva del tessuto dentale che avviene in direzione coronale o apicale senza tuttavia interessare il tessuto pulpare, il quale rimane protetto da un sottile strato di predentina^5,16-17.
È dunque di fondamentale importanza intercettare un EICR in fase iniziale con attente valutazioni cliniche e/o radiografiche periodiche al fine di affrontare una lesione di classe 1 o 2.
Nel caso clinico presentato il ritrovamento di un EICR di classe 1 su entrambi gli incisivi centrali superiori di un paziente giovane, con elevata richiesta estetica, ha condizionato il piano di trattamento verso la scelta di un approccio conservativo con resine composite.
Non è stato ancora identificato un materiale di restauro di prima scelta per il trattamento di EICR di classe 1. Come risulta da uno studio condotto da Paolantonio et al. del 2003 sui restauri di V classe sottogengivali, non vi sono differenze cliniche rilevanti nell’utilizzo di amalgama, cemento vetro-ionomerico e resine composite, anche se queste ultime possono mostrare effetti negativi sulla qualità e sulla quantità della placca sottogengivale¹⁸.
Le resine composite, tuttavia, rappresentano l’unico materiale in grado di offrire nei settori anteriori un’estetica ottimale, nonostante la possibilità di causare future complicazioni parodontali.
In accordo con il caso clinico pubblicato nel 2010 da Antoniadou et al., vagliando le opzioni di trattamento fino a oggi proposte in letteratura, concludiamo che i riassorbimenti invasivi esterni cervicali di classe 1 in zona estetica e con un buon accesso chirurgico potrebbero essere trattati con successo con un approccio conservativo in resina composita¹². Questo tipo di trattamento è di emplice esecuzione e con un’elevata resa estetica.
Infine, un accurato follow-up di mantenimento dell’igiene orale è fondamentale per prospettare un risultato soddisfacente, estetico e funzionale, nel lungo termine.

Corrispondenza
Marco Simone
Via Carlo Cattaneo, 12 – 23900 Lecco