La parodontologia è una branca dell’odontoiatria in costante e appassionante evoluzione scientifica, in particolare da quando sono iniziate a emergere le correlazioni tra salute parodontale e generale. Le conclusioni degli studi riportati su questo argomento soffrono, però, dei limiti metodologici più volte segnalati in questa rubrica, ai quali si aggiunge il pericolo dell’effetto “spin” che da alcuni anni sta infettando la ricerca biomedica. Si tratta della tendenza a sovrastimare i risultati positivi di una ricerca, anche se non superano la soglia di significato statistico, a causa della non corretta esposizione del protocollo e dei risultati nell’abstract. Per approfondire l’argomento si può consultare l’articolo: Wu X et al. Spin in the abstracts of randomized controlled trials in periodontology and oral implantology: a crosssectional analysis. J Clin Periodontol 2020;47:1079-86.
L’effetto supplementare della terapia antimicrobica sistemica in parodontologia.
Revisione sistematica e metanalisi
Teughels W, Feres M, Oud V, Martin C, Matesanz P, Herrera D. Adjunctive effect of systemic antimicrobials in periodontitis therapy: a systematic review and meta-analysis. J Clin Periodontol 2020;47(Suppl 22):257-81.
Una questione sempreverde tanto in odontoiatria come in altre branche mediche è l’utilità degli antibiotici in una data condizione clinica a scopo terapeutico o preventivo. Gli autori si sono perciò riproposti la seguente domanda: in un paziente parodontopatico, qual è l’effetto supplementare di un antibiotico per via sistemica rispetto all’associazione detartrasi sottogengivale + placebo in termini di riduzione della profondità di tasca dopo almeno 6 mesi? Hanno quindi selezionato 28 ricerche che rispondevano ai criteri di inclusione, concludendo per un effetto positivo sia a breve che a lungo termine. Le ricerche oggetto di studio comprendevano sia pazienti con parodontite aggressiva (10 studi) sia cronica (18 studi); molto variabile l’ampiezza dei campioni sperimentali (da 8 a 206 soggetti) così come l’età (da 20 a 56,8). In 12 ricerche non erano stati ammessi i fumatori mentre in 4 ricerche non veniva specificato se il paziente fosse fumatore. Variabilità marcata anche per i protocolli terapeutici seguiti dai vari gruppi di ricerca in fatto di igiene preliminare (istruzioni, uso di clorexidina), tipo di procedura (detartrasi manuale o ultrasonica, con o senza anestesia), durata del trattamento (una o più sedute, tempo complessivo variabile da 45’ a 12h), posologia dell’antibiotico (prima, dopo la prima seduta o al termine, durata della terapia da 3 a 14 giorni). Grazie alla metanalisi e al protocollo in doppio cieco è stato possibile superare tali differenze, almeno teoricamente.
Gli autori hanno inoltre riscontrato benefici significativi per altezza di attacco clinico, sanguinamento al sondaggio, chiusura della tasca e frequenza di tasche residue.
La coppia amoxicillina-metronidazolo si conferma migliore scelta terapeutica seguita da metronidazolo e da azitromicina; in effetti, la coppia è l’unica ad avere dimostrato effetti benefici su tutti i parametri analizzati, riducendo pure il numero di tasche residue (noto indicatore di rischio di recidiva) e di siti con sanguinamento al sondaggio. Il metronidazolo si conferma superiore all’azitromicina, contraddicendo il risultato di una precedente revisione sistematica. Non è stata confermata la maggiore utilità dell’antibioticoterapia nella forma aggressiva rispetto a quella cronica; traducendo le conclusioni nella nuova classificazione delle parodontopatie, i pazienti che possono beneficiarne sono quelli classificati negli stadi III e IV di grado B e C. Come era logico attendersi, gli effetti indesiderati sono stati più frequenti nel gruppo terapia con il massimo rischio per l’associazione amoxicillina-metronidazolo. Tra gli effetti più comuni quelli a carico dell’apparato digerente ma si è registrato anche uno shock anafilattico.
Come sempre, sulla validità delle conclusioni di questo e altri studi pesano i limiti metodologici; risultano, infatti, disponibili solo due ricerche con controlli a distanza di almeno due anni e uno a cinque anni. Quest’ultimo, purtroppo, non ha rivelato differenze significative tra metronidazolo e placebo. Ancora più instabile la posologia: non si sa se siano più efficaci 250 o 400 mg di metronidazolo né se possano bastare 7 giorni invece di 14; un dato che dimostra ancora una volta quanto sia ampio il divario con altre branche della medicina, senza dimenticare il problema sempre più globale e grave dell’antibioticoresistenza.
Perdita di elementi dentali in pazienti con compromissione del parodonto.
Risultati a 10 anni dalla terapia parodontale attiva
Petsos H, Schacher B, Ramich T, Nickles K, Dannewitz B, Arendt S, Seidel K, Eickholz P. Retrospectively analysed tooth loss in periodontally compromised patients: Long-term results 10 years after active periodontal therapy-Patient-related outcomes. J Periodontal Res. 2020 Dec;55(6):946-958
Scopo di questa ricerca è stato quello di valutare l’efficacia della terapia di mantenimento nei pazienti parodontali a 10 anni di distanza dalla fine del trattamento attivo e di capire quali fattori di rischio possono influenzarla tra cui fumo, diagnosi iniziale, aderenza alla terapia, polimorfismo per IL-1, comorbilità cardiovascolare, età iniziale, sanguinamento al sondaggio e grado di istruzione. Il campione comprendeva 100 pazienti, di cui 52 donne, con età media di 65,6 anni. Nell’arco di tempo esaminato si sono persi 121 denti dei quali solo 42 per cause parodontali pari a 0,42 denti per paziente, un dato molto più alto di quelli finora segnalati (0,13-0,14) per il medesimo intervallo di tempo, ma questa differenza potrebbe dipendere anche dai protocolli seguiti dai vari autori.
La perdita dei denti riguardava nel complesso solo 24 pazienti; 16 di questi, classificati come diligenti perché seguivano le indicazioni date, avevano perso 29 denti, mentre gli altri 8, non diligenti, ne avevano persi 13. Più in dettaglio, 23 pazienti avevano perso da 1 a 3 denti mentre 2 ne avevano persi più di 3. La terapia iniziale (eseguita nel 2005) prevedeva detartrasi sottogengivale in anestesia locale unita a ciclo di antibiotico se nella placca veniva rilevato Aggregatibacter actinomycetemcomitans; se presenti tasche più profonde di 6 mm veniva eseguito pure un trattamento chirurgico.
La terapia di mantenimento comprendeva controlli semestrali in cui veniva rilevato lo status parodontale completo; nel caso di siti con profondità di sondaggio superiore a 4 mm e sanguinamento oppure sondaggio superiore a 5 mm si ripeteva la detartrasi e si applicava gel di clorexidina 1%. Inoltre, i pazienti venivano sottoposti a sedute di igiene con motivazione, ripetizioni delle istruzioni, detartrasi manuale e lucidatura con polish seguite da applicazione di gel fluorato. I controlli erano invece trimestrali per i pazienti classificati ad alto rischio.
L’analisi statistica dei dati ha evidenziato i seguenti fattori di rischio collegati alla perdita dei denti per cause parodontali: in primis il fumo, che aumenta il rischio relativo di 28,6 volte, a seguire gravità della diagnosi iniziale, scarsa diligenza, basso livello di istruzione, stato civile di coniugato o convivente, malattie cardiovascolari. Ulteriore fattore accertato era il passaggio a un diverso curante, cosa avvenuta ripetutamente nel corso di questa ricerca svolta in ambito universitario alla quale partecipavano anche neolaureati. Nel complesso la ricerca conferma l’efficacia di una costante terapia di mantenimento che, al contrario, quando manca, porta a una perdita media di 13,1 denti per paziente nell’arco di 40 anni secondo altri autori (Ramseier CA et al Natural history of periodontitis: Disease progression and tooth loss over 40 years. J Clin Periodontol. 2017; 44(12): 1182- 1191). Se l’importanza di fumo, scarsa diligenza e stato clinico iniziale era già ben consolidata, acquisisce nuove conferme quella del grado di istruzione e il passaggio a diverso curante, spiegabile con diversità di esperienza e orientamento clinico (per esempio essere più o meno conservativi). Rimane, invece, ancora in dubbio l’importanza del polimorfismo per IL-1, rilevata da alcuni autori ma non da altri; il che trova per il momento due spiegazioni: la complessità del ruolo svolto dai fattori ereditari, non riducibile a un singolo fattore immunitario, e la limitata dimensione dei campioni sperimentali, incompatibile con gli studi di genetica. Per quanto riguarda, infine, le malattie cardiovascolari, gli autori ipotizzano che in questi pazienti l’orientamento dell’odontoiatra potrebbe essere più a favore di un’estrazione per ridurre gli effetti negativi di una continua stimolazione flogistica, senza dimenticare che alcuni farmaci, come i calcioantagonisti (in particolare amlodipina e nifedipina) possono aumentare il rischio parodontale. Per approfondire ulteriormente questo argomento si segnala il seguente articolo: Vidal F, de Souza RC, Ferreira DC, Fischer RG, Gonçalves LS. Influence of 3 calcium channel blockers on gingival overgrowth in a population of severe refractory hypertensive patients. J Periodontal Res. 2018 Oct;53(5):721-726.
