Le miniviti ortodontiche

Complicanze durante l’inserimento

Trauma al legamento parodontale o alla radice dentale
Nel posizionamento interradicolare delle miniviti si rischia di traumatizzare il legamento parodontale o la radice dentale. Le potenziali gravi complicanze del trauma della radice comprendono la perdita della vitalità del dente, osteosclerosi e anchilosi dentoalveolare^15,16. È dimostrato che le radici dentali danneggiate dalle miniviti vanno  incontro a una riparazione completa sia del dente che del legamento parodontale, in un tempo che varia dalle 12 alle 18 settimane a partire dalla rimozione del dispositivo dalla superficie¹⁵. In condizioni favorevoli, cioè assenza di infiltrato infiammatorio e mancanza di predisposizione alla parodontopatia (per esempio presenza di IL_1, IL-6, IL-8), il legamento parodontale non subisce alcuno stress. Le lesioni che riguardano esclusivamente la superficie esterna della radice dentale, senza un interessamento pulpare, molto spesso non influenzano la prognosi dell’elemento e vanno incontro a spontanea guarigione con apposizione di cemento di riparazione in tutte le zone venute a contatto con la minivite⁷. Nel caso di frammentazione radicolare il dente può andare incontro ad anchilosi dentoalveolare. Si ricordi che nel caso di accidentale contatto con una superficie radicolare, il torque di inserzione diminuisce bruscamente sotto i 40 Ncm. Se si sospetta di aver causato un trauma, il clinico può svitare la minivite di 2 o 3 giri, decidere di spostare il sito di inserimento di qualche mm e valutare la situazione radiograficamente (Figura 1)³. Il contatto con la zona pulpare è estremamente raro e coinvolge di solito miniviti di maggiore lunghezza o miniviti bicorticali. Nel caso di presenza di infiltrato infiammatorio e conseguente necrosi dentale sarà bene procedere alla devitalizzazione dell’elemento.

Slittamento della minivite
Nel caso non si riuscisse a perforare l’osso corticale durante l’inserzione, la minivite  potrebbe scorrere al di sotto del tessuto mucoso lungo il periostio. Le zone ad alto rischio di scivolamento delle miniviti comprendono i piani ossei inclinati nella mucosa alveolare, come il processo zigomatico, il trigono retromolare, la mensola formata dalla linea obliqua esterna e le esostosi mascellari qualora fossero presenti. Lo scivolamento nel trigono retro molare può determinare uno dei più grossi danni iatrogeni, poiché la minivite può muoversi lingualmente nello spazio sottomandibolare o latero-faringeo, vicino al nervo linguale e alveolare inferiore. Nell’area retromolare si può valutare la necessità di eseguire un lembo per la visualizzazione diretta delle strutture anatomiche e la creazione del foro guida, anche con miniviti auto-perforanti. La mucosa alveolare è sottile e tesa, e può risultare utile eseguire il foro pilota transmucoso utilizzando strumenti a bassa velocità senza la necessità di ricorrere al lembo^3,17. Lo slittamento delle miniviti può avvenire anche in regione alveolare in presenza di gengiva aderente, quando l’angolo di inserzione è troppo acuto. L’alloggiamento delle miniviti con angoli inferiori ai 30° rispetto al piano occlusale evita il contatto con le radici e aumenta l’ancoraggio corticale nella mandibola, ma può portare a un aumento del rischio di slittamento. È consigliabile inserire la minivite utilizzando un angolo più ottuso, per poi ridurre l’angolo di inserzione al secondo o terzo giro³.

Lesioni nervose
La lesione dei nervi può avvenire durante l’inserimento delle miniviti sul palato, sul processo alveolare vestibolare della mandibola e nel trigono retromolare. Una parte delle lesioni nervose non portano danni irreversibili; spesso comportano neuroprassia e assonotmesi, con sintomatologia transitoria e un tempo di guarigione che può arrivare fino a 6 mesi. Lesioni più gravi come la neurotmesi possono necessitare di una terapia farmacologica (con corticosteroidi), microneurochirurgia, innesti o terapia laser¹⁸.

L’inserimento delle miniviti nel tavolato osseo palatale rischia di compromettere il nervo palatino maggiore che fuoriesce dal forame omonimo. Le miniviti programmate per questa zona devono essere inserite mesialmente al nervo e mesialmente al secondo molare (Figura 2)³. Se la minivite deve essere collocata nella mandibola si incorre nel rischio di ferire il nervo alveolare inferiore che scorre nel canale mandibolare²¹. Le miniviti inserite accanto al secondo molare e al secondo premolare sono ad alto rischio di lesione involontaria del nervo alveolare inferiore. I pazienti più adulti potrebbero presentare una posizione più occlusale del canale mandibolare, in genere causata dal riassorbimento della cresta alveolare successiva alla perdita di elementi⁶. Se l’inserimento delle miniviti avviene nel trigono retromolare si ha un rischio aumentato di ledere il nervo linguale. Il nervo buccinatore può essere leso durante l’allestimento del lembo; esso si ramifica a livello del trigono retromolare e porta la sensibilità della mucosa malare.

L’enfisema sottocutaneo
I sintomi principali dell’enfisema sottocutaneo sono l’immediato rigonfiamento mucoso, con o senza il riscontro di crepitii²⁰. Si potrà avere anche un gonfiore cervico-faciale od orbitario, otalgia, perdita della capacità uditiva, leggero disagio, ostruzione delle vie respiratorie e necrosi alveolare interprossimale^20,22. Il gonfiore della pelle e della mucosa si presenta clinicamente visibile nei primi secondi o minuti dopo che l’aria ha penetrato lo spazio sottomucoso. Si nota una diffusione del gonfiore al collo (nel 95 % dei casi) o alle orbite (nel 45% dei casi)¹⁹. Durante il posizionamento delle miniviti si deve controllare la mucosa alveolare retromolare, la zona vestibolare posteriore della mandibola e la regione zigomatica del mascellare. Se si prevede di effettuare un foro pilota bisogna evitare di utilizzare la pistola aria-acqua. L’aria dalla pistola potrebbe infatti entrare nello spazio sottomucoso attraverso la minima apertura tissutale. Il sanguinamento e la saliva a livello del campo operatorio possono essere controllati con aspirazione, cotoni e garze piuttosto che con la pistola aria-acqua⁶. Nel caso insorga enfisema, il clinico potrà prescrivere un analgesico, dei risciacqui con collutorio con clorexidina e una terapia antibiotica per una settimana^19,20. Nella maggior parte dei casi di enfisema subcutaneo, è sufficiente il controllo dell’insorgenza di eventuali problemi e dello sviluppo di infezioni; il gonfiore e i sintomi si risolvono generalmente in 3-10 giorni^19,20.

Perforazione del seno nasale e mascellare
La perforazione del seno nasale e dei seni mascellari può accadere durante il posizionamento della minivite nell’area degli incisivi, nel processo alveolare posteriore del mascellare e nella regione zigomatica. L’atrofia posteriore del mascellare è il fattore di maggior rischio per la perforazione del seno. Il pavimento del seno è più profondo nella regione del primo molare e ha la capacità di estendersi fino a ricoprire buona parte del processo alveolare negli spazi edentuli posteriori (pneumatizzazione). La perforazione della membrana di Schneider è un fenomeno ben documentato e spesso accade quando la parete sottile e laterale del seno subisce un’infrazione dal lato vestibolare²². Se il seno mascellare viene perforato, per il piccolo diametro della minivite, è necessario procedere alla sua rimozione. La terapia può continuare e il paziente dovrà essere controllato e seguito per il potenziale sviluppo di sinusiti e di mucocele. L’inclinazione di inserimento può essere ottenuta mantenendo l’asse della minivite parallelo al pavimento del seno mascellare^6,23 (Figura 3).