Il laser in parodontologia

La parodontite, o malattia parodontale, è una patologia infiammatoria cronica multifattoriale del tessuto parodontale causata da specifici microrganismi batterici contenuti nella placca dentale. Tra questi si ricordano: Actinobacillus, Actinomycetemcomitans, Bacteroides forsythus, Prevotella intermedia e Porphyromonas gingivalis. Inizialmente si presenta spesso come una gengivite, reversibile e contraddistinta da sanguinamento, gengive gonfie e dolore.
Se non trattata, può progredire in parodontite, irreversibile, comportando perdita di attacco e di supporto osseo.
La progressione della patologia può condurre a un’estesa perdita ossea e all’edentulia, condizione in grado di compromettere la masticazione, l’estetica, la qualità della vita dei pazienti e la fiducia in se stessi. Inoltre, la parodontite ha conseguenze potenzialmente negative sulla salute generale.
Studi epidemiologici hanno dimostrato che la malattia parodontale aumenta il rischio di uno scarso controllo glicemico e di complicanze nei pazienti affetti da diabete mellito, e che un adeguato trattamento della patologia migliora il controllo glicemico nei pazienti affetti da diabete di tipo 2.
La parodontite è anche associata a malattie cardiovascolari e a problemi gestazionali.
Esistono, infine, evidenze scientifiche che correlano la parodontite a infezioni polmonari nosocomiali, ad alcuni tipi di tumore e all’artrite reumatoide.
La malattia parodontale interessa i denti naturali, ma si può verificare anche un fenomeno simile attorno agli impianti dentali, attraverso il medesimo processo.
Ciò che cambia è la classificazione della patologia che, in fase iniziale, reversibile e senza perdita di attacco osseo, prende il nome di mucosite perimplantare; mentre in fase avanzata, ossia quando è irreversibile, con perdita ossea marginale di supporto di un impianto osteointegrato, viene classificata come perimplantite.
Come afferma il Global Burden of Disease Study, la malattia parodontale è l’undicesima patologia più diffusa al mondo. I dati forniti dal Ministero della Salute evidenziano che tale malattia colpisce, in Italia, circa il 60% della popolazione; tra questi soggetti, circa il 10% manifesta forme avanzate. Le persone maggiormente colpite sono quelle comprese nella fascia d’età tra i 35 e i 44 anni.
Nonostante questo, però, secondo dati SIdP (Società Italiana di Parodontologia) e ISTAT, solo il 9% degli italiani riceve una diagnosi di parodontite e solo l’1,2 % viene sottoposto a cure adeguate (Tabella 1).

Strategie terapeutiche classiche per la cura delle parodontopatie

Il trattamento della parodontite prevede soluzioni diverse in base alle necessità del paziente e alla severità della patologia.
La malattia parodontale si classifica in quattro stadi (iniziale, moderato, severo e avanzato) e in tre gradi di progressione (A, B, C). L’approccio corretto prevede l’inquadramento del paziente seguendo le linee guida stabilite nel “Consensus report of workgroup 4 of the 2017” che ha proposto la nuova “Classification of Periodontal and Peri Implant Diseases and Conditions”. Il paziente viene studiato e stabilito il “grading” e lo” staging”.
Per grading si intende il tasso di progressione della parodontite, la risposta alla terapia standard e il potenziale impatto sulla salute sistemica (Tabella 2).

Lo staging invece intende classificare la gravità e l’estensione della malattia di un paziente in base alla quantità misurabile di tessuto distrutto e/o danneggiato a seguito della parodontite, valutando i fattori specifici che possono portare alla gestione del caso a lungo termine (Tabella 3).

Per completezza diagnostica oggi è opportuno, se non indispensabile, eseguire uno studio genetico e microbiologico riguardante lo stato di salute parodontale. Questo permetterà di orientare la scelta terapeutica verso la migliore soluzione a seconda dei risultati e della condizione di salute del paziente.
La terapia di tale malattia, classicamente, è suddivisa in tre fasi:

1. preparazione iniziale (o terapia causale). Consiste nella rimozione degli agenti patogeni dalla superficie dentale, radicolare e dall’epitelio sulculare e nell’eliminazione dei fattori ritentivi di placca con lo scopo di ridurre lo stato infiammatorio della sede interessata;
2. approccio chirurgico. Si rivela necessario qualora la terapia iniziale non sia stata sufficiente a ripristinare uno stato di salute parodontale ottimale;
3. terapia parodontale di sostegno. Consente di monitorare il paziente nel tempo e di verificarne le condizioni di igiene orale domiciliare, nonché di rimuovere depositi di placca e tartaro che sfuggono al controllo del paziente stesso, allo scopo di prevenire l’insorgenza di nuovi fenomeni flogistici.

Il laser come nuovo approccio terapeutico integrato

Il laser, grazie al modo in cui interagisce con i tessuti parodontali e perimplantari, ha largamente dimostrato la sua efficacia come coadiuvante della terapia parodontale classica.
Uno degli aspetti più significativi dell’impiego del laser nella terapia parodontale è quello battericida.
Nel corso degli anni, diversi studi hanno dimostrato il valore della terapia meccanica classica nella rimozione degli agenti flogistici sia sopra sia sottogengivali ed è stato notato che la presenza dei batteri patogeni diminuiva così dell’86-99%.
L’introduzione del laser, in associazione alla terapia meccanica, ha migliorato ulteriormente questo risultato, eliminando completamente alcuni ceppi batterici responsabili della parodontite. In aggiunta, i siti trattati con il laser presentano una ricolonizzazione batterica più lenta rispetto ai siti trattati con la sola terapia meccanica.
Tale fenomeno pare associato, oltre che alla migliore decontaminazione offerta dallo strumento laser, alla formazione, durante la terapia parodontale laser assistita, di un coagulo nel sito trattato, che fornirebbe un sigillo, ovvero una chiusura fisica della tasca, impedendo nuovamente l’ingresso di batteri.

Tipologie di terapia laser parodontale

Tra i trattamenti per elezione della malattia parodontale e perimplantare ricordiamo:

• la terapia Fotodinamica (PDT);
• la terapia per il riattacco e rigenerazione del legamento parodontale

Terapia fotodinamica (PDT)

Prevede l’utilizzo di un laser a diodi a bassa potenza e di coloranti fotosensibili. Data la grande affinità del laser con i pigmenti, infatti, è possibile potenziarne l’effetto battericida irrigando il sito da trattare con fotosensibilizzatori come blu di metilene, verde di indocianina, cloruro di fenotiazina e blu di toluidina.
Tali agenti contribuiscono ad abbattere ulteriormente la carica batterica presente poiché si legano alle cellule bersaglio batteriche e, una volta irradiati dalla luce laser a una specifica lunghezza d’onda, in presenza di ossigeno, subiscono una transizione da uno stato di bassa energia a uno stato eccitato. In questo modo vengono rilasciati ossigeno singoletto e altri prodotti molto reattivi tossici per le cellule batteriche.
L’ossigeno singoletto, prodotto a partire dall’ossigeno nel suo stato fondamentale di tripletto e sempre presente nella maggior parte dei tessuti biologici, porta rapidamente alla morte cellulare, sia per necrosi sia per apoptosi, in dipendenza dalla modalità di azione e dalla localizzazione subcellulare del fotosensibilizzatore (Grafico 1). Nella Tabella 4 sono riportati i parametri suggeriti per suddetta procedura terapeutica con l’utilizzo del laser a Diodi nelle lunghezze d’onda nel visibile tra 630 e 680nm.

Caso clinico 1. Trattamento fotodinamico di parodontite acuta

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Terapia per il riattacco e rigenerazione del legamento parodontale
(LANAP^TM - Laser Assisted New Attachment Procedure)

La tecnica fu descritta nel 1997 da R. Gregg e D. McCarthy e fu validata dagli studi di R. Yukna, il parodontologo che condusse una ricerca per la FDA che confermò, con preparati istologici, la possibilità di ottenere una rigenerazione del legamento parodontale con il trattamento mediante il laser Nd:YAG 1064 nm. Successivamente L.V. Tilt pubblicò il primo lavoro dove dimostrò che la tecnica LANAP^TM consente la riduzione della perdita dentale a lungo termine, con risultati sovrapponibili agli altri metodi di chirurgia parodontale invasivi.

Con la tecnica LANAP^TM viene rimosso il tessuto di granulazione e il tessuto sulculare infetto senza compromissione né delle superfici dentali/implantari, né del tessuto connettivo sottostante, che anzi ne risulta migliorato.
Ne consegue una riduzione della profondità di sondaggio, della mobilità dentale e un miglioramento del livello di attacco clinico.
Altra potenzialità terapeutica offerta è sicuramente l’effetto biostimolante, ossia la capacità di indurre nei tessuti irradiati una duplicazione cellulare più rapida senza che si verifichino alterazioni di tipo strutturale e/o funzionale.
Non è ancora del tutto chiaro il meccanismo di azione della biostimolazione, ma la teoria più accreditata è che il laser possa indurre un incremento dell’attività mitocondriale con conseguente produzione aumentata di ATP (Adenosintrifosfato) endocellulare nelle cellule irradiate rispetto a quelle non irradiate con conseguente velocizzazione della duplicazione cellulare. Altri aspetti non trascurabili sono la capacità del laser di aumentare sia la produzione di fibroblasti sia la sintesi del collagene (incrementandola dal 30 al 50%) e apportando un miglioramento, valutabile radiologicamente, al livello e alla densità ossea dei siti trattati, con formazione di nuovo legamento parodontale. Grazie alle capacità antiflogistiche del laser che aumentano la velocità di circolo ematico, l’ausilio del Nd:YAG apporta una significativa riduzione dell’edema post-trattamento aumentando il comfort del paziente. Nelle Tabelle 5 e 6 vengono riportati i parametri suggeriti rispettivamente per decontaminazione parodontale e perimplantare con laser Nd:NanoYAG 1064 nm, attualmente il laser al Neodimio più performante.

caso clinico 2. Trattamento con tecnica LANAP di 1.3

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Negli ultimi decenni si è arrivati a comprendere quali siano le cause eziologiche della malattia parodontale e perimplantare e si sono formulate numerose ipotesi sulla gestione terapeutica.
Il laser, come approccio combinato all’ imprescindibile terapia classica di scaling e root planing, ha dimostrato vantaggi clinici e procedurali non trascurabili. In primis, consente di ridurre la necessità di terapia chirurgica, il tempo di trattamento e il rischio di batteriemia e recidive infettive; è estremamente preciso, consente di ridurre l’utilizzo di anestetici, accelera il processo di guarigione dei tessuti parodontali e perimplantari, offrendo un più rapido decorso operatorio e un migliore comfort per il paziente. Il laser si sta sempre più diffondendo nel panorama odontoiatrico, anche grazie alla possibilità di poter acquistare un dispositivo di piccole dimensioni, molto più gestibile all’interno di uno studio odontoiatrico e con prezzi maggiormente accessibili. Il laser sposa la tecnologia con il progresso ed eleva la qualità operativa che, insieme con la soddisfazione del paziente, rappresenta la chiave per il successo terapeutico.

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