La terapia chirurgica dell’Internal Derangement

Internal Derangement

Internal Derangement è un termine generico ortopedico che implica un guasto meccanico che interferisce con l’azione lineare di movimento dell’articolazione². L’ID è quindi una diagnosi funzionale per l’ATM e si riferisce al dislocamento del disco^3,4. Il più delle volte il dislocamento del disco è in direzione anteriore, antero-laterale o anteromediale. Così la banda posteriore del disco

(tessuto retrodiscale) prolassa anteriormente relativamente alla superficie superiore del condilo (Figura 1), invece di rimanere in posizione tra il condilo e la fossa glenoidea; di conseguenza, il condilo è posizionato sotto l’attacco posteriore del disco piuttosto che sotto il disco (zona bilaminare o tessuto retrodiscale). La parte centrale sottile del disco si trova così inferiormente al tubercolo articolare. Gli studi hanno dimostrato che il disco è spesso anche dislocato in posizione mediale

(Figura 2) o laterale⁵. Il dislocamento del disco posteriormente (Figura 3) si verifica molto raramente. Quando questa situazione si presenta è spesso associata alla dislocazione mediale. Gli aspetti funzionali del dislocamento del disco possono essere con o senza riduzione. Il disco riducibile è dislocato anteriormente a bocca chiusa, ma ritorna in posizione normale superiore durante l’apertura (click) mentre il disco senza riduzione (Figura 4) si trova anteriore al condilo durante tutti i movimenti della mandibola e il normale rapporto condilo-disco non viene ristabilito così da bloccare il condilo durante la sua traslazione limitando l’apertura della bocca (closed lock)^3,9.

Tipi di Internal Derangement

• Click reciproco.
• Lock.
• Osteoartrosi.
• Lussazione (professor Cascone).

Eziopatogenesi

Il sesso femminile è più colpito da questa patologia per circa l’80% delle DTM. La patologia sembra sia dovuta a sollecitazioni meccaniche che con risposte disadattive portano alla patogenesi dei disordini temporomandibolari. Le sollecitazioni meccaniche che superano la tolleranza dei tessuti articolari portano a danni meccanici diretti ai tessuti, con infiammazione e ipossia-riperfusione (Figure 5 e 6)^6,7. La conseguente sinovite porta al rilascio di formazione di collagene I e III e fibronectina e conseguente fibrosi della membrana sinoviale. Per quanto riguarda la lussazione è legata a dissinergia muscolare dovuta a un’alterata sincronia e sinergia dei muscoli masticatori (agonisti e antagonisti) e a una lassità legamentosa articolare che determina una libertà di movimento notevole del condilo.

Classificazione delle incoordinazioni condilo discali (Internal Derangement)

Classificazione di Wilkes 5 stadi
Si basa su 3 evidenze: Clinica, Radiologica (imagining) e S (chirurgica).

I Early stage
C: nessun sintomo, click di lieve intensità, no dolore e no limitazione funzionale.
R: lieve spostamento, tomogrammi normali.
S: lieve spostamento anteriore, anatomia normale.

II Early intermediate stage
C: comparsa algie temporali e problemi meccanici, aumento dei rumori.
R: lieve spostamento anteriore, inizio deformità anatomica del disco, tomogrammi normali.
S: dislocazione, inizio deformità anatomica (lieve ispessimento margine posteriore), area centrale articolare ben definita.

III Intermediate stage
C: dolore frequente e variabile, emicrania temporale, sintomi meccanici (closed lock), difficoltà movimenti funzionali con algia.
R: dislocazione con significativa deformità anatomica o prolasso del disco, tomogrammi normali.
S: marcate deformità anatomiche con dislocazione, variabili aderenze, senza alterazione dei tessuti duri.

IV Intermediate Late stage
C: cronicità dolore variabile ed episodico, algie cranio mandibolari, limitazione variabile del movimento, decorso alternato.
R: peggiora rispetto allo stadio intermedio, tomogrammi anormali, da iniziale a moderato rimodellamento degenerativo con cambiamento dei tessuti duri.
S : peggiora rispetto alla fase intermedia, cambiamenti degenerativi e rimodellamento dei tessuti duri, proiezioni osteofitiche, aderenze multiple, no perforazione del tessuto retrodiscale.

V Late stage
C: crepitio all’esaminazione (classico segno di osteoartrosi), sfregamento, dolore variabile ed episodico, limitazione cronica dei movimenti con difficoltà funzionale.
R: dislocamento, perforazione con riempimento simultaneo dei vani superiore e inferiore, grossolane deformità del disco e tessuti duri, tomogrammi anormali con cambiamenti essenziali degenerativi artritici.
S: grossolani cambiamenti degenerativi del disco e tessuti duri, con perforazione dell’attacco posteriore, erosioni delle superfici con adesioni multiple equivalente ad artrite degenerativa (sclerosi, appiattimento e cambiamento della forma condilare a incudine, proiezioni osteofitiche e formazioni di cisti subcondrali) (Figure 7-9).
(Fonte: Wilkes CH. Internal Derangement of the TMJ. Pathologic variations. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1989;115:469-477)