“Interproximally connected flap” nella riabilitazione implanto-protesica

Procedura chirurgica
La procedura chirurgica da seguire per l’allestimento di un lembo interproximally connected⁶ o whale’s tail⁷ richiede grande attenzione da parte del chirurgo orale, soprattutto a fronte delle notevoli implicazioni estetiche. L’obiettivo primario è infatti quello di garantire e mantenere l’integrità delle papille interdentali adiacenti agli elementi dentari anteriori, allo scopo di evitare un’esposizione della membrana e una mancata protezione dell’area sottoposta a rigenerazione ossea.

• In prima istanza, sono da realizzarsi incisioni intrasulculari circonferenziali a tutti gli elementi dentari adiacenti al difetto osseo.
• Successivamente, devono essere eseguite due incisioni verticali di rilascio partendo dal margine mesio-vestibolare del solco gengivale dei due canini, se sono presenti ampi spazi interdentali, o dal margine disto-vestibolare del solco gengivale dei due incisivi laterali, se al contrario sono presenti degli stretti spazi interdentali.
• Tali incisioni di rilascio sono quindi da prolungare oltre la linea muco-gengivale per una lunghezza di 2-3 mm, per poi essere connesse, nella loro porzione più apicale, da un’incisione orizzontale realizzata poco al di sopra della giunzione muco-gengivale.
• Si può quindi procedere allo scollamento a tutto spessore del lembo vestibolare, avanzando preferibilmente per via smussa secondo una direzione apico-coronale con origine a livello dell’incisione orizzontale e termine in corrispondenza del margine gengivale vestibolare degli elementi dentari coinvolti.
• Il lembo muco-periosteo deve essere in seguito dislocato completamente verso il palato, assicurandosi che i tessuti molli interdentali oltrepassino i punti di contatto tra gli elementi dentari senza subire alcuna lacerazione. Durante la fase di dissezione, infatti, è di fondamentale importanza una manipolazione completamente atraumatica del lembo vestibolare, in modo da assicurare l’integrità degli istmi papillari interdentali.
• Un ulteriore scollamento a tutto spessore del lembo anche dal lato palatale è necessario per permettere una completa scopertura dei difetti ossei presenti e garantire sufficiente spazio di manovra per le procedure rigenerative.
• Dopo apposizione del materiale per la rigenerazione ossea e posizionamento della membrana di barriera, il lembo è da riportare dal suo originario lato vestibolare, prestando sempre attenzione al suo passaggio attraverso gli spazi interprossimali.
• Un rilascio periostale, che si esegue con un’incisione a mezzo spessore lungo il periostio mobilizzato durante lo scollamento, si rende necessario per garantire un perfetto accostamento dei margini della ferita chirurgica, secondo un modello di guarigione “a prima intenzione”.
• Per una sutura del lembo priva di tensioni è consigliabile avvalersi di punti di sutura a materassaio orizzontale o a U, coadiuvati da aggiuntivi punti staccati semplici.

Materiali e metodi

La paziente V.G., di anni 48 e con anamnesi medica e farmacologica negative, si presenta alla nostra attenzione lamentando dolore ed episodi ascessuali a carico degli elementi dentari 1.1 e 1.2. All’esame obiettivo intraorale (Figura 1), la paziente presenta mucosa alveolare edematosa ed eritematosa nell’arcata superiore e fistola drenante in posizione apicale all’elemento 1.2; il successivo esame parodontale permette di diagnosticare un difetto intraosseo di tipo orizzontale in posizione mesiale e palatale agli elementi dentari 1.1 e 1.2, con sondaggio patologico pari a 10 mm.

Gli stessi elementi 1.1 e 1.2 si presentano con una mobilità di secondo grado (incrementata mobilità della corona dell’elemento dentario, con uno spostamento maggiore di 1 mm sull’asse orizzontale) secondo la classificazione di Miller e dolore alla percussione. Avvalendosi delle apposite indagini strumentali radiografiche, vengono evidenziati difetti ossei crestali (soprattutto dal lato palatale) nelle sedi 1.1 e 1.2 e radiotrasparenze periapicali agli elementi 1.1 e 1.2. L’elemento 2.1 si presenta riabilitato con corona in metallo-ceramica e perno di ritenzione metallico endocanalare. Il piano di trattamento proposto alla paziente prevede l’estrazione degli elementi 1.1 e 1.2, ormai compromessi da lesioni endo-parodontali, e successiva riabilitazione protesica tradizionale con ponte in metallo-ceramica su pilastri 1.3 e 2.1. Tuttavia, all’atto della decementazione della corona in metallo-ceramica di 2.1, si verifica la frattura verticale dell’elemento con conseguente impossibilità di rispettare il programma terapeutico. Viene quindi proposto alla paziente un piano di trattamento alternativo, con estrazione degli elementi 1.1, 1.2 e 2.1, enucleazione della lesione osteolitica associata, contestuale riabilitazione implanto-protesica attraverso l’inserimento di impianti osteointegrati in corrispondenza degli elementi 1.2 e 2.1, rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico e confezionamento di ponte in metallo-ceramica su impianti osteointegrati 1.2-2.1. Si decide di contemplare l’opzione di carico protesico immediato nel caso in cui sia presente un’adeguata stabilità primaria dell’impianto (torque di inserimento implantare superiore a 40 N). Per l’esecuzione della prima fase chirurgica si concepisce un lembo che permetta la conservazione delle papille interprossimali agli elementi da estrarre e garantisca la possibilità di eseguire una rigenerazione ossea guidata del difetto scheletrico associato alla lesione endodontica e parodontale.

Sfruttando quanto già noto in chirurgia parodontale come lembo interproximally connected⁶ o whale’s tail⁷, si procede al trattamento chirurgico. La paziente viene sottoposta a copertura antibiotica mediante amoxicillina e acido clavulanico (Augmentin, GlaxoSmithKline Beecham, 2 g 1h prima dell’intervento) e antisettica con clorexidina gluconato allo 0.12% (Corsodyl, GlaxoSmithKline Beecham, uno sciacquo di 1 minuto con 10 ml di prodotto puro poco prima dell’intervento). Come illustrato nei lavori scientifici del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati⁶ e del 2009 di Bianchi e Bassetti⁷, per la rigenerazione dei tessuti duri e molli nei settori estetici del cavo orale si disegna un lembo interproximally connected – whale’s tail^6,7 secondo la modalità chirurgica spiegata successivamente (Figura 2). Dopo l’allestimento di un campo sterile e l’effettuazione di anestesia plessica con mepivacaina al 2% e vasocostrittore adrenalinico, si procede all’estrazione degli elementi 1.2, 1.1 e 2.1 dopo esecuzione di incisioni intrasulculari circonferenziali. Si effettuano di seguito due incisioni verticali a tutto spessore dalla mucosa alveolare al margine distale degli elementi dentari 1.3 e 2.2. Un’incisione orizzontale a tutto spessore unisce la parte centrale delle due precedenti incisioni in corrispondenza della linea mucogengivale. Queste incisioni permettono quindi l’elevazione di un lembo a spessore totale dal lato vestibolare a quello palatale, con esposizione dei difetti ossei limitrofi agli elementi dentari 1.2 e 1.1.