“Interproximally connected flap” nella riabilitazione implanto-protesica

Riassunto
Obiettivi. Illustrare l’utilizzo dell’interproximally connected flap, incisione chirurgica proposta per la correzione di difetti ossei parodontali in settori ad alta valenza estetica, nella riabilitazione implanto-protesica di pazienti con elementi dentari non recuperabili e difetti ossei tridimensionali associati.
Materiali e metodi. Il caso clinico riguarda una paziente di sesso femminile di 48 anni affetta da lesioni endo-parodontali a carico degli elementi 1.1 e 1.2 e frattura verticale a carico dell’elemento 2.1.

Alla paziente sono stati estratti gli elementi compromessi e si è proceduto all’inserimento di due impianti post-estrattivi (1.2 e 2.1), contestualmente alla rigenerazione ossea guidata dei difetti associati con chips di osso autologo, granuli di spongiosa di osso bovino deproteinizzato e demineralizzato e membrana riassorbibile in collagene suino di tipo I e III. È quindi stata eseguita la protesizzazione immediata degli impianti mediante protesi parziale provvisoria avvitata, sostituita a distanza di 12 mesi da protesi parziale in disilicato di litio cementata su monconi implantari in zirconia.
Risultati. Il caso clinico evidenzia le proprietà della tecnica chirurgica presentata, in grado di preservare i tessuti molli perimplantari sovrastanti le aree sottoposte a rigenerazione ossea guidata e di ridurre il rischio di contaminazione batterica della ferita chirurgica grazie alla chiusura di prima intenzione del lembo, pur in assenza di tensioni.
Conclusioni. L’utilizzo dell’interproximally connected flap è da considerarsi una valida alternativa per la rigenerazione ossea guidata nei settori estetici. È necessaria tuttavia un’attenta valutazione, pianificazione e realizzazione del caso clinico da parte dell’operatore.

Summary
“Interproximally connected flap” for dental implant rehabilitation in high value esthetic areas of the jaws. Case report
Objectives. To show the use of the interproximally connected flap, surgical technique proposed for the correction of periodontal bone defects in high value esthetic areas of the jaws, in the dental implant rehabilitation of patients with irretrievable teeth associated with tridimensional bony defects.
Matherials and methods. This case-report describes a 48 – year – old female patient, with two upper antherior endodontically and periodontally compromised teeth (1.1 and 1.2) and one fractured tooth (2.1). The unrecovable teeth were extracted, two implants were inserted into fresh extraction sockets (1.2 and 2.1), and guided bone regeneration was performed with deproteinized and demineralized bovine spongious bone particles and a resorbable membrane made of porcine purified collagene types I and III. An immediate loading of the dental implants was realized with a screw retained resin temporary bridge pontic, replaced with a porcelain-fused-to-metal bridge work 12 months afterwards.
Results. This case-report highlights the advantages of the presented surgical procedure, able to preserve peri-implant soft tissues over areas treated with guided bone regeneration techniques and to a reduce the risk of bacterial contamination of the surgical wound thanks to a great primary closure without tensiomed.
Conclusions. The interproximally connected flap may represent a valid option for guided bone regeneration in the esthetic areas of the jaws, following biological, tecnichal and esthetic criteria. However, careful evaluation, planning and realization of the clinical case are necessary.

• Pietro Fusari¹
• Nicola Mannino²
• Claudia Sormani
• Francesca Di Leo³
• Alessandro Tregambi^4
1DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
²DDS, Specializzando in Chirurgia Odontostomatologica, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco), Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano
³DDS, Specialista in Chirurgia Odontostomatologica.
⁴DDS, Unità di Chirurgia Orale (Direttore: Prof. Matteo Chiapasco) Azienda Ospedaliera San Paolo, Università degli Studi di Milano

Introduzione

Gli impianti osteointegrati sono attualmente considerati il trattamento terapeutico di riferimento per la sostituzione degli elementi dentari andati perduti o non recuperabili con le comuni terapie conservativo-protesiche, presentando una documentata e predicibile prognosi a lungo termine, con un tasso di sopravvivenza riportato in letteratura variabile tra l’82 e il 94% in un periodo di osservazione di 10 anni¹. Inizialmente il posizionamento di impianti endossei era limitato alla riabilitazione di pazienti affetti da edentulia totale dei mascellari e i fattori presi in considerazione per valutare il successo terapeutico/implantare erano strettamente correlati al rapporto tra osso alveolare e superficie implantare, in aggiunta all’assenza di segni clinici e radiografici correlabili a uno stato di infiammazione dei tessuti perimplantari². In seguito al perfezionamento dei protocolli chirurgicoprotesici e allo sviluppo dei dispositivi implantari, le riabilitazioni implanto-supportate sono state impiegate per il trattamento di qualsiasi tipo di edentulia, dall’arcata dentaria completa al singolo elemento in settori ad alta valenza estetica, coniugando estetica e funzione della nostra terapia. Il fattore estetico, e in particolare il rapporto con i tessuti perimplantari, diventa un elemento fondamentale per la definizione del successo implantare, insieme al profilo emergente del manufatto protesico, che dovrebbe idealmente mimare quello degli elementi dentari naturali. Questo aspetto risulta di particolare rilievo in quei pazienti che sono soliti esporre gli elementi frontali durante il normale eloquio³. I soggetti interessati da questa condizione sono soprattutto i giovani, che solitamente presentano un’alta linea del sorriso, mostrando l’intera lunghezza degli elementi dentari anteriori superiori, e i pazienti con gummy smile, ossia con un sorriso che mostra più di 4 mm di gengiva del settore frontale superiore. A fronte di questa problematica, la sfida più complessa dell’implantologia odierna è quella di ricostruire un adeguato contorno dei tessuti molli perimplantari, il quale risulta spesso compromesso dalla perdita di osso alveolare, conseguente a problematiche endodontiche e/o parodontali, a traumi o alla precedente estrazione dell’elemento dentario corrispondente³. È inoltre da tenere in considerazione che una cresta alveolare anatomicamente sfavorevole può compromettere il successo e la sopravvivenza a lungo termine dell’impianto o condizionarne il posizionamento da un punto di vista estetico e funzionale⁴. Impianti non lavoranti sul loro asse verticale sono esposti a dannose forze laterali; i problemi biomeccanici che ne derivano vanno dalla creazione di un difetto osseo angolare perimplantare fino alla rottura dei medesimi⁵. In questo contesto si inseriscono le tecniche di rigenerazione ossea guidata – guided bone regeneration (GBR) – diventate molto comuni per il trattamento di difetti ossei perimplantari verticali e orizzontali. Le procedure di GBR attorno agli impianti possono essere effettuate con membrane riassorbibili (acido polilatticopoliglicolico, collagene xenogenico ecc.) o non riassorbibili (politetrafluoroetilene espanso ecc.), in associazione a un’ampia varietà di materiali da innesto, come osso autogeno, innesti allogenici, innesti xenogenici e materiali alloplastici⁴. In questo articolo gli Autori presentano un caso clinico di chirurgia implantare del settore frontale superiore per la sostituzione di più elementi dentari affetti da gravi lesioni endoparodontali. Il trattamento viene condotto mediante il posizionamento di impianti post-estrattivi a carico immediato associato a tecniche di rigenerazione ossea guidata, mediante l’allestimento di un particolare lembo utilizzato in parodontologia per la rigenerazione tissutale guidata – guided tissue regeneration (GTR) – nel settore estetico del mascellare, denominato interproximally connected flap in un caso clinico del 2007 di Tinti e Parma-Benfenati⁶ o whale’s tail technique in un articolo del 2009 di Bianchi e Bassetti⁷, per ottimizzare tempi e modalità di riabilitazione.