Innesto gengivale libero esteso per il trattamento di una recessione post-ortodontica: un caso clinico

Viene presentato il trattamento di una recessione isolata in un caso post-ortodontico. A causa della mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale, l’innesto gengivale libero è stata la scelta terapeutica considerata più indicata. La tecnica in due tempi ha permesso di trattare i quattro gli incisivi inferiori, ottenendo un buon allineamento della giunzione mucogengivale, una buona integrazione estetica, la copertura della recessione e la ricostruzione della gengiva cheratinizzata funzionale.

Giorgio Ban
Odontoiatra, libero professionista, Cattolica (Rimini)

Riassunto
In quest’articolo viene descritto il trattamento di una recessione isolata in un caso post-ortodontico. La mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale alla recessione ha posto l’indicazione per un innesto gengivale libero.
Il piano di trattamento proposto è stato: innesto gengivale libero in due tempi per il trattamento di tutti e quattro gli incisivi inferiori. Dopo tre mesi dalla prima fase, l’innesto è stato spostato con un lembo trapezoidale coronale.
Il risultato finale è stato giudicato buono, con copertura della recessione, una banda adeguata di tessuto cheratinizzato su tutti e quattro gli incisivi inferiori e una buona integrazione estetica dell’innesto.

Gli incisivi inferiori sono i denti che più frequentemente presentano recessione gengivale. In pazienti con biotipo sottile l’osso alveolare è inoltre spesso delicato e può presentare fenestrazioni o deiscenze che rappresentano un locus minoris resistentiae con un aumentato rischio di future recessioni, specialmente se associato con fattori come scarso controllo di placca e traumi meccanici. Un altro fattore di rischio è rappresentato dalle inserzioni muscolari sul margine gengivale.
Anche trattamenti ortodontici non estrattivi^1,2 possono aumentare il rischio di recessione, a causa delle meccaniche espansive che spingono le radici verso l’osso corticale buccale.

Qualunque ne sia l’origine, le recessioni gengivali possono causare problemi di carattere estetico, sensibilità, rendere più difficile il controllo di placca e di conseguenza aumentare il rischio di carie radicolare. Il trattamento chirurgico di una recessione gengivale con picchi interdentali intatti può ripristinare completamente l’originale morfologia e funzione dei tessuti molli.

Il piano di trattamento dovrebbe anche considerare la necessità di rimuovere le inserzioni muscolari al margine gengivale e aumentare lo spessore dei tessuti molli per migliorare la stabilità del risultato e la prognosi a lunga scadenza.

Questi obiettivi possono essere raggiunti utilizzando un lembo a mezzo spessore, staccando – in qualche caso anche rimuovendo – parte delle fibre muscolari e utilizzando un innesto connettivale bilaminare. In quest’articolo descriveremo un caso clinico di una giovane paziente post-ortodontica che presentava una recessione gengivale sul dente 31 e mancanza di tessuto cheratinizzato su tutti e quattro gli incisivi inferiori.

Materiali e metodi

Una paziente di 30 anni, in buone condizioni di salute, si è presentata alla nostra attenzione lamentandosi di una recessione gengivale sul dente 31 (Figura 1). Gli incisivi inferiori erano ancora splintati con un retainer adesivo.
L’esame clinico rivelava una relazione sagittale e canina di I classe secondo Angle con rotazione del dente 45. I successivi approfondimenti radiografici dimostrarono una corretta posizione delle radici degli incisivi inferiori (Figura 3).
L’esame parodontale non ha rilevato sondaggi uguali o superiori a 5 mm e FMPS 40%, FMBS 38%.

Il dente 31 presentava una recessione gengivale profonda 4 mm dalla CEJ con un sondaggio buccale di 3 mm, la recessione poteva essere classificata come classe III Miller³.
Tutti e quattro gli incisivi inferiori erano quasi completamente privi di tessuto cheratinizzato e il tessuto molle era molto sottile. Il tessuto marginale del 31 si presentava rosso, ipertrofico e altamente vascolarizzato, tirando il labbro si rendeva evidente la trazione del muscolo sul margine gengivale. L’esame radiografico dimostrava che i picchi ossei interprossimali non erano intatti e triangoli neri erano evidenti clinicamente.

Il controllo di placca domiciliare non era molto buono (vedi FMPS 40% e FMBS 38%); di conseguenza sono state eseguite alcune sedute d’igiene professionale, per migliorare la motivazione e l’igiene orale domiciliare e per eliminare il biofilm e i depositi di tartaro. La paziente è stata vista in diverse occasioni dopo la terapia iniziale e presentava sempre un FMPS e FMBS inferiore al 15%, nonostante ciò il margine gengivale del 31 rimaneva infiammato. Per questa ragione, abbiamo concluso che il trauma cronico dell’inserzione muscolare al margine gengivale, rappresentava una delle cause principali per il processo infiammatorio presente nella zona.

La combinazione dell’inserzione muscolare sul margine, la mancanza di tessuto cheratinizzato apicale e mesio\distale alla recessione insieme alla mancata risoluzione del processo infiammatorio sono state le ragioni che ci hanno spinti a scegliere l’innesto gengivale libero come modalità di trattamento.
Il problema principale dell’innesto gengivale libero è estetico; l’innesto di tessuto prelevato dal palato ha spesso un aspetto diverso (colore e consistenza) rispetto al normale tessuto gengivale buccale.

La nostra giovane paziente aveva alte aspettative estetiche e per tale motivo abbiamo cercato un modo per migliorare il risultato estetico finale⁴.
Dopo avere valutato attentamente il caso, abbiamo discusso con la paziente il piano di trattamento da noi proposto; innesto gengivale libero di altezza limitata (3-4 mm) ma esteso per trattare tutti i quattro incisivi contemporaneamente, con l’obbiettivo di risolvere la recessione sul 31 e aumentare la quantità e qualità del tessuto cheratinizzato su tutto il gruppo degli incisivi inferiori.

Poiché la recessione presente era larga, e non volevamo fare un grosso e antiestetico innesto, limitandolo a soli 3-4 mm di altezza per meglio mimare il normale tessuto buccale degli incisivi inferiori sani, abbiamo pianificato di suturare l’innesto a un letto vascolare apicale alla recessione e di spostarlo in direzione coronale tre mesi dopo (tecnica in due fasi).
La tecnica chirurgica per il prelievo è stata quella tipica dell’innesto gengivale libero con uno spessore dell’innesto di circa 1,5 mm⁵. L’altezza e lo spessore limitati dell’innesto assicurano, generalmente, un post-operatorio confortevole.
Abbiamo usato una dima ricavata da carta stagnola sterile per disegnare con precisione il prelievo, in accordo con il piano di trattamento proposto (Figura 4).

Nell’area dei quattro incisivi è stato elevato un lembo a mezzo spessore dalla posizione del margine della recessione del 31 in direzione apicale con lo scopo di creare un letto vascolare libero dalle inserzioni muscolari, dove stabilizzare l’innesto tramite suture a materassaio (Figure 5 e 6).
L’area di prelievo nel palato è stata protetta con spugna di collagene di derivazione equina.
La paziente è stata istruita a evitare di spazzolare la zona operata e a sciacquare la bocca con soluzione di clorexidina 0,12 % per 1 minuto 3 volte al giorno, a utilizzare antidolorifici (ibuprofene 400 mg ogni 12 ore per 2 giorni) e ad adottare una dieta semiliquida e fredda.
Sono stati anche suggeriti sciacqui con acido tranexamico in caso di emorragia.
La guarigione è avvenuta in assenza di complicazioni e dopo 14 giorni sono state rimosse le suture.

Tre mesi dopo il primo intervento abbiamo programmato un lembo trapezoidale avanzato coronalmente⁶.
Il lembo è stato elevato con un approccio split-full-split (mezzo-tutto-mezzo spessore) (Figura 8); mezzo spessore lungo le incisioni verticali, tutto spessore dall’incisione orizzontale per almeno 3-4 mm, per garantire il massimo spessore possibile alla parte più coronale del lembo, quindi si è continuato con una incisione a mezzo spessore nella zona più apicale per permettere al lembo di potersi muovere senza tensioni in direzione coronale.
La superficie radicolare affetta dalla recessione è stata trattata meccanicamente con delle curette e chimicamente con 24% acido ethilene-diamine-tetraacetico (EDTA), per eliminare lo smear layer dai tubuli dentinali e migliorare la stabilità del coagulo e la sua adesione alla superficie radicolare.
Il tessuto molle coronale all’incisione orizzontale è stato disepitelizzato con delle microlame per creare un letto vascolare di tessuto connettivale, dove il lembo viene stabilizzato e suturato (Figura 9).

Sono state utilizzate suture singole con direzione apico-coronale sulle incisioni verticali, con lo scopo di stabilizzare il lembo nella sua posizione coronale, prima di usare una serie di suture sospese ancorate intorno al cingolo linguale degli incisivi inferiori, che permettono una precisa fissazione del lembo nella sua posizione finale programmata con un intimo adattamento sul connettivo vascolarizzato e alla convessità delle corone dei denti.
Anche questa seconda procedura chirurgica ha avuto una guarigione priva di complicazioni (le istruzioni post-operatorie sono state simili a quelle del primo intervento).
Dopo 2 settimane i punti sono stati rimossi e la paziente è stata istruita a spazzolare con uno spazzolino ultra-soft, mentre gli strumenti interprossimali sono stati reintrodotti dopo 1 mese e mezzo.

Discussione

I pazienti con biotipo sottile presentano spesso deiscenze ossee vestibolari degli incisivi inferiori.
Trattamenti ortodontici non estrattivi possono aumentare il rischio di recessioni e in presenza di trazioni muscolari attive sul margine gengivale è possibile osservare che un problema mucogengivale (recessione) diventi un vero e proprio problema parodontale con perdita di attacco (Figura 8).
Nel caso discusso, a causa della mancanza di tessuto cheratinizzato sia apicale che mesio-distale, l’innesto gengivale libero è stata la scelta terapeutica da noi considerata più indicata.

La letteratura ha dimostrato che l’innesto gengivale libero è efficace nell’aumentare la quantità di tessuto cheratinizzato funzionale e anche nell’ottenere copertura radicolare, ristabilendo una situazione compatibile con una buona prognosi a lunga scadenza⁷.
L’aspetto negativo di questa procedura è che di solito il risultato estetico non è ben integrato coi tessuti circostanti a causa di differenze di colore, tessitura e disallineamento della giunzione mucogengivale.
In questo caso clinico, con una paziente con alte aspettative estetiche e dove tutti e quattro gli incisivi inferiori presentavano una quasi totale assenza di tessuto cheratinizzato, la decisione è stata quella di trattare tutti i denti da 42 a 32 con un innesto libero esteso in due tempi.
La tecnica in due tempi ha aumentato la predicibilità del risultato e ci ha permesso di ottenere un innesto di altezza limitata.

In questo modo, abbiamo potuto trattare tutti e quatto gli incisivi ottenendo un buon allineamento della giunzione mucogengivale, una buona integrazione estetica, la copertura della recessione e la ricostruzione della gengiva cheratinizzata funzionale, proteggendo il margine gengivale dalle inserzioni muscolari e di conseguenza migliorando la prognosi degli elementi trattati (Figure 12 e 13).

Conclusioni

Il piano di trattamento delle recessioni nella zona degli incisivi inferiori dovrebbe avere come obiettivo il ripristino della funzione dei tessuti persi o danneggiati per migliorare la prognosi dei denti coinvolti, ma dovrebbe anche permettere di ottenere una buona estetica, soprattutto se il paziente lo richiede.

Nelle situazioni in cui è presente l’indicazione al trattamento di tutti e quattro gli incisivi inferiori (mancanza di adeguato tessuto cheratinizzato associata a una o più recessioni), la tecnica qui descritta può essere una modalità di trattamento per raggiungere gli obbiettivi della terapia: restaurare la funzione, migliorare la prognosi degli elementi trattati e ottenere una buona integrazione estetica.

Free gingival graft in the treatment of post-orthodontic gingival recession: a case report

Summary
In this paper we discuss the treatment of an isolated gingival recession in a post-orthodontic case.
The lack of keratinized tissue both apical as well as mesio-distal to the recession was the reason for the choice of free gingival graft as surgical procedure in this case.
The treatment plan was: positioning a free gingival graft, that was shaped to treat all four lower incisors on the periosteum bed apical to the recession. After three months the graft was moved coronally as part of a trapezoidal coronally advanced flap.
The final result was good, with a complete root coverage of tooth 31, an increase of the attached gingiva and of the keratinized tissue on all the lower incisors and with a good esthetic integration of the graft.