Quali sono le condizioni necessarie e sufficienti a giustificare l’esecuzione di un innesto connettivale nel trattamento delle recessioni gengivali multiple? È quanto chiede Sebastian Tansella a Francesco Epifani, professionista dall’esperienza decennale nel campo della chirurgia orale e della microchirurgia mucogengivale.
Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria all’Università degli Studi di Milano nel 2016, è professore a contratto presso per l’insegnamento di Protesi nello stesso ateneo e tutor presso il Reparto universitario di Riabilitazione orale che ha sede all’interno dell’Istituto Stomatologico Italiano. Socio ordinario AIOP, è autore di pubblicazioni e poster nazionali e internazionali. 
Dopo la laurea in Medicina e Chirurgia, nel 1992 consegue a pieni voti la specializzazione in Odontostomatologia presso l’Università degli Studi di Milano e successivamente si perfeziona nelle branche chirurgiche con corsi post-universitari. Professore a contratto presso l’Università degli Studi di Milano, dove collabora in qualità di tutor in chirurgia presso il reparto «UNI RED» della Scuola di specializzazione presso l’Istituto Stomatologico Italiano, è anche Doctor consultant of IZI Bego Academia implantology di Brema, nonché membro onorario e docente di chirurgia all’Istituto Padros di Barcellona.
La chirurgia mucogengivale e il trattamento di copertura radicolare in caso di recessioni gengivali sono interventi che possono mettere in seria difficoltà il clinico, non solo all’atto pratico chirurgico, ma anche e soprattutto nella fase di scelta della tecnica da adottare. Per trattare una recessione gengivale occorre infatti valutare numerose variabili, tra cui la dimensione della recessione, il numero delle recessioni, la presenza o meno di abrasioni della sostanza dentale, così come la prominenza radicolare e la presenza o meno di una sufficiente quota di gengiva cheratinizzata.
Considerando poi che il trattamento di copertura radicolare ha finalità principalmente estetiche, e secondariamente di riduzione della sensibilità dentinale, una buona chirurgia mucogengivale deve soddisfare le esigenze estetiche ed essere stabile nel tempo, senza dover spingere il paziente a richiedere nuovi interventi chirurgici di correzione.
Il caso clinico
È quello descritto da Sebastian Tansella che esegue due interventi di ricopertura radicolare per recessioni multiple previa ricostruzione e ripristino delle abrasioni cervicali di 14, 15, 24 e 25.
La paziente di sesso femminile, 29 anni, ASA 1, presentava numerose recessioni gengivali a carico di tutti e quattro i quadranti, con eziologia principalmente di tipo traumatico da spazzolamento orizzontale (Figura 1).
«Eseguite le rilevazioni fotografiche e le misurazioni delle recessioni gengivali», spiega Tansella, «abbiamo deciso di intervenire in due step solo nel primo e secondo quadrante» (Figure 2, 3).
Alla paziente viene esposto il piano di trattamento, che prevede l’esecuzione di quattro ricostruzioni di V classe di 15, 14, 24, 25 all’appropriato livello di massima ricopertura radicolare (MRC) e la realizzazione di due interventi di chirurgia mucogengivale con lembo spostato coronale e innesti di connettivo a livello di 14 e 24, a causa della scarsa presenza di gengiva cheratinizzata.
«La paziente», racconta Tansella, «rifiuta la possibilità di eseguire i prelievi autologhi di connettivo e il loro successivo innesto. Pur spiegando la bassa morbilità del prelievo epitelio connettivale palatale, la giovane donna continua a non voler sottoporsi a tale intervento.
Si decide dunque, in accordo con la paziente, di intervenire in ugual modo, modificando la scelta del disegno del lembo chirurgico per ovviare alla necessità di prelievo connettivale».
Si eseguono due chirurgie a distanza di 3 mesi: prima della chirurgia vengono ripristinate le abrasioni coronoradicolari dei primi e secondi premolari superiori con compositi di nuova generazione altamente estetici e biocompatibili; l’utilizzo di tali compositi, che non contengono e dunque non rilasciano
Bis-GMA dopo la polimerizzazione, permette di avere la miglior superficie possibile su cui i tessuti possono guarire e maturare dopo la chirurgia. «Le ricostruzioni di quinta classe sono eseguite non al livello della precedente CEJ», spiega il giovane clinico, «ma rispettando i livelli ipotizzati di MRC dal disegno chirurgico (Figure 4, 5).
Nel primo quadrante si effettua un intervento di ricopertura radicolare con lembo ad avanzamento coronale con svincolo mesiale a 14, passivazione del lembo con disegno split-full-split, per eliminare tutte le tensioni muscolari, trattamento meccanico e chimico (con EDTA) della superficie radicolare esposta. Infine viene eseguita una serie di sling con sutura riassorbibile 6/0 PGA (acido poliglicolico). Viene eseguito un follow up a 1 (Figura 6) e 6 mesi»
Nel secondo quadrante, invece, riporta Tansella, si effettua un intervento di ricopertura radicolare con lembo ad avanzamento coronale senza incisioni di svincolo con incisioni convergenti, come descritto nella tecnica di Zucchelli. «Le stesse manovre di trattamento radicolare di sutura», spiega l’odontoiatra, «sono applicate anche in questo quadrante.
Si eseguono follow up a 1 mese (Figura 7), 6 mesi e 1 anno.
Il dubbio
«Nei casi di recessioni multiple come questo, fino a dove ho la possibilità di non intervenire con l’aggiunta di un innesto connettivale associato alla chirurgia di ricopertura radicolare?». «Ho deciso di chiedere un secondo parere a Francesco Epifani», spiega Sebastian Tansella, «perché la sua decennale esperienza nel campo della chirurgia orale e della microchirurgia mucogengivale lo rende il professionista ideale per rispondere ai miei quesiti. Avendo inoltre un background chirurgico e di gestione estetica dei tessuti molli, in questi anni di frequentazione del Reparto Universitario dell’Istituto Stomatologico Italiano lo ha reso il mio punto di riferimento e quello di molti altri, in questo campo odontoiatrico».
Ovviare all’intervento di innesto connettivale: quando è possibile?
Le recessioni gengivali possono essere trattate con successo mediante numerose tecniche chirurgiche, purché sia soddisfatto il presupposto biologico necessario per ottenere la ricopertura radicolare: l’integrità del supporto parodontale interdentale.
Inizia con una premessa la risposta di Francesco Epifani alla questione sollevata da Sebastian Tansella. «Il trattamento di copertura radicolare nei casi di recessioni multiple», spiega Epifani «è sicuramente uno dei casi più complessi anche per un chirurgo esperto in microchirurgia mucogengivale». Quando le condizioni cliniche suggeriscono un innesto connettivale la situazione si rende ancora più complessa, sebbene la letteratura scientifica internazionale abbia ormai attestato che le recessioni gengivali possono essere trattate con successo mediante numerose tecniche chirurgiche, purché sia soddisfatto il presupposto biologico necessario per ottenere la ricopertura radicolare: l’integrità del supporto parodontale interdentale.
«La scelta della tecnica chirurgica dipende da numerosi fattori», spiega Epifani, «dalle caratteristiche anatomiche locali del sito da trattare, dagli obiettivi che ci si prefigge di raggiungere con la chirurgia, dalla prevedibilità di ricopertura radicolare completa e soprattutto dalle richieste del paziente». Molto spesso, ricorda Epifani, i pazienti si presentano con richieste estetiche, riferendo come principale inestetismo l’eccessiva lunghezza dei denti con recessione gengivale rispetto ai denti adiacenti.
«Al fine di soddisfare a pieno le esigenze estetiche del paziente, è necessario quindi ottenere una ricopertura radicolare completa», spiega l’esperto, «quando però tale risultato si manterrebbe stabile nel tempo con l’ausilio di un innesto connettivale, intervengono a maggior ragione le richieste del paziente. La principale causa di dolore post operatorio è rappresentato dal prelievo della mucosa palatina.
«Come ha analizzato correttamente il dottor Tansella», dice Epifani, «in questo caso c’erano i presupposti per un intervento combinato di lembo a spostamento coronale con innesto connettivale, sia nel primo che nel secondo quadrante». Nei casi di recessioni multiple come questo, gli indici da valutare per comprendere quando utilizzare o meno tale tipo di approccio, secondo Epifani sono:
- dimensione apico-coronale della quantità di gengiva cheratinizzata, almeno 2 mm;
- spessore della gengiva cheratinizzata apicale alla recessione in funzione del biotipo del paziente;
- presenza di vestibolo abbastanza profondo;
- presenza di abrasioni radicolari profonde;
- profilo radicolare particolarmente dislocato buccalmente.
Nel caso specifico la quantità di gengiva cheratinizzata era al limite della sufficienza e i principali problemi riguardavano l’abrasione corono-radicolare estesa in senso apicale, per fortuna meno in profondità, e la presenza di un profilo radicolare buccale accentuato.
«Per ovviare all’intervento di innesto connettivale», spiega Epifani, «occorre effettuare un attento studio dei livelli di MRC considerando tutti questi fattori. Oltre a ciò, il principale indice da individuare è il punto angolare della CEJ, fondamentale per la determinazione del nuovo livello di CEJ da ricostruire con terapia conservativa: tale studio permette di posizionare un nuovo profilo di emergenza a un’altezza predicibile di spostamento coronale del lembo. Come si può notare al follow up a 6 mesi, i livelli gengivali sono rimasti stabili (Figure 8, 9).
I tessuti sono stabilizzati e sostenuti dal corretto profilo di emergenza delle nuove ricostruzioni in composito dei margini cervicali di tutti i premolari (Figure 10 a, b).
10a, b. Nuovi profili di emergenza a 6 mesi dalla chirurgia
«A un anno di follow up», conclude Epifani, «si può vedere come l’attento studio prechirurgico dei livelli di MRC abbia potuto rendere stabile il risultato anche in assenza di innesti connettivali (Figura 11). L’assenza di segni di infiammazione, una buona igiene orale e un miglioramento della quota di gengiva cheratinizzata a livello di 14 e 24, fanno dunque ben sperare in un mantenimento del risultato a lungo termine».
