Il ruolo degli ultrasuoni nel ritrattamento ortogrado

Fabio Gorni¹, Francesca Cerutti^2
1Già Professore a Contratto presso l’Università degli Studi di Milano, Past President della Società Italiana di Endodonzia
²Dottoranda di ricerca in Materiali per l’Ingegneria presso l’Università degli Studi di Brescia

Riassunto
Il ritrattamento ortogrado è una procedura clinica indicata in caso in cui fallisca il trattamento endodontico di un elemento dentale, che consiste nella rimozione del precedente materiale da otturazione canalare, cui seguono la sagomatura, la detersione e l’otturazione tridimensionale del sistema dei canali radicolari.
Tra gli strumenti che possono essere impiegati in questo trattamento molta importanza rivestono le punte e i file attivati da sorgenti ultrasoniche, che consentono al clinico di lavorare agevolmente e con sicurezza in aree talvolta di difficile accesso, permettendo una buona visibilità del campo operatorio.
Utilizzati in abbinamento a sistemi ingrandenti e a un’adeguata illuminazione, gli inserti a ultrasuoni sono un efficace strumento per rimuovere ostacoli canalari, perni e strumenti fratturati, permettendo di raggiungere ottimi risultati anche in casi complessi (in cui vi siano alterazioni dell’anatomia del dente) e riducendo i tempi operatori, soprattutto per quanto riguarda i settori posteriori. Sono altresì utili per attivare le soluzioni irriganti, aumentandone l’efficacia nella fase di detersione del sistema canalare.
Particolarità molto utile nei ritrattamenti è la possibilità di piegare le punte e i file ultrasonici, permettendo allo strumento di lavorare, senza perdere efficacia, in situazioni in cui non sarebbe possibile utilizzare strumenti rotanti.

Summary
Nonsurgical retreatment is a clinical procedure suggested when there is a failure of the endodontic treatment of a tooth. It consists in removing the present obturation material, followed by the shaping, cleaning and filling of the root canal system.
Among the instruments that can be employed in this procedure, the US tips are extremely relevant, since they allow the clinician to work easily and safely even in areas that are difficult to reach, without compromising the visibility of the operative field.
Used together with magnifying devices and adequate illumination, US tips are effective in removing intracanalar obstructions, posts and broken instruments, allowing to acheive good results even in complex cases (where the original tooth anatomy was altered) and reducing the operative timing, above all in posterior teeth.
Moreover, US tips are useful to activate irrigating solutions, increasing their effectiveness in cleaning the root canal systems.
Peculiarity extremely useful in nonsurgical retreatments is the possibility to bend the US tips and files, making the instrument work, without losing efficiency, in situations in which using rotary instruments would not be possible.

La letteratura riporta un significativo tasso di elementi dentari trattati endodonticamente (9% circa dopo 2 anni) che non risponde con successo alla terapia^1-3.
Il fallimento endodontico, posta l’esistenza di un corretto restauro coronale, può essere identificato come presenza d’infezione o di vari gradi d’infiammazione, generalmente attribuibili a più fattori.
Le principali cause di fallimento endodontico sono identificabili come⁴:

• mancato reperimento di alcuni canali;
• otturazione canalare incompleta;
• riassorbimenti radicolari;
• presenza di perforazioni o stripping;
• presenza di strumenti fratturati;
• presenza di lesioni endo-parodontali;
• cisti apicali;
• trauma occlusale²;
• leakage coronale^5-7.

Il ritrattamento ortogrado deve essere considerato come trattamento di prima scelta nella maggior parte degli interventi endodontici falliti^1,2. L’obiettivo principale è riguadagnare l’accesso al forame apicale rimuovendo completamente il materiale da otturazione canalare, facilitando quindi la detersione e la sagomatura del sistema dei canali radicolari^3,4.
I materiali da otturazione devono essere rimossi senza alterare la morfologia dei canali ed evitando l’estrusione di detriti nei tessuti periradicolari⁸. Tra le tecniche suggerite a questo scopo, sono contemplati gli strumenti manuali o rotanti, il calore, gli ultrasuoni o i solventi chimici in diverse combinazioni^9,10.

Negli ultimi anni gli ultrasuoni hanno trovato grande applicazione sia in endodonzia ortograda sia in endodonzia chirurgica, in particolar modo se abbinati a una luce coassiale e all’impiego del microscopio operatorio, rivelandosi uno strumento predicibile e affidabile (Figura 1).

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L’ultrasuono può essere generato mediante magnetostrizione, che converte l’energia elettromagnetica in energia meccanica, o principio piezoelettrico, in cui s’impiega un cristallo che cambia dimensioni quando è applicata una carica elettrica. La deformazione del cristallo è convertita in oscillazione meccanica senza produrre calore¹¹.

Indipendentemente dalla tecnologia su cui sono basati, gli strumenti ultrasonici lavorano in modo ottimale quando sono progettati e realizzati per uno specifico generatore. In endodonzia le unità piezoelettriche sono preferibili, poiché imprimono agli inserti un movimento lineare, al contrario di quelle magnetostrittive che originano un andamento ellittico. Esistono poi determinate tecnologie piezoelettriche, come la sp-Newtron (Satelec), che consentono la regolazione automatica in tempo reale della frequenza e della potenza, calibrata in funzione della resistenza incontrata dallo strumento. Questo permette di controllare maggiormente l’azione di taglio degli inserti, preservando le punte da fratture indesiderate. Ulteriore aiuto in questo senso è il CCS (Color Coding System), un sistema brevettato di codice colore che consente di identificare visivamente e immediatamente la potenza ottimale adatta alla punta selezionata.  Ogni punta è identificata da un anello colorato corrispondente al codice cromatico della potenza ottimale da utilizzare.

Le punte ultrasoniche forniscono al clinico il grande vantaggio di lavorare agevolmente in aree talvolta di difficile accesso, permettendo una buona visibilità del campo operatorio (in particolare quando abbinate al microscopio operatorio) poiché non vi è l’ingombro della testa del manipolo che si interpone tra l’operatore e la parte lavorante dello strumento.
Il maggior vantaggio degli inserti ultrasonici sembra essere che essi non ruotano, aumentando la sicurezza delle manovre effettuate e il controllo dell’operatore, senza ridurre l’efficacia di taglio rispetto a una fresa^12-16.

Utilizzati in abbinamento a sistemi ingrandenti e adeguata illuminazione, gli inserti a ultrasuoni sono un efficace strumento per rimuovere ostacoli canalari, perni e strumenti fratturati, permettendo di raggiungere ottimi risultati anche in casi complessi riducendo i tempi operatori, soprattutto per quanto riguarda i settori posteriori.

Esistono inserti di differenti morfologie e materiali, dipendentemente dalla procedura clinica da eseguire. Questo permette di disporre di un pool di strumenti impiegabili nel reperimento degli imbocchi canalari, della rimozione di materiale da otturazione, nella detersione e sagomatura di canali radicolari, perforazioni o apici beanti.

Cavità d’accesso e reperimento degli imbocchi canalari
Una cavità d’accesso realizzata rispettando l’anatomia dell’elemento dentale e secondo le linee guida è alla base di un trattamento endodontico ben eseguito.
A ciò segue la localizzazione degli imbocchi canalari, che si configura come una delle prime e più complesse sfide in endodonzia, in particolare in casi nei quali l’orifizio canalare è occluso da dentina secondaria o calcificata.

Eseguire una cavità d’accesso corretta è estremamente più complesso nel caso di un ritrattamento, poiché nella maggioranza dei casi l’anatomia della camera pulpare è stata alterata e i punti di repere che convenzionalmente possono essere osservati in un trattamento ortogrado non sempre sono stati mantenuti.
In cavità d’accesso convenzionali, le punte ultrasoniche sono utili per rifinire la cavità d’accesso, localizzare il canale MB2 nei molari superiori o canali accessori in altri denti, localizzare canali calcificati o calcoli pulpari^14-16 (Figure 2 e 3).

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Per questo impiego si usano inserti diamantati di dimensioni piuttosto elevate, grazie ai quali si eliminano calcificazioni, interferenze coronali, dentina secondaria ed eventuali materiali da otturazione canalare. Queste punte offrono la massima efficienza di taglio e trovano il loro impiego ideale nell’apertura della camera pulpare.

La fase di reperimento degli orifizi canalari va effettuata preferibilmente con strumenti di diametro inferiore che, consentendo al clinico di mantenere una buona visibilità del campo operatorio, facilitano il lavoro anche in zone più profonde^12,13 e prestando sempre attenzione a non rimuovere troppo tessuto, con conseguente alterazione dell’anatomia della camera pulpare.

Rimozione ostruzioni intracanalari
In un elemento dentale destinato al ritrattamento possono essere presenti ostruzioni all’interno dei canali, per esempio cementi, strumenti separati o perni endocanalari¹⁷: superare questi ostacoli diventa quindi fondamentale per ritrattare il dente per via ortograda^18,19.

Quando l’ostacolo impedisce un corretto accesso all’apice, non è possibile sagomare, detergere e otturare adeguatamente il sistema dei canali radicolari²⁰ (Figura 4).
Gli ultrasuoni rientrano tra gli strumenti di elezione nel ritrattamento ortogrado^21-23, dal momento che diversi studi ne hanno evidenziato l’efficacia nel rimuovere coni d’argento, strumenti fratturati e perni cementati²⁴.
In particolare, nella rimozione degli strumenti fratturati i file ultrasonici possono essere d’aiuto nei sistemi dei canali radicolari profondi, dove possono lavorare senza essere particolarmente influenzati dalla posizione in cui si trova il frammento²⁵ (Figura 5).

La rimozione di un ostacolo da un canale deve essere eseguita avendo cura di mantenere un accesso rettilineo all’area d’interesse e con un minimo sacrificio di tessuto dentale e parodontale²⁶: un’eccessiva distruzione del dente, infatti, comporterebbe dei problemi nella fase restaurativa.
A questo pro, l’uso di sistemi ingrandenti è essenziale, in quanto garantiscono visione diretta con un’eccellente illuminazione, permettendo la strumentazione a forti ingrandimenti²⁷ (Figure 6, 7, 8).
Nonostante le punte US, comunque, solo una piccola percentuale degli strumenti fratturati all’interno dei canali radicolari viene rimossa²⁸.

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Rimozione di perni endocanalari
La rimozione di perni endocanalari è un’altra procedura estremamente delicata che è resa più semplice e predicibile grazie all’utilizzo degli inserti ultrasonici.

Rimuovere un perno comporta sempre molti rischi, tra i quali si annoverano un eccessivo indebolimento dell’elemento dentale interessato, la perforazione o la frattura della radice in cui è alloggiato il perno^29-32. 

Il vantaggio di utilizzare un inserto ultrasonico in questi casi clinici è lo sfruttamento della vibrazione indotta dalle punte per disgregare i cementi (compositi e non) mediante i quali il perno è adeso alla struttura dentale o per imprimere lievi movimenti al perno stesso (specie se metallico)^22,33-36.  Quando si considera un perno non metallico, è possibile che esso non sia agevolmente dislocato^37-40 a causa della pessima conduzione al suo interno delle vibrazioni³⁵ indotte dall’inserto ultrasonico; è però possibile consumare le fibre che lo costituiscono.

Questo processo è indubbiamente più dispendioso in termini di tempo e richiede un’ottima visione del campo operatorio. Ciò non toglie che diversi studi abbiano sottolineato come la vibrazione ultrasonica faciliti la rimozione di perni endocanalari, preservando allo stesso tempo la struttura dentale residua e diminuendo il rischio di perforazioni^{24,30-33,37,41} (Figura 9).

Attivazione delle soluzioni irriganti
Una soluzione irrigante, da sola, non è in grado di raggiungere tutte le porzioni del sistema canalare di un elemento dentale, poiché la quantità di liquido che diffonde dalla siringa dipende non solo dall’anatomia del dente, ma anche dalla profondità di posizionamento e dal diametro dell’ago^42-44.
È stato infatti dimostrato che un irrigante si spinge 1 mm oltre il punto in cui è posizionata la punta della siringa⁴⁵, e che un aumento del volume di irrigante non è necessariamente correlato a una maggior efficacia nella rimozione dei detriti^46,47.

L’unico modo efficiente di detergere il sistema dei canali radicolari sembra essere la soluzione irrigante⁴⁸, il cui movimento ha una correlazione diretta con l’efficacia di detersione del sistema dei canali radicolari, sia dai residui organici sia da quelli inorganici^44,49-66.  Gli ultrasuoni, infatti, creano streaming acustico e cavitazione all’interno dell’irrigante⁶⁷, e possono migliorare la disinfezione dei canali radicolari perché i tessuti organici interessati dallo streaming sono disgregati^56,57,68-73 e perché il calore prodotto dall’azione ultrasonica attiva l’ipoclorito di sodio^11,74. Anche la rimozione dello smear layer migliora con l’attivazione ultrasonica^{49,53,63,75-77}, anche se l’azione di attivazione sull’EDTA è minore di quella su NaOCl. Gli ultrasuoni sono molto utili, soprattutto in presenza di situazioni anatomiche complesse, per attivare gli irriganti endocanalari in modo totalmente passivo^11,44,53,67, senza quindi danneggiare le pareti del canale, mediante l’impiego di file lisci⁶⁵. L’impiego di strumenti lisci e con punte non taglienti previene il rischio di creare gradini o perforazioni iatrogene⁵¹ (Figura 10).

Trattamento delle perforazioni
Le perforazioni iatrogene del pavimento della camera pulpare o del corpo radicolare costituiscono un problema talvolta di complessa gestione.  Anche in questo caso il clinico si può avvalere degli inserti ultrasonici per regolarizzare e preparare la perforazione, che dovrà essere “ritentiva” per il materiale da otturazione scelto per riempirla (Figure 11 e 12).

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Utilizzo delle punte ultrasoniche piegate
Alcune situazioni anatomiche rendono difficoltoso l’accesso agli imbocchi canalari. Un esempio è rappresentato dagli imbocchi mesiali dei molari inferiori.
In questa sede è estremamente difficoltoso lavorare all’interno del canale mantenendo un asse di inserimento rettilineo della punta, poiché vi è il rischio di sacrificare tessuto dentale sano. Mentre è impensabile modificare l’asse di uno strumento rotante mantenendone invariate le capacità d’impiego, è possibile, con gli opportuni accorgimenti, inclinare di alcuni gradi una punta a ultrasuoni.

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Questo permetterà di raggiungere senza difficoltà anche settori anatomicamente sfavorevoli senza rinunciare all’efficienza dello strumento impiegato.
È da sottolineare che un inserto ultrasonico piegato è più fragile e soggetto a fratture rispetto a una punta la cui morfologia non è stata alterata; per questo motivo l’operatore dovrà evitare di applicare sforzi eccessivi allo strumento (Figura 13).

Impiego dei K-file piegati
Rispetto alle punte, i file ultrasonici sopportano alterazioni morfologiche decisamente maggiori, pur restando efficaci. Un file in acciaio, infatti, può essere piegato su piani diversi e messo in funzione senza che sia modificato il suo meccanismo d’azione, pur mantenendo la nuova forma.

Questa procedura può rivelarsi estremamente utile nel caso in cui si affrontino casi di marcate curvature canalari, in particolar modo nei molari: sarà quindi possibile detergere l’intero sistema dei canali radicolari senza provocare eccessive rimozioni di tessuto dentale sano e preservando l’anatomia dell’elemento dentale. Va ovviamente posta attenzione a non impegnare lo strumento a livello del forame apicale, al fine di evitare fratture indesiderate (Figura 14).

Corrispondenza
Francesca Cerutti
Via Raffaello Sanzio, 8
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