Il ritrattamento endodontico: indicazioni, strumenti consigliati e procedure

Riassunto
Una percentuale dei trattamenti endodontici primari va incontro a fallimento: questo si può evidenziare, clinicamente, nel momento in cui si formi una fistola, quando il paziente mostri gonfiore/dolore a carico di un elemento trattato endodonticamente oppure radiograficamente. Le cause del fallimento endodontico sono molteplici: spesso vi è un’incompleta detersione/sagomatura/otturazione del sistema dei canali radicolari, ma esistono anche terapie bene eseguite che vanno incontro a recidiva.
Scopo del presente articolo è aiutare il clinico nella pratica quotidiana, fornendo indicazioni su quando sia corretto procedere con il ritrattamento endodontico e quali siano gli step da seguire. Si approfondiranno le fasi cliniche principali, dal disassembling del restauro alla rimozione di ostacoli endocanalari, alla riparazione di danni iatrogeni, con particolare attenzione allo strumentario fondamentale per ottenere il successo. È importante sottolineare che lo scopo del ritrattamento deve essere quello di migliorare la condizione esistente e che solo comprendendo in fase pre- o intra-operatoria quali siano i problemi da affrontare e, di conseguenza, gli skill e le apparecchiature indispensabili per risolverli, è possibile raggiungere il risultato auspicato.

Summary
Endodontic retreatment: instructions, advised tools and procedures
Failure occurs in a percentage of primary endodontic treatments: this can be clinically expressed by the formation of a fistula, when the patient swells or refers pain to an endodontically treated tooth or it can be seen through a radiograph. The causes of an endodontic failure are mostly linked to the incomplete cleaning/shaping/filling of the root canal system, but even well-done therapies can have a bad outcome.
Aim of the present paper is to help the clinician in the everyday practice, giving instructions on when retreating the tooth is correct and on which are the steps to be followed. The main clinical phases of the restoration disassembling, the removal of endocanalar obstructions and the repair of iatrogenic damages will be analysed, focusing particularly on the tools mandatory to achieve the success. It is important to stress that the aim of endodontic retreatment is to improve the existing condition and that this goal can be reached only through the understanding in the pre- and intra-operative phase which are the problems to face and, consequently, which are the fundamental skills and the tools to have.

Il trattamento endodontico primario non sempre esita in un successo.
Molteplici possono essere le cause del fallimento che esitano in tre principali conseguenze: l’incompleta sagomatura/detersione/otturazione del sistema dei canali radicolari, la presenza di lesioni radiologicamente visibili, il dolore del paziente¹.
In questi casi, una delle possibili opzioni terapeutiche cui ricorrere è il ritrattamento endodontico. Questa procedura ha la finalità di apportare un miglioramento rispetto alla terapia iniziale, sagomando, detergendo e otturando le porzioni eventualmente non trattate in prima battuta ed eliminando le cause che hanno portato al fallimento dell’endodonzia primaria. Il ritrattamento si rivela risolutivo in una percentuale di casi che si attesta attorno all’80%^2-4.

 

Questo articolo ha lo scopo di individuare i casi in cui sia indicato ricorrere al ritrattamento, esplicitando gli strumenti indispensabili per ottenere il successo clinico e suggerendo i protocolli cui affidarsi.
Per prima cosa, è necessario capire in quali circostanze ricorrere al ritrattamento:

• presenza di lesioni radiologicamente visibili (Figure 1, 2);
• presenza di danni iatrogeni;
• presenza di un trattamento endodontico incongruo, anche se in assenza di sintomi, qualora sia necessario eseguire un restauro protesico sull’elemento dentale (da valutare in base a estensione e tipo di restauro);
• algia persistente anche in assenza di lesione radiologicamente evidente⁵.

Le fasi generiche del ritrattamento prevedono:

• il disassembling del restauro esistente, con la rimozione di eventuale tessuto cariato;
• isolamento con diga di gomma;
• l’ottenimento di un corretto accesso al sistema canalare;
• la rimozione del materiale presente all’interno del sistema dei canali radicolari;
• la sagomatura, detersione e otturazione dei canali.

Qualora si riscontri la presenza di danni iatrogeni, si dovranno eseguire step addizionali:

• il trattamento di perforazioni;
• la rimozione di ostacoli (strumenti rotti, gradini, calcificazioni)⁶.

Diagnosi

Per decidere se un dente sia da ritrattare è importante affidarsi a una diagnosi accurata. Oltre all’esame clinico e a un’accurata anamnesi del paziente è importante valutare i test radiologici. Nella maggior parte dei casi è sufficiente eseguire un radiogramma periapicale di buona qualità ma, laddove con la radiologia bidimensionale non si riesca a identificare la natura del problema, oppure non si abbia un quadro clinico chiaramente definibile, ci si può affidare alla diagnostica tridimensionale⁷. Una TC Cone Beam, ad esempio, può rappresentare uno strumento valido per identificare estensione e posizione di una lesione, oppure per collocare nello spazio perforazioni, stripping, ostacoli intracanalari ecc.^8,9.

Disassembling

Una volta chiarita la natura del problema, si può iniziare a trattare il dente. Qualora sia necessario rimuovere restauri coronali esistenti, come spiegato da diversi autori, si procede all’inverso rispetto agli step di protesizzazione dell’elemento dentale: si comincerà con il rimuovere la corona, per poi passare al moncone e agli ostacoli eventualmente presenti per l’accesso al canale (per esempio, perni).

In questo modo si avrà libero accesso al sistema canalare e si potranno eseguire le successive manovre endodontiche senza interferenze coronali¹⁰. Non sempre, però, è indicato o necessario eliminare il restauro coronale esistente. In alcuni casi, laddove il restauro sia di buona qualità, si può decidere di non rimuovere il manufatto protesico e di praticare al suo interno una cavità d’accesso. Nel caso in cui, invece, siano presenti ritenzioni canalari molto rappresentate che, se rimosse, potrebbero mettere in pericolo l’integrità dell’elemento dentale, si può preferire un approccio diverso, scegliendo l’endodonzia chirurgica¹¹ (Figura 3) (Tabella 1).

Decementazione di corone protesiche o ponti

Se si concorda con il paziente che il restauro esistente sia congruo e che possa essere ripristinato dopo aver eseguito il ritrattamento, è importante riuscire a rimuovere il restauro senza danneggiarne la struttura. Per quanto riguarda le corone singole, si può optare per la rimozione mediante martelletto estrattore. In caso si riscontri difficoltà con questo metodo, oppure quando sia necessario agire su ponti o restauri più estesi, si consiglia di procedere con manipoli dedicati alla decementazione dei restauri (tipo Coronaflex) che, grazie a un meccanismo attivato mediante aria compressa, imprimono un impulso che agisce sulla struttura del cemento e, in pochi minuti, la distruggono per effetto della forza d’urto, asportando la protesi senza arrecare danni. La trasmissione della forza avviene in modo controllato perché può essere regolata dall’operatore; la spinta assiale presenta il vantaggio che la protesi, durante la rimozione, non sia soggetta a inclinazione¹².

Per il trattamento di corone singole nella zona molare o premolare si possono utilizzare la pinza o le clip singole, applicate direttamente sulla corona, mentre per l’estrazione di ponti si utilizzano gli appositi occhielli (Figure 4-7).

È fondamentale utilizzare questi strumenti con l’aiuto di un assistente che si preoccupi di divaricare correttamente i tessuti molli e di proteggere l’arcata dentale antagonista, mentre l’operatore avrà cura di azionare il sistema meccanico e di mantenere la corretta posizione della pinza sull’elemento dentale. Bisogna prestare attenzione alla direzione in cui è indirizzata la forza per evitare fratture del moncone o della radice dell’elemento. In caso non si disponga di questo manipolo possono essere impiegati altri sistemi, quali il Metalift¹³.

Trattamento di corone o ponti che saranno successivamente sostituiti

Nel caso in cui si stabilisca che il manufatto protesico esistente non sia congruo, oppure che vi sia una carie del moncone, il primo step del trattamento consisterà nella rimozione della corona.
In questo caso sarà sufficiente eseguire un taglio (che interessi la superficie vestibolare e parte della superficie occlusale dell’elemento) nel rivestimento ceramico. In questo modo si giungerà alla struttura metallica, che sarà aggredita con frese dedicate.
Una volta creata questa breccia nella corona, sarà possibile fare leva e provocare il distacco del manufatto¹³.

Trattamento attraverso corone protesiche o ponti che non si possono rimuovere

In caso si affronti il trattamento di uno o più elementi dentari interessati da restauri la cui rimozione non è preventivata, si eseguirà la cavità d’accesso attraverso la corona. Un accurato esame dei radiogrammi pre-operatori aiuterà a individuare l’asse lungo il quale operare. Si potrà applicare la diga di gomma sulla corona ed eseguire la cavità d’accesso con frese diamantate e frese transmetal¹⁴ (Figura 8).

Rimozione di ricostruzioni

Dopo avere applicato la diga di gomma si procede con l’esecuzione della cavità d’accesso. Se il restauro è infiltrato, sarà necessario rimuoverlo interamente per eliminare completamente la carie. Se, invece, il restauro non presenta segni d’infiltrazione, non sarà fondamentale rimuoverlo in toto. La rimozione delle otturazioni si esegue partendo dal perimetro del restauro, al fine di ottenerne il distacco dal dente. Una volta rimosso completamente il materiale da otturazione, nel rispetto dei tessuti dentali residui, la cavità sarà rettificata e disegnata per avere un accesso ottimale al sistema dei canali radicolari¹⁵.

Rimozione di ritenzioni endocanalari

I denti che hanno perso una rilevante quota di tessuto duro, spesso sono ricostruiti con l’ausilio di dispositivi che aiutano a ritenere il core protesico. Questi possono essere in lega metallica oppure rinforzati con fibre di diversa natura. Quando si affronta il ritrattamento di un elemento dentale è importante capire quale tipo di ritenzione endocanalare sarà necessario rimuovere e quali sono i suoi rapporti con la struttura dentale. Una o più radiografie endorali aiuteranno a comprendere natura, dimensione, struttura del perno e le proporzioni tra perno e radice. I parametri indispensabili da considerare al fine di rimuovere con successo un perno, secondo Castrisos e Abbott¹⁶, sono i seguenti:

• tipo, diametro e lunghezza del perno (più lungo sarà il perno, minore sarà la predicibilità della rimozione)¹⁷;
• lunghezza e diametro della radice;
• struttura coronale e radicolare residua;
• tipo di cemento adoperato (i cementi “classici”, come l’ossifosfato di zinco e le resine epossidiche, sono più semplici da rimuovere rispetto ai cementi compositi)¹⁸.

Altri fattori da considerare nella valutazione del caso sono il tipo di ricostruzione esistente, lo spazio interocclusale, la posizione del perno rispetto alla superficie occlusale e all’orifizio canalare: più il perno sarà in posizione posteriore, più sarà complesso rimuoverlo, specie in pazienti con apertura buccale ridotta¹⁹.

Grazie a quest’analisi iniziale sarà possibile identificare in fase pre-operatoria se sia indicato procedere con il ritrattamento e il disassembling (o se sia da preferire l’approccio chirurgico), quali siano le strategie e gli strumenti più idonei da impiegare nella rimozione del manufatto e quali siano gli skill richiesti all’operatore.
Queste indicazioni saranno utili per capire se e come il perno possa essere rimosso, perché in alcuni casi si possono verificare fratture radicolari nel tentativo di togliere un perno di dimensioni importanti da un elemento con pareti radicolari estremamente sottili.
Di seguito sono esemplificate le procedure consigliate in base al tipo di ritenzione da rimuovere.

Perni prefabbricati metallici conici o cilindrici avvitati o cementati

Per rimuovere con successo un perno è necessario eliminare dalla camera pulpare tutto il materiale da ricostruzione che lo circonda avvalendosi di frese in carburo di tungsteno o diamantate, montate su manipolo ad alta velocità. La rimozione del materiale che si trova subito sotto l’imbocco del canale e lateralmente al perno, quando possibile, ne rende più semplice la rimozione. Questa fase operativa può essere eseguita mediante punte ultrasoniche che hanno i vantaggi di avere un’azione di abrasione controllata, di non avere l’ingombro della testa del manipolo e di permettere di lavorare in campo operatorio asciutto, favorendo una buona visibilità²⁰.

Per la rimozione di perni metallici avvitati si può utilizzare il Post Removal System (PRS) di Ruddle. Per prima cosa si fresa la testa del perno per adattarla al diametro di uno dei mandrini autofilettanti forniti con il kit, dopodiché si avvita il mandrino selezionato ruotandolo in senso antiorario. Questa procedura dovrebbe essere sufficiente per svitare il perno e farlo fuoriuscire dalla radice. Se il perno è cementato, sarà possibile avvalersi di punte ad attivazione ultrasonica, appoggiate direttamente sulla testa del perno o sul mandrino, per disgregare il cemento e “liberare” il perno. L’utilizzo di adeguati sistemi ingrandenti da parte dell’operatore rende il tutto più predicibile²¹.

Perni moncone fusi

I perni moncone metallici fusi possono essere rimossi utilizzando gli appositi kit per l’estrazione (per esempio, il kit di Ruddle) oppure avvalendosi di punte attivate da sorgenti ultrasoniche (Figure 9-11).

In entrambi i casi, il primo step da eseguire è la riduzione del moncone, sia in diametro sia in altezza. Dapprima si procede all’isolamento della testa del perno: è necessario rimuovere tutto il materiale circonferenziale e, in caso di elementi poliradicolati, eseguire una separazione del moncone, affinché vi sia una testa per ciascuna radice all’interno della quale è posizionato il perno. È importante che l’operatore abbia un accesso diretto al perno e una buona visibilità dell’area da trattare.

Il kit PRS di Ruddle contiene una pinza, una fresa per trattare la testa del perno, cinque frese carotatrici di vari diametri interni, altrettanti mandrini il cui diametro interno oscilla tra 0,6 e 1,60 mm, una barra per esercitare maggiore torque e un assortimento di dischi di gomma ammortizzanti, di vari diametri, per proteggere il dente durante il carico generato dalle forze estrattive.

Gli strumenti rotanti del kit si montano su un manipolo ad alto torque e bassa velocità e lavorano ruotando in senso orario, mentre i mandrini vanno avvitati in senso antiorario sulla testa preparata dei perni (sia cilindrici che conici o filettati). Dopo avere preparato la porzione più coronale del perno con la fresa, si passa all’utilizzo delle frese carotatrici. Si selezionerà quella di maggiore dimensione che si impegni sulla testa del perno, che viene quindi fresato per una profondità di circa 2-3 mm. La fresa carotatrice crea sulla testa del perno una zona di sezione perfettamente rotonda sulla quale sarà avvitato manualmente in senso antiorario il mandrino della misura corrispondente alla fresa. I dischetti di gomma forniti nel kit saranno posizionati sul mandrino per ammortizzare la trazione e distribuire omogeneamente i carichi occlusali sulla superficie di appoggio del dente. Il mandrino deve avvitarsi sulla testa del perno per almeno 1 mm; quindi, si prende l’apposita pinza e la si posiziona correttamente sul mandrino. Mentre si impugna in maniera decisa questo strumento con una mano, con l’altra si comincia ad avvitare la vite esistente all’altra estremità della pinza. Così facendo, le chele della pinza cominciano ad aprirsi mentre sull’altra estremità si avverte la pressione che aumenta: in questa fase il clinico deve controllare che il dischetto di gomma stia proteggendo in maniera corretta il dente²².

Qualora non si disponesse del kit PRS di Ruddle, i perni moncone, una volta ridotti, possono essere vibrati mediante punte ultrasoniche dedicate che, dissolvendo il cemento, li portano alla decementazione. In questo caso si consiglia di utilizzare una punta ultrasonica a testa piatta, appoggiata direttamente sulla testa del perno, e di vibrare con una potenza elevata: maggiore sarà il contatto tra punta e perno, più efficace sarà la trasmissione di energia. Un’alternativa può essere utilizzare una punta ultrasonica attivata per brevi intervalli su tutte le facce del moncone. La velocità e l’efficienza della decementazione dipendono dal modulo di elasticità del perno (alti moduli di elasticità trasmettono meglio gli ultrasuoni, diminuendo il tempo operativo) e dalla resistenza a trazione del cemento (minore sarà la resistenza, minore sarà il tempo necessario alla decementazione)²³.

Perni rinforzati in fibra

I perni in composito rinforzati in fibra di carbonio, di vetro o di zirconio sono piuttosto complessi da rimuovere a causa della loro composizione e del materiale con cui sono cementati.
In primis, la fibra tende a sgretolarsi quando trattata con sorgenti ultrasoniche; secondariamente, il cemento composito può essere più ostico da disgregare rispetto a un cemento a base di fosfato di zinco.

Un ulteriore elemento da considerare quando si intende rimuovere un perno in composito rinforzato in fibra di vetro o di zirconio è il colore, perché le proprietà estetiche di questi materiali li rendono meno riconoscibili rispetto al dente, rendendo fondamentale l’impiego di ingrandimenti e un’adeguata illuminazione per rimuoverli in modo efficace e sicuro.
Per rimuovere un perno rinforzato in fibra e cementato adesivamente esistono vari sistemi.

• Kit estrattori: sono solitamente composti da una fresa aggressiva che crea un invito nel perno e da una seconda fresa che penetra all’interno del perno fino a rimuoverlo.
• Frese: le frese diamantate sono utilizzate per creare un invito all’interno del perno, mentre le frese di tipo Gates o Largo penetrano all’interno del perno. Questa soluzione va utilizzata con abbondante raffreddamento, al fine di non surriscaldare la superficie radicolare²⁴.
• Punte ultrasoniche di diverso diametro, che aiuteranno a consumare il cemento circonferenzialmente al perno, oppure la struttura del perno stesso, consentendo all’operatore di lavorare in assenza di irrigazione e con la migliore visibilità possibile. Il raffreddamento delle strutture dentali può essere ottenuto mediante un getto d’aria indirizzato nella zona in cui si sta lavorando, oppure dall’alternanza di lavoro a secco e con water port²⁰. Se non si dispone di un microscopio operatorio è sconsigliato praticare questa tecnica, poiché vi è un rischio piuttosto elevato di perdere i riferimenti e di creare danni iatrogeni.

Ritenzioni endocanalari in amalgama o composito

Alcuni clinici, nel momento in cui sia necessario effettuare una ricostruzione estesa, scelgono di cercare ritenzione all’interno del canale senza avvalersi di perni: in questi casi, il materiale da otturazione (amalgama o composito) è compattato per alcuni millimetri all’interno del canale e diviene parte integrante della ricostruzione coronale. Per rimuovere questo tipo di ritenzione è necessario avvalersi di forti ingrandimenti e di una corretta illuminazione (microscopio operatorio) oltre che di punte ultrasoniche di dimensioni adeguate a quelle dell’orifizio canalare. Qualora fosse difficile distinguere il materiale da ricostruzione dalla dentina radicolare, l’impiego di blu di metilene o altri coloranti può facilitare l’individuazione dell’interfaccia dentina-composito.

Gli ultrasuoni consumano progressivamente il materiale da otturazione, fino a dissolverlo completamente. Le punte più indicate sono quelle che permettono di ridurre i tempi operatori grazie alla loro ottima capacità di taglio anche su materiali duri²⁵. Questa procedura è complicata dalla grande produzione di detriti causata dall’azione delle punte sul materiale da restauro: è perciò fondamentale eseguire abbondanti e ripetuti lavaggi (acqua, EDTA, ipoclorito) o lavorare con water port per avere sempre un campo operatorio pulito e non perdere i riferimenti (Tabella 2).

Rifinitura della cavità d’accesso

Una volta rimossi tutti gli ostacoli coronali, la prima cosa da fare è disegnare e rifinire la cavità d’accesso. Questo passaggio aiuterà a reperire tutti gli imbocchi canalari, facilitare la visione dell’area da parte dell’operatore e rendere più agevole l’utilizzo degli strumenti endodontici. La cavità d’accesso deve avere pareti lisce e permettere di inserire gli strumenti manuali e meccanici nel modo più rettilineo possibile, estendendosi quanto necessario, nel rispetto delle strutture dentali residue. Se la cavità è eseguita mediante frese diamantate montate su turbina o manipolo moltiplicatore, la rifinitura può essere attuata mediante frese di Batt oppure punte ultrasoniche.

Trattandosi di un ritrattamento, l’operatore probabilmente dovrà rimuovere dalla cavità porzioni di guttaperca o residui di cemento endodontico prima di avere una chiara visione della posizione degli imbocchi canalari. Potrebbe anche essere necessario procedere alla rimozione di calcificazioni coronali, che spesso obliterano l’imbocco canalare e portano all’esecuzione di perforazioni del pavimento della camera pulpare.
La rimozione delle calcificazioni si esegue preferenzialmente grazie all’impiego di punte ultrasoniche, sempre con adeguato ingrandimento e illuminazione idonea. Le calcificazioni intrapulpari (pulpoliti) sono spesso facili da rimuovere, in quanto sono disconnesse dalle pareti del canale, mentre per eliminare le calcificazioni dentinali può essere necessario avvalersi del microscopio operatorio e di coloranti organici che evidenzino il tessuto pulpare al fine di non provocare perforazioni²⁶.
A cavità d’accesso detersa e rifinita, l’operatore dovrà analizzare i seguenti aspetti, per decidere come procedere:

• esistono perforazioni?
• esistono canali non trattati?
• esistono ostacoli intracanalari?
• esistono stripping?

Perforazioni

Se sono presenti grosse perforazioni, che rendono impossibile lavorare in assenza di umidità all’interno del sistema dei canali radicolari, è preferibile sigillarle e posticipare il trattamento dell’elemento dentale a quando il cemento utilizzato per otturare la perforazione sia completamente indurito. Se vi sono perforazioni di dimensioni ridotte e che non compromettono il campo operatorio è possibile procedere con il ritrattamento dei canali radicolari e, da ultimo, con la sigillatura della perforazione. Questo permette di ridurre il numero di appuntamenti necessario al completamento della terapia²⁷.

Canali non trattati

Non è infrequente, nel ritrattamento di elementi dentari, reperire porzioni di canale o interi canali non trattati (in particolare il canale MB2 dei molari superiori). Questo può essere causato da un’inadeguatezza dei mezzi di chi ha eseguito il trattamento canalare primario (per esempio, mancanza di ingrandimenti), da una scarsa conoscenza dell’anatomia endodontica e delle sue variabili, dalla presenza di ostacoli che impediscono il raggiungimento dell’imbocco canalare o dalla presenza di calcificazioni che interessano il canale nella sua totalità^28,29.

Trattare idoneamente queste porzioni di endodonto potrebbe essere sufficiente a ottenere il successo clinico e radiografico (Figure 12-15).

Ostacoli intracanalari

La presenza di gradini, false strade o strumenti fratturati rende estremamente difficoltoso il raggiungimento dell’apice radicolare. Il clinico dovrà capire se dispone dei mezzi tecnici e degli skill necessari a eliminare o bypassare questi ostacoli.

Stripping

La presenza di stripping richiede che il canale interessato sia sagomato e deterso completamente, e che la parte di comunicazione con il parodonto sia sigillata mediante un cemento apposito. Una volta indurito il cemento, sarà possibile portare a termine la terapia.

Rimozione del materiale da otturazione canalare

Dopo aver reperito tutti gli imbocchi canalari, si inizierà a rimuovere il materiale da otturazione canalare esistente. La tecnica varierà in funzione del tipo di materiale che sarà reperito.

Guttaperca

La guttaperca è il materiale da otturazione più frequentemente utilizzato degli operatori negli ultimi decenni. La si può trovare sia sotto forma di coni compattati l’uno accanto all’altro, sia condensata con varie tecniche che ne sfruttano la termoplasticizzazione per riempire tridimensionalmente il sistema dei canali radicolari. Il metodo migliore per rimuovere la guttaperca è sfruttare l’azione meccanica degli strumenti rotanti in nichel-titanio montati su manipoli dedicati all’endodonzia: questa soluzione permette di rimuovere grandi masse di guttaperca senza lasciare residui sulle pareti canalari. A questo scopo possono essere impiegati sia strumenti dedicati al ritrattamento canalare (per esempio, Serie D ProTaper), sia strumenti normalmente impiegati nella sagomatura degli elementi dentari, a patto che siano piuttosto taglienti, abbiano una punta attiva che permetta loro di penetrare all’interno della guttaperca e abbiano un diametro sufficientemente ampio da esercitare un’azione efficace sul materiale^30,31.

L’azione meccanica di rimozione può essere esercitata anche attraverso punte ultrasoniche o k-file ultrasonici che risultano di particolare utilità nei canali di forma irregolare, dove il semplice uso degli strumenti rotanti non garantisce il completo svuotamento dell’area trattata. Laddove non sia possibile rimuovere la guttaperca con la sola azione meccanica, ci si può avvalere di solventi che ne provochino la dissoluzione³².

L’azione del solvente ammorbidisce la guttaperca e favorisce l’intervento degli strumenti meccanici, che necessitano di un minore torque per rimuovere il materiale. D’altro canto, esistono degli importanti svantaggi nell’utilizzo dei solventi: primo fra tutti, il fatto che la guttaperca dissolta tenda ad aderire alle pareti canalari e a penetrare all’interno dei tubuli. Questo comporta una detersione di qualità inferiore a quella che si può ottenere sfruttando unicamente l’azione meccanica degli strumenti³³. I solventi possono essere abbinati anche all’utilizzo di strumenti manuali, con un aumento importante dei tempi di lavoro, eccezion fatta per i canali molto ampi e di forma ovalare.

L’utilizzo di strumenti manuali, inoltre, comporta gli stessi rischi che si incontrano nel trattamento endodontico primario: aumenta la possibilità di creare gradini e false strade, rispetto all’utilizzo di strumenti meccanici.
Un ultimo sistema utile per rimuovere la guttaperca dai canali può essere l’impiego del calore: la punta di un Touch’N Heat o di un System B, inserita all’interno della guttaperca, la riscalda, la rammollisce e la rimuove parzialmente³⁴.

Cementi canalari

I cementi endodontici o le paste indurenti sono ancora largamente utilizzati in alcune zone del mondo. La loro rimozione si esegue con lo stesso metodo usato per la guttaperca (strumenti meccanici dedicati o strumenti meccanici per sagomatura canalare, accompagnati o meno dall’utilizzo di solventi)³⁵.
Generalmente i cementi sono più teneri rispetto alla guttaperca, quindi la loro rimozione è meno indaginosa. Quello che rende difficile la procedura è accertarsi di avere deterso adeguatamente le pareti canalari.

Otturatori con carrier

Dai primi anni Novanta sono comparsi sul mercato degli otturatori composti da un carrier rivestito di guttaperca che, termoplasticizzato all’interno di un apposito fornetto, era inserito all’interno del canale in cui era stato precedentemente steso un sottile velo di cemento. Questa tecnica, in cui la guttaperca non deve essere termoplasticizzata e condensata all’interno del cavo orale, ha sicuramente dei vantaggi in termini di tempo e ha il suo impiego preferenziale in situazioni cliniche che sarebbero difficilmente gestibili con le tecniche tradizionali di condensazione a caldo (per esempio, canali stretti e lunghi, canali con curvature accentuate, canali in cui è impossibile portare i plugger a 5 mm dall’apice).

Sebbene siano stati sollevati alcuni dubbi circa la bontà del sigillo nel momento in cui sia il carrier a entrare in contatto con i tessuti parodontali, la ricerca e la clinica hanno sostenuto la bontà di questa procedura, tanto che sono state sviluppate versioni alternative del Thermfil (Maillefer) sia per quanto riguarda la natura del carrier, sia relativamente al materiale da otturazione (esiste anche il carrier rivestito di Resilon).

Dal punto di vista della rimozione, gli otturatori con carrier possono creare qualche problema in più rispetto alla guttaperca, dato che il carrier è solitamente costituito da un polimero che non è sensibile ai solventi normalmente utilizzati. Esiste però una scanalatura disegnata lungo il carrier che, se ingaggiata con uno strumento, permette di sfilarlo dalla guttaperca, rendendo la procedura molto più semplice.
Negli ultimi anni sono comparsi sul mercato anche prodotti dotati di un carrier morbido, in guttaperca crosslinked (GuttaCore, Maillefer), che non sono differenti da un cono ben compattato.

I metodi per rimuovere un otturatore con carrier sono:

• strumenti manuali e solventi (lungo e poco efficace);
• frese di Gates-Glidden. Le frese di Gates riescono a rimuovere efficacemente la guttaperca e i frammenti di carrier che si trovano nel terzo coronale e nel terzo medio del canale, anche se non sono taglienti e non riescono a spezzettare del tutto il carrier. Il rischio è di surriscaldare l’elemento dentale e i tessuti circostanti. La rimozione più efficace si ottiene quando si riesce a far penetrare la Gates lateralmente al carrier e, azionandola, si riesce a sfilare il carrier stesso;
• strumenti in nichel-titanio – che siano specifici per il ritrattamento – o strumenti a conicità aumentata, la tecnica è sovrapponibile. Lo strumento va inserito nella guttaperca che circonda il carrier. Man mano che procederà verso apicale, lo strumento porterà all’esterno del canale anche il carrier (o pezzi di carrier). È importante utilizzare strumenti molto efficaci, con una buona capacità di taglio, che permettano all’operatore di lavorare senza esercitare pressione e in tempi brevi: più rapida e priva di stress sarà la permanenza dello strumento all’interno del canale, minore sarà il rischio di frattura³⁶.

Coni d’argento

Quando ci si trova a dover ritrattare un elemento otturato con coni d’argento, è estremamente difficile sapere in fase pre-operatoria se sarà possibile rimuoverli e quanto tempo sarà necessario³⁷. Questo è determinato dal fatto che l’unico modo per estrarre un cono d’argento dal canale è agganciarlo e sfilarlo. Se si trova un cono che sporge dall’orifizio canalare sarà sufficiente agganciarlo con un sistema tipo IRS. Se, invece, il cono non spunta dall’orifizio canalare sarà necessario consumare una piccola quota di tessuto dentale circonferenzialmente al cono stesso, avvalendosi di una punta ultrasonica sottile, facendo molta attenzione a non toccare il cono. In questo modo si esporrà una piccola porzione di cono che potrà essere agganciata con la microcannula e fissata con il mandrino, al fine di estrarlo.
Se le punte ultrasoniche toccano il cono d’argento, le vibrazioni trasmesse lo possono fratturare in porzioni non raggiungibili dall’operatore, rendendone impossibile la rimozione per via ortograda.

Ostacoli intracanalari

La letteratura mostra chiaramente che una delle maggiori cause di fallimento della terapia endodontica primaria è un’incompleta detersione/sagomatura/otturazione del sistema dei canali radicolari. Spesso ciò si traduce in radici che mostrano un’otturazione corta di alcuni millimetri rispetto alla misura di lavoro.
Analizzando il radiogramma pre-operatorio, ci si deve domandare quale sia stata la motivazione che ha impedito al collega di raggiungere l’apice radicolare. Le motivazioni più frequenti sono:

• problemi di natura anatomica, quali curvature del canale o lumi canalari particolarmente stretti;
• problemi di natura iatrogena, quali strumenti fratturati, gradini o tappi.

La radiografia aiuterà anche a determinare se sia presente una radiotrasparenza periapicale che, se accompagnata da sintomatologia dolorosa, è segno indiscutibile della necessità di intervenire per via ortograda o chirurgica.

Dove il problema sia anatomico, è importante affrontare la terapia con gli strumenti adatti: k-file molto sottili, ingrandimenti adeguati, soluzioni che facilitino lo scorrimento degli strumenti all’interno del canale radicolare (per esempio, soluzioni chelanti). In alcuni casi è fondamentale la manualità dell’operatore che, utilizzando strumenti estremamente sottili dopo averli pre-curvati, deve riuscire a raggiungere l’apice radicolare anche in denti che presentino curvature molto accentuate o doppie, o nei quali la morfologia canalare sia particolarmente complessa³⁸.

Può anche essere possibile, in alcuni casi, pre-curvare uno strumento in nichel titanio, portato manualmente fino alla misura di lavoro. È ovviamente necessario, in questo caso, considerare lo strumento in nichel-titanio come monouso.

Gradini e blocchi canalari

Gli intasamenti canalari e i gradini sono le motivazioni iatrogene più frequenti di terapie canalari che non interessano completamente la lunghezza del canale radicolare.
Le principali motivazioni per le quali si formano degli intasamenti all’interno del canale sono riconducibili a:

• cavità d’accesso inadeguata;
• insufficiente preparazione della porzione coronale del canale;
• insufficiente impiego di irriganti;
• impiego di strumenti poco flessibili, di diametro eccessivo rispetto al lume canalare oppure utilizzati in maniera scorretta³⁹.

Tutto questo può causare un accumulo di detriti all’interno del lume canalare, con la conseguente impossibilità di portare gli strumenti fino al forame apicale.
Può anche succedere che, nel tentativo di sorpassare un ostacolo, il clinico crei gradini o false strade (Tabella 3).

Come affrontare gli intasamenti canalari

Il primo passo è comprendere quale è stato il motivo per cui il precedente trattamento endodontico non è stato completato correttamente: capire la natura dell’errore può aiutare a trovare la strategia per risolvere il problema.
Il secondo passo consiste nel rettificare, se necessario, la cavità d’accesso ed eliminare tutte le interferenze coronali rispetto al punto dell’intasamento/gradino.

Una volta raggiunto il blocco, l’operatore utilizzerà strumenti manuali molto sottili e soluzioni chelanti che facilitino il passaggio dello strumento oltre il tappo/gradino. In caso di gradini, l’esame pre-operatorio del radiogramma periorale aiuterà l’operatore a capire in che direzione precurvare la punta del file manuale, che dovrà lavorare senza interferenze. Il movimento più indicato in questi casi è il watch winding, che permette di procedere all’interno del canale con delicatezza, con minore rischio di peggiorare la situazione esistente³⁹.

Il microscopio operatorio in questi casi è lo strumento che riesce a fare la differenza, perché permette una visione chiara e diretta dell’ostacolo intracanalare, facilitando l’azione dell’operatore. Anche la manualità e l’esperienza di chi effettua il trattamento possono essere considerate elementi chiave per raggiungere il successo clinico⁴⁰ (Figure 16-19).

Strumenti fratturati

La frattura degli strumenti endodontici è uno degli eventi che maggiormente preoccupa l’odontoiatra, sia perché rappresenta un problema di difficile gestione, sia perché spesso impedisce di completare correttamente la terapia endodontica con la conseguente necessità di inviare il paziente a un collega o di gestire in modo ottimale la comunicazione con il paziente.

Spesso la frattura dello strumento è causata da un errore operatorio. Le più frequenti cause riscontrate in letteratura sono la frattura per fatica ciclica o per un’eccessiva forza impressa al file quando questo è incastrato all’interno del canale (taper lock). Il primo scenario si verifica tipicamente quando uno strumento canalare, specie se in nichel-titanio, è utilizzato per un numero eccessivo di volte o è fatto lavorare all’interno del canale per un periodo di tempo eccessivo. Il secondo scenario avviene prevalentemente nei canali calcificati o curvi, all’interno dei quali le resistenze possono aumentare bruscamente. In questo caso, il primo step consiste nella progressiva eliminazione delle resistenze coronali alla frattura, in modo da svincolare lo strumento e renderne più agevole il movimento.

• Rimuovere uno strumento fratturato con successo è strettamente legato a:
• strumentario di cui si dispone;
• posizione dello strumento all’interno del canale;
• esperienza del clinico.

Lo strumentario fondamentale per rimuovere con successo uno strumento fratturato consiste in un microscopio operatorio, un’unità ultrasonica (con ampia disponibilità di punte di lunghezze, superfici e diametri differenti) e strumenti appositamente ideati per rimuovere frammenti rotti all’interno dei canali⁴¹.

Senza microscopio operatorio e senza strumentario specifico, la soluzione più predicibile consiste nel bypassare lo strumento fratturato, cercando di raggiungere l’apice radicolare senza la necessità di rimuovere il frammento⁴². Questo obiettivo può essere raggiunto utilizzando dapprima strumenti manuali molto sottili, precurvati, impiegati in combinazione a una soluzione celante che ne faciliti lo scorrimento all’interno del canale. In questo modo l’operatore sagoma il canale lateralmente al blocco e completa la terapia. I rischi di questa procedura sono di creare una sagomatura che non rispetti l’anatomia del canale, provocando un indebolimento delle pareti canalari o esitando in uno stripping della radice. I fattori da considerare prima di procedere alla rimozione dello strumento sono:

1. sezione anatomica del canale

a) rotondeggiante,

b) ovoidale;

2. dimensione, lunghezza e curvatura della radice;

3. posizione dello strumento fratturato

a) 1/3 coronale,

b) 1/3 medio,

c) 1/3 apicale;

4. dimensioni e lunghezza dello strumento

a) corto,

b) medio,

c) lungo.

La valutazione in fase pre-operatoria è molto importante, perché qualora si decida che le percentuali di successo nel rimuovere lo strumento siano estremamente basse o che il rischio di rimuovere troppo tessuto dentale o di creare delle perforazioni sia elevato, si può prendere in considerazione l’opzione di agire per via chirurgica, invece che ortograda.

Qualora si decida di procedere alla rimozione dello strumento, la prima cosa da fare è liberare una porzione coronale rispetto alla collocazione del frammento, dopodiché si procede a creare un piccolo spazio lateralmente allo strumento stesso, al fine di avere la possibilità di farlo vibrare con punte ultrasoniche che ne favoriscano il dislocamento.  Si consideri che le difficoltà aumentano progressivamente in base alla lunghezza dello strumento e alla sua posizione all’interno del canale.

In linea generale, più lo strumento è lungo (>4 mm) più è difficile rimuoverlo. L’unica eccezione è rappresentata da strumenti posti molto coronalmente o che sporgono nella camera pulpare: ovviamente, in queste situazioni la rimozione è semplificata e potrebbe essere eseguita anche in assenza di uno strumentario specifico. In tutti gli altri casi, maggiore è la lunghezza dello strumento più elevata è la difficoltà dell’intervento, poiché le aree di contatto tra strumento e canale sono ampie e richiedono maggiore sforzo per vincere le resistenze e mobilizzare il frammento. Per quanto riguarda la posizione, va sottolineato che gli strumenti fratturati nel terzo medio o apicale del canale richiedono un maggiore sforzo per essere rimossi, specie nei canali curvi, perché sarà necessario trattare tutta la porzione canalare coronale a essi, per giungere poi a liberare i 2-3 mm coronali dello strumento. Questa procedura è particolarmente complessa nel caso in cui si trovi un frammento di uno strumento in nichel-titanio incastrato dopo una curvatura canalare. In tal caso è necessario rendere totalmente passiva la parte coronale dello strumento, considerando che questo tenderà sempre ad appoggiarsi alla parete esterna del canale a causa delle sue proprietà elastiche.

Nei canali ovoidali, una volta liberata la parte più coronale dello strumento sarà possibile introdurre una sottile punta ultrasonica lateralmente al frammento e farlo vibrare fino a dislocarlo.

Nei canali rotondeggianti quest’operazione potrebbe risultare più difficoltosa; in questo caso sono estremamente utili il kit di Cancellieri o il kit PRS di Ruddle, che permettono di agganciare la porzione più coronale dello strumento e di esercitare una trazione che consente di estrarlo (Figure 20-22) (Tabella 4).

Perforazioni

Le perforazioni sono delle comunicazioni tra il sistema dei canali radicolari e i tessuti parodontali che possono essere causate da errori durante il trattamento canalare, da lesioni o traumi. La presenza di una perforazione può causare un’infiammazione dei tessuti periradicolari a causa del trauma meccanico e al passaggio di sostanze tossiche. La perforazione, come ogni “porta d’uscita” del sistema dei canali radicolari, necessita di un adeguato sigillo per permettere la guarigione dell’elemento dentale.

I parametri da considerare quando ci si trovi in presenza di una perforazione sono:

• il terzo radicolare in cui è posizionata la perforazione. Perforazioni del terzo apicale o del terzo medio della radice hanno una prognosi peggiore rispetto a quelle posizionate a livello del pavimento della camera pulpare degli elementi poliradicolati perché sono più complesse da trattare. Resta da valutare se, nelle perforazioni a livello della camera pulpare, esista sondaggio parodontale: in questo caso, la prognosi è meno fausta;
• dimensione e forma. Per essere sigillate con facilità, le perforazioni devono avere una forma tondeggiante ed essere ritentive, quindi è necessario che vi sia un minimo spessore dentinale che favorisca la stabilizzazione del materiale.
  Per questa ragione le perforazioni sulla parete radicolare sono più complesse da gestire rispetto a quelle del pavimento della camera pulpare;
• tempo. La tempestività nella riparazione della perforazione è da consigliarsi, dal momento che una perforazione non riparata, nel tempo potrebbe esitare in un danno parodontale.

Come riparare le perforazioni

Una volta individuata la perforazione è importante riuscire a sigillarla in modo stabile con un materiale che sia biocompatibile e, possibilmente, radiopaco. Il primo step da eseguire è la rimozione completa del tessuto di granulazione che potrebbe avere invaso l’area perforata. Tutto il tunnel in cui andrà posizionato il materiale da otturazione deve essere libero. La perforazione deve essere decontaminata, quindi è consigliabile effettuare una detersione dell’area da trattare e, se si crede che la morfologia della perforazione non sia sufficientemente ritentiva, è possibile effettuare una piccola preparazione dell’area con una punta ultrasonica o una piccola fresa multilama.
È impossibile pensare di trattare con successo una perforazione senza avvalersi di un adeguato ingrandimento e di una corretta illuminazione: per questa ragione è fortemente consigliato l’impiego del microscopio operatorio.

Dopo avere controllato il sanguinamento, è necessario valutare che il materiale che sarà utilizzato per otturare la perforazione non sia spinto nel parodonto: per questo è possibile posizionare delle matrici extraradicolari riassorbibili e biocompatibili (per esempio, spugne di fibrina).  Queste andranno introdotte nel difetto passando dalla cavità d’accesso e, una volta adattate alla morfologia della perforazione, fungeranno da barriera al materiale. La letteratura internazionale ha stabilito che i materiali di elezione per otturare le perforazioni sono il SuperEba (Bosworth Co., Skokie, Illinois – questo materiale si utilizza oggi molto raramente in questo tipo di trattamento), il Mineral Trioxide Aggregate (Dentsply Tulsa Dental, Tulsa, Oklahoma)⁴³ e i compositi adesivi (in particolari situazioni). La scelta del materiale più indicato è dettata da:

• posizione della perforazione;
• dimensione della perforazione;
• controllo dell’umidità⁴⁴;
• controllo del sanguinamento⁴⁵.
• Se la perforazione è iuxta-gengivale, al di fuori della componente ossea del tessuto parodontale, si può riparare con i compositi adesivi senza variare il protocollo che si segue normalmente nel ritrattamento. Una volta chiusa la perforazione, si comincerà con lo svuotamento dei canali ecc.

Se la perforazione è sul pavimento o su una parete canalare, sarà necessario valutare se la sua presenza comprometta il campo operatorio: se è comunque possibile asciugare perfettamente i canali, è possibile terminare il ritrattamento e, come ultima cosa, sigillare la perforazione. Questo permette di risparmiare tempo, perché consente di effettuare il trattamento in una sola seduta, senza dover attendere i tempi di indurimento del materiale con cui si ottura la perforazione.

Quando la comunicazione è configurata come una cavità a quattro pareti, quindi ad esempio sul pavimento di un molare, dopo avere montato la diga di gomma e avere deterso l’area si riempie la cavità con MTA fino a ottenere un’otturazione dello spessore di 2-3 mm. Per favorire l’indurimento del materiale si posiziona un pellet di cotone umido nella cavità d’accesso e si effettua un’otturazione provvisoria. Dopo 48 ore il materiale completa il processo di indurimento, quindi si può procedere con il trattamento endodontico dopo avere verificato la bontà del sigillo ottenuto (Figure 23-25).

Se si riscontra un’importante contaminazione batterica, è possibile medicare l’area con idrossido di calcio per una settimana, prima di procedere con l’applicazione dell’MTA⁴⁶. Se la perforazione (o lo stripping) è sulla parete canalare esistono tre tecniche per affrontare il caso.

1) Nel caso in cui il trattamento endodontico apicale alla perforazione sia buono, è possibile svuotare la porzione di canale che comprenda la perforazione e la zona coronale a essa. Dopo aver deterso l’endodonto e aver eventualmente regolarizzato i margini della perforazione, si ottura con M.T.A. la porzione canalare residua.
2) Nel caso in cui sia necessario svuotare completamente il canale, si procede alla detersione e alla sagomatura dell’endodonto, poi si ottura con guttaperca la porzione canalare apicale alla perforazione e, successivamente, si riempie la restante porzione canalare con M.T.A..
Per eseguire questo tipo di terapia è imprescindibile l’impiego del microscopio operatorio e di uno strumentario adeguato.
3) Se la perforazione ha una forma e uno spessore delle pareti che lo consentono, è possibile decidere di sigillarla con M.T.A. e procrastinare l’otturazione in guttaperca dell’endodonto, attendendo il setting del cemento con cui è stata riparata la perforazione. Anche in questo caso è indispensabile l’utilizzo del microscopio operatorio.

Negli scenari 2 e 3 è importante identificare la posizione della perforazione, in modo da effettuare l’otturazione apicale in guttaperca cercando di non contaminare l’area (Tabella 5).

Discussione

Le nuove tecnologie a disposizione dell’operatore hanno ampliato il panorama di casi clinici che possono essere risolti con successo grazie a un ritrattamento. Il microscopio operatorio consente di avere una visione chiara del campo operatorio e permette di identificare nel dettaglio l’anatomia dentale ed eventuali ostacoli endocanalari. Gli inserti ultrasonici hanno reso più efficaci e sicure le operazioni di rifinitura della cavità d’accesso, reperimento e centrifugazione degli imbocchi canalari, la rimozione di perni e di ostruzioni canalari.

Gli strumenti in nichel-titanio hanno velocizzato e standardizzato la rimozione meccanica del materiale da otturazione e hanno migliorato la qualità della sagomatura. I materiali biocompatibili per l’otturazione delle perforazioni e degli apici beanti hanno reso possibile il recupero di elementi dentari che fino a qualche anno fa sarebbero stati destinati all’estrazione. Va però ricordato che, indipendentemente dal materiale di cui si dispone, l’esperienza e la manualità del clinico possono fare la differenza nel trattamento dei casi complessi.

Corrispondenza
Francesca Cerutti – Ph.D. – fc@francescacerutti.it
Fabio Gorni – Titolare d’insegnamento in estetica periorale  Università Vita Salute San Raffaele – Milano – fabiogorni@ dentalservicesanzio.it