Grande rialzo del seno mascellare eseguito senza materiali da innesto Case report

Introduzione. Il grande rialzo del seno mascellare, che ha lo scopo di rigenerare l’osso al fine di consentire l’inserimento implantare dei settori postero-superiori, prevede normalmente l’utilizzo di materiali da innesto. La rigenerazione ossea tuttavia procede dal pavimento del seno mascellare in direzione craniale e il principale scopo dell’innesto è il mantenimento della pervietà della cavità subantrale; è infatti possibile osservare il riempimento dell’intera cavità anche in presenza di scarsi quantitativi di biomateriale o del solo coagulo.
Caso clinico. Un uomo, di anni 48 e in buono stato di salute generale, è stato sottoposto a grande rialzo del seno mascellare di destra senza l’inserimento di nessun materiale da innesto e posizionando simultaneamente due impianti in posizione 15 e 17 al fine di mantere sollevata la membrana sinusale. Il paziente presentava a livello pre-operatorio uno spessore osseo residuo sufficiente a garantire la stabilità primaria degli impianti, ma scarso per consentire il loro posizionamento senza il rialzo del seno mascellare. L’analisi istologica del tessuto osseo neoformato a distanza di 6 mesi dall’intervento ha mostrato un tessuto ben strutturato seppur ancora in intensa attività di rimodellamento e ha permesso di apprezzare un guadagno in altezza dell’osso residuo in seguito alla sola creazione e al mantenimento della cavità subantrale.
Discussione e conclusioni. Il caso presentato conferma il grande potenziale di rigenerazione ossea del seno mascellare e di questa tecnica chirurgica e dimostra la possibilità di poter eseguire questo intervento senza l’utilizzo di biomateriali purchè sia garantita la stabilità primaria degli impianti.

Maxillary sinus lift without grafting material: case report
Introduction. Sinus lift, which has the purpose of regenerating the bone in order to allow the implant insertion in the rear-superior sector, usually involves graft materials insertion. The bone regeneration proceeds from the floor of the maxillary sinus in cranial direction and the main purpose of the graft materials is the maintenance of subantral cavity patency, in fact it is possible to observe the filling of the entire cavity even in the presence of low quantities of biomaterial or the clot only.
Case report. A man, 48 years old in good general health, received right sinus lift without insertion of any graft material and with simultaneously insertion of two implant in 15 and 17 area to maintain sinus membrane raised. Preoperative residual bone was sufficient to ensure the implants primary stability but was too shallow to allow their positioning without sinus lift. Histological analysis at 6 months after surgery showed well-structured newly formed bone, with an intensive remodeling activity and a gain in residual bone height following the raising and maintenance of subantral cavity.
Discussion and conclusions. The case confirms the great potential of bone regeneration in sinus lift and demonstrates the possibility to perform this surgical technique without insertion of biomaterials as long as the primary implants stability is guaranteed.

Allo scopo di rispettare i moderni principi di chirurgia implantare protesicamente guidata, il rialzo del seno mascellare si rende necessario alla riabilitazione dei settori edentuli postero-superiori nei casi in cui, in seguito alla pneumatizzazione dell’antro di Highmore, l’osso residuo disponibile in queste sedi, alla valutazione pre-chirurgica, risulti insufficiente al corretto posizionamento degli impianti. A seconda del caso clinico esistono due principali tecniche chirurgiche che possono essere adottate nel rialzo del seno mascellare che prevedono o un approccio crestale transalveolare (comunemente chiamato “piccolo rialzo del seno mascellare”) o un approccio alla parete antero-laterale dell’antro (che prende nome di “grande rialzo del seno mascellare”)^1,2.

Il grande rialzo del seno mascellare è generalmente associato all’inserimento di biomateriali e il posizionamento degli impianti può essere contestuale o differito. La procedura chirurgica prevede la scheletrizzazione della superficie laterale del mascellare, la creazione di una finestra osteotomica in corrispondenza della porzione inferiore dell’antro sinusale, lo scollamento della membrana di Schneider e il ribaltamento verso l’interno della cavità della botola osteotomica d’accesso che è stata creata e mobilizzata. In questo modo si crea uno spazio cavitario subsinusale il quale viene riempito con materiale da innesto autologo, eterologo, sintetico o una combinazione di questi³.

Il grande rialzo del seno mascellare, eseguito con l’inserimento di materiale da innesto, può essere applicato pressoché in tutti i casi di atrofia dei settori posteriori dei mascellari, dove si evidenzia una diminuita altezza ossea per pneumatizzazione dell’antro mascellare.

Sono oggi disponibili diversi materiali da innesto, che in base all’origine si classificano in autologo, omologo, eterologo e xenogeno. I diversi innesti si differenziano principalmente per il tempo di riassorbimento, ovvero per il periodo necessario affinché vengano sostituiti da osso neoformato vitale, e per il potere osteogenico, osteoconduttivo e osteoinduttivo.
Per il rialzo del seno mascellare il gold standard è oggi considerato l’osso bovino deproteinizzato.
Nel rialzo del seno mascellare il ruolo principale che viene delegato al biomateriale è il mantenimento della pervietà dello spazio subsinusale che viene creato chirurgicamente al fine di consentire la guarigione e la crescita di osso nativo vitale.

Studi istologici hanno evidenziato che indipendentemente dal materiale da innesto la formazione del nuovo tessuto osseo procede dal pavimento del seno mascellare in direzione craniale. In presenza di scarsi quantitativi di biomateriale – o quando il materiale da innesto non è inserito ed è presente solo il coagulo ematico sotto la membrana sollevata – l’osso si forma riempiendo l’intera cavità subsinusale che è stata creata. Negli innesti autologhi però la formazione di osso può avvenire anche partendo dall’interno dell’innesto stesso in virtù delle sue proprietà osteogeniche. Questa caratteristica rende gli innesti autologhi meno dipendenti dalla migrazione ossea endostale a partenza dal pavimento sinusale che risulta invece fondamentale per l’integrazione dei materiali da innesto che presentano solo proprietà osteoconduttive^4,5.

Jensen ha analizzato la percentuale di contatto innesto-impianto nel rialzo del seno mascellare eseguito con osso autologo mandibolare particolato; lo studio ha mostrato un contatto diretto a sei mesi del 10-15%⁶. La maggior parte della superficie implantare era invece ricoperta da tessuto osseo neoformato per migrazione dal pavimento sinusale⁷. L’ipotesi avanzata da molti autori è che la stabilità precoce, e forse anche la stabilità primaria, dell’impianto dipendono principalmente da questo meccanismo e che il contatto con il materiale da innesto particolato all’interno della cavità e lontano dal pavimento sinusale è di secondaria importanza. Il volume di osso neoformato è tanto maggiore quanto più ridotta è la distanza dal pavimento sinusale; procedendo in direzione craniale si forma più tessuto cicatriziale con minor vitalità e responsività dell’innesto agli stimoli.

La vitalità dell’innesto è un parametro fondamentale per il successo implantare; per l’ottenimento e il mantenimento dell’osteointegrazione infatti il tessuto osseo vitale formatosi in seguito alla guarigione dell’innesto deve essere in grado di resistere alle microlesioni⁸. Alcuni studi hanno stimato che al fine di garantire l’osteointegrazione è necessaria una vitalità di almeno il 25-35% del volume dell’innesto.

Caso clinico

In considerazione dei dati presenti in letteratura^9-11, presso l’Unità operativa di odontostomatologia II dell’Azienda ospedaliera San Paolo, Università degli studi di Milano, è stato proposto a un paziente che necessitava di un grande rialzo del seno mascellare al fine di una riabilitazione implanto-protesica fissa l’esecuzione dell’intervento senza l’impiego di biomateriali e con l’inserimento simultaneo al rialzo del seno mascellare di due impianti.

Agli impianti è stato quindi delegato il ruolo comunemente demandato al materiale da innesto di mantenimento della pervietà della cavità subantrale e il sostegno in posizione sollevata della membrana di Schneider. Un sito implantare intercalato ai due impianti è stato preservato e a distanza di 6 mesi è stata eseguita in questa zona una biopsia ossea per l’analisi istologica del tessuto neoformato ed è stato inserito in questa regione un ulteriore impianto.

Il paziente, di anni 48, non fumatore, all’anamnesi presenta una condizione di buona salute generale. All’esame obiettivo e alla valutazione radiografica si evidenziano un’edentulia intercalata fra l’elemento 14 e l’elemento 18 ed espansione del seno mascellare in direzione della cresta edentula. La distanza interarcata si presenta normale. Il charting evidenzia una situazione di salute parodontale, l’indice di sanguinamento è risultato pari al 9,4% e l’indice di placca al 15,5%.

Attraverso dei modelli in gesso è stata confezionata una dima radiografica personalizzata con la quale il paziente ha eseguito una tomografia computerizzata per la valutazione della posizione degli impianti e dell’osso disponibile nella sede implantare candidata. La stessa mascherina è stata utilizzata in sede di intervento chirurgico per guidare il posizionamento implantare nella sede prevista e come riferimento per il prelievo osseo.

La TC ha evidenziato i seguenti spessori ossei cranio-caudali (c-c) e vestibolo-palatali (v-p): in sede 15, c-c 11 mm e v-p 8 mm; in sede 16, c-c 5 mm e v-p 7 mm; in sede 17, c-c 4 mm e v-p 8 mm; in tutte le zone l’osso presentava una qualità III. Questi valori di cresta ossea residua potevano garantire la stabilità primaria degli impianti ma non erano sufficienti all’inserimento degli impianti in zona 16 e 17 senza l’esecuzione preventiva o simultanea del grande rialzo del seno mascellare.

Al fine di ridurre la carica batterica è stata eseguita l’ablazione del tartaro e sono stati prescritti sciacqui con un collutorio contenente clorexidina allo 0,2% 2 volte al giorno a partire da una settimana prima dell’intervento. Per ridurre il rischio di infezione della ferita chirurgica è stata prescritta una profilassi antibiotica con amoxicillina 1 grammo ogni 12 ore a partire dal giorno precedente la chirurgia.
L’intervento è stato eseguito in anestesia locale con mepivacaina 2% con adrenalina 1:100.000.

Per accedere alla parete laterale del mascellare è stato eseguito un lembo trapezoidale mucoperiosteo con incisione intrasulculare a 14 che procede distalmente in cresta edentula e intrasulculare a 18, con scarichi verticali distale al canino e a livello del terzo molare; utilizzando uno scollaperiostio Prichard è stata scheletrizzata la parete laterale del seno in toto.

La botola è stata creata mediante fresa a rosetta (2 mm) sotto costante irrigazione con soluzione fisiologica sterile. La botola presentava dimensioni craniocaudale di 1,1 cm e mesiodistale di 2,2 cm. È stata quindi mobilizzata e la mucosa è stata scollata con scollatori ricurvi.

Si è proceduto perciò all’inserimento degli impianti con la guida della dima chirurgica. Sono stati collocati in posizione 15 un impianto 3,5×13 mm e in posizione 17 un impianto 4,5×13 mm con torque 35 N.
L‘intervento si è concluso con la chiusura per prima intenzione della ferita chirurgica tramite filo in seta 4/0.

Al paziente sono state impartite le seguenti istruzioni post-chirurgiche: assunzione della terapia antibiotica con amoxicillina 1 grammo due volte al giorno per 6 giorni, terapia analgesica con nimesulide 100 mg al bisogno, sciacqui con collutorio con clorexidina 0,2% 2 volte al giorno per 15 giorni, dieta morbida e tiepida per due giorni, applicazione di ghiaccio il primo giorno ed evitare di creare pressioni nel naso attraverso emissione forzata di aria.

Per scopi diversi dall’intervento qui descritto il paziente ha eseguito una TC dental scan cinque mesi dopo l’intervento di rialzo del seno mascellare.
L’indagine radiografica mostrava una rigenerazione ossea circonferenziale agli impianti che comprendeva l’intera superficie tranne i 3 mm apicali.

A distanza di sei mesi dal rialzo di seno mascellare il paziente è stato sottoposto a un secondo intervento chirurgico per l’inserimento di un impianto in posizione 16 e il carotaggio osseo nella sede implantare per mezzo di una fresa cava trephine (diametro 3 mm) di lunghezza sufficiente per raccogliere un campione di tessuto nella sede del rialzo da sottoporre ad analisi istologica. Il posizionamento implantare e il carotaggio sono stati guidati dalla mascherina chirurgica.

Le prescrizioni farmacologiche e l’anestesia sono state le medesime dell’intervento di rialzo del seno mascellare.
L’intervento è stato completato con il posizionamento di viti di guarigione transmucosa sugli impianti in sede 15 e 17 e guarigione sommersa per l’impianto in sede 16.

È stata infine confezionata una protesi. Nei 6 mesi successivi all’inserimento dell’impianto in sede 16 è stata posizionata una protesi provvisoria in resina avvitata. A distanza di un anno dal rialzo del seno mascellare è stata completata una protesi definitiva in metallo-ceramica cementata.
Attualmente il follow up è di 34 mesi e a livello clinico gli impianti e la protesi rispettano tutti i criteri di successo e di sopravvivenza codificati da Albrektsson, Zarb e Worthington.

Il campione osseo prelevato è stato immerso in formalina tamponata al 4%, processato e analizzato al microscopio ottico per la valutazione morfologica della composizione del tessuto attraverso un sistema analizzatore di immagini (Rhinoceros NURBS modeling for Windows, version 3.0, McNeel, Seattle, USA). La processazione e l’analisi istologica è stata eseguita dal Dipartimento di morfologia umana e scienze biomediche “Città Studi”, Università degli studi di Milano. All’analisi istologica non è stato osservato infiltrato infiammatorio. Si nota la presenza di matrice osteoide, osso neoformato, tessuto connettivo, osso spongioso e osso lamellare maturo.

L’osso presenta una struttura normale in cui nuovo tessuto si sta formando e organizzando e si può apprezzare il guadagno in altezza di tessuto osseo ottenuto dalla creazione di una cavità sostenuta dagli impianti senza inserimento di materiali da innesto.

Si può inoltre notare la presenza di ampi spazi midollari, talvolta caratterizzati da tessuto che può essere classificato come adiposo o pseudoadiposo. Il tessuto lamellare presente tuttavia appare ben strutturato e la presenza di matrice osteoide è concentrata principalmente nella porzione più coronale del prelievo bioptico, il che indica e conferma una rigenerazione ossea che partendo dal pavimento del seno mascellare si estende cranialmente.

La sovrapposizione casuale di una griglia che identifica 100 punti nel preparato permette di stimare le percentuali delle diverse componenti del tessuto che appaiono così rappresentate: osso 54,9%, matrice mineralizzata/osteoide 17,1%, tessuti molli (tessuto connettivo e spazi midollari) 28,0%.

Discussione e conclusioni

Il caso clinico presentato dimostra la possibilità di eseguire interventi di rialzo di seno mascellare senza l’utilizzo di materiali da innesto, grazie al grande potenziale di rigenerazione ossea di questa tecnica chirurgica.
Il risultato clinico dimostra una possibilità di successo e sopravvivenza comparabile ai risultati ottenuti attraverso l’inserimento di Bio-Oss e in linea con la letteratura.

Anche da un punto di vista istologico i risultati sono positivi. A sei mesi infatti l’osso si è riorganizzato in una struttura normale sia nella porzione apicale che in quella coronale, caratterizzata dalla presenza di corticale, di osso spongioso e di canali harvesiani in assenza di infiltrato infiammatorio. L’osso ha mostrato un’intensa attività di rimodellamento e grandi quantità di tessuto osteoide neoformato. La differenza legata all’impiego di questa procedura è l’aver ottenuto la rigenerazione di solo tessuto osseo nativo del paziente senza inserire materiale estraneo o senza doverlo prelevare da altra sede (con maggior morbilità post-operatoria).

I limiti di questa tecnica sono rappresentati dalla necessità di esecuzione da parte di un operatore esperto vista la complessità dell’intervento e dalla necessità di condizioni anatomiche di partenza che permettano l’inserimento e la stabilità primaria degli impianti.

Tuttavia, se le condizioni sussistono, eseguire il rialzo di seno mascellare senza materiali da innesto oltre a essere possibile senza influire negativamente sui risultati in termini di successo dell’intervento, presenta un vantaggio biologico o economico o entrambi per il paziente a seconda che si usi come materiale da innesto osso autologo o altro biomateriale o una miscela di questi.
Visti i risultati positivo del caso clinico presentato, presso la medesima unità operativa dell’A.O. San Paolo di Milano è stato disegnato un protocollo al fine di verificare e ampliare i dati presentati.

Il trial clinico randomizzato in doppio cieco attualmente in atto prevede il reclutamento di 20 pazienti che necessitano di un rialzo del seno mascellare al fine di ottenere una riabilitazione implanto-protesica in zona I o III sestante. I soggetti, suddivisi casualmente in due gruppi (casi e controlli), vengono sottoposti all’intervento di grande rialzo del seno mascellare come nel caso precedentemente descritto con l’unica variabile per cui nel gruppo dei “casi” non viene inserito alcun materiale da innesto mentre nel gruppo dei “controlli” viene posizionato osso bovino deproteinizzato. I criteri di inclusione previsti sono: edentulia dei settori molari-premolari del mascellare superiore intercalata o distale di almeno tre elementi dentari consecutivi nel primo o terzo sestante; assenza di patologie sistemiche come diabete, carcinoma, osteoporosi; indice di placca e sanguinamento inferiore al 20%; altezza della cresta ossea residua compresa fra 3 e 6 mm; non fumatore; mancanza di necessità di GBR. I criteri di esclusione invece comprendono: patologie sistemiche come diabete, carcinoma, osteoporosi, malattia da immunodeficienza, parodontite attiva, altezza della cresta ossea residua maggiore di 6 mm o minore di 3 mm, fumatore, necessità di GBR, patologie croniche del seno mascellare (valutate alla TC).

Corrispondenza
Samuele Sutera
Clinica odontoiatrica
Via Beldiletto, 1/3 – 20142 Milano
samuelesutera@libero.it

Dipartimento di scienze biomediche, chirurgiche e odontoiatriche – Università degli studi di Milano Direttore: Roberto Weinstein