Autori
Stefano Daniele
Odontoiatra libero professionista. Master in Odontoiatria Clinica Con Minimo Intervento
Corrispondenza: danieledrstefano@gmail.com
Abstract
Scopo dello studio: analizzare e raccogliere dei dati relativi alla concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano delle principali provincie italiane e delle acque minerali / oligominerali in commercio. La raccolta dei dati è stata completata con un’analisi della concentrazione e tipologia di fluoruri presenti nelle paste dentifricie disponibili sul mercato. Incrociando questi dati è stato possibile fare un bilancio tra l’azione protettiva del fluoro F- nello sviluppo della lesione cariosa rispetto al rischio di fluorosi dentale nei bambini di età compresa tra gli 0-72 mesi.
Materiali e Metodi: la ricerca e la raccolta dei dati è avvenuta direttamente attraverso l’analisi dei prodotti (acque minerali e dentifrici) presenti in commercio e attraverso l’analisi chimico-fisica delle acque potabili destinate al consumo umano avvenuta sia via web sia attraverso comunicazioni con gli acquedotti delle principali provincie italiane. Sono stati individuati i valori massimi di fluoro F- consentiti dalla legislazione italiana ed europea in merito alle acque potabili destinate al consumo umano ed in merito ai prodotti cosmetici (dentifrici) in commercio.
Risultati: in generale è possibile affermare che le acque potabili destinate al consumo umano delle principali provincie italiane hanno una concentrazione di fluoro F- inferiore rispetto ai valori massimi consentiti per legge.
L’area geografica compresa tra Viterbo, Rieti e la provincia a nord di Roma presenta concentrazioni di fluoro F- nelle acque potabili che si avvicina o eguaglia il valore massimo consentito per legge. Alcune acque minerali in commercio presentano una discreta concentrazione di fluoro F-. Le paste dentifricie in commercio nell’unione europea hanno concentrazione di fluoruri pari a 1450 parti per milione “ppm” tranne le formulazioni dedicate ai bambini 0-72 mesi dove la concentrazione di fluoruri è compresa tra i 500 e 1000 parti per milione “ppm”.
Il fluoruro maggiormente rappresentato nelle paste dentifricie è rappresentato dal fluoruro di sodio che è la formulazione dotata di miglior biodisponibilità orale.
Conclusioni: una valutazione attenta tra la concentrazione di fluoro F- presente nelle acque potabili della propria zona, la concentrazione di fluoro F- delle acque in vendita e la scelta della pasta dentifricia più adeguata, anche in base ai precedenti fattori, permette di stabilire l’equilibrio tra il valore protettivo dello ione fluoro F- nello sviluppo della lesione cariosa rispetto al rischio di sviluppo di fenomeni di fluorosi dentale.
Concentration of fluoride in drinking water and toothpaste: protection from carious lesions/risk of fluorosis in children
Aim of the study: analyze and collect data on the concentration of fluoride F- in drinking water for human consumption in the main Italian provinces and mineral/low-mineral waters on the market. The data collection was completed by analyzing the concentration and type of fluorides in the toothpaste available on the market. By an analysis of these data, it was possible to make a balance between the protective action of Fluoride F- in the development of the carious lesion compared to the risk of dental fluorosis in children aged between 0-72 months.
Materials and methods: the research and data collected took place directly through the analysis of the products (mineral waters and kinds of toothpaste) present on the market and through the chemical-physical analysis of drinking water for human consumption took place both via the web and through communications with the aqueducts of the main Italian provinces. The maximum values of fluoride F- allowed by Italian and European legislation regarding drinking water for human consumption and regarding cosmetic products (toothpaste) on the market were collected.
Results: it is possible to assess that the drinking water for human consumption in the main Italian provinces has a concentration of Fluoride F- which is lower than the maximum values permitted by law. The geographical area between Viterbo, Rieti, and northern Rome has concentrations of fluoride F- in drinking water that is near or equal to the maximum value allowed by law. Some mineral waters on the market have a considerable concentration of Fluoride F-. Kinds of toothpaste on the market in the European community have a fluoride concentration of 1450 parts per million “ppm” except the formulations dedicated to children 0-72 months where the fluoride concentration is between 500 and 1000 parts per million “ppm”. The fluoride most represented in toothpastes is represented by Sodium fluoride which is the best oral bioavailability formulation.
Conclusions: a careful evaluation of the concentration of Fluoride F- present in the drinking water of a geographic area, the concentration of Fluoride F- in the water on sale, and the choice of the most suitable toothpaste, also based on the previous factors, allows to establish the balance between the protective effect of the fluoride ion F- in the development of the carious lesion compared to the risk of developing dental fluorosis.
Si sottolinea l’importanza di prevenire la fluorosi dentale nei bambini di età compresa tra 0-72 mesi valutando con attenzione sia la concentrazione di fluoro presente nelle acque potabili e nelle acque in commercio sia la scelta della pasta dentifricia più adeguata.
L’obiettivo è mantenere un equilibrio tra il valore protettivo dello ione fluoro nello sviluppo della lesione cariosa rispetto al rischio di un’assunzione sistemica eccessiva da parte dei più piccoli.
Il fluoro F- è un elemento chimico inorganico che riveste notevole importanza in odontoiatria e, nello specifico, nella prevenzione dello sviluppo e della progressione della lesione cariosa.
La componente minerale dello smalto dentale (circa il 98%) è costituita da un minerale, organizzato in cristallo, chiamato idrossiapatite.
L’idrossiapatite dello smalto dentale è continuamente, in condizioni di pH orale fisiologico, sottoposto a processi di demineralizzazione e remineralizzazione.
Questo concetto significa che a una solubilizzazione spontanea degli elementi chimici costituenti il cristallo d’idrossiapatite, vale a dire il calcio Ca2+ e il fosfato PO43-, segue una uguale e contraria deposizione degli stessi minerali dalla saliva, dalla pellicola acquisita, dal biofilm della placca appena formata e non matura verso lo smalto superficiale e sub superficiale. In tale maniera il cristallo d’idrossiapatite è mantenuto integro nella sua composizione chimica ed integrità morfologica (1).
Il processo appena descritto rimane in uno stato di equilibrio fino a quando, in seguito all’assunzione di zuccheri fermentabili da parte dei batteri cariogeni (S. mutans, Lactobacilli), la concentrazione di idrogenioni H+ tende ad aumentare in maniera significativa all’interno della placca dentale formatasi sulla superficie dello smalto dentale.
Si parla di biofilm maturo della placca dentale.
Nella condizione sopra descritta la placca dentale diventa soprasatura di idrogenioni H+, il pH locale si abbassa drasticamente e si vengono a instaurare processi che guidano la diffusione degli idrogenioni H+ nei fluidi presenti tra i pori situati tra i cristalli di idrossiapatite dello smalto superficiale e sub superficiale.
Questo processo esita nei processi di demineralizzazione del cristallo d’idrossiapatite, consistente in una solubilizzazione e migrazione degli ioni calcio Ca2+ e fosfato PO43- verso la placca matura accumulata sulla superficie dello smalto per tamponare l’eccesso di ioni H+ prodotti dai batteri cariogeni e ivi presenti.
Il processo è più rilevante e importante se la placca batterica è matura ed esiste una frequente assunzione di zuccheri fermentabili da parte dei batteri cariogeni nel produrre idrogenioni H+.
In una spiegazione molto succinta, questa è la eziopatogenesi della formazione della lesione cariosa nello smalto superficiale e sub superficiale che, se perpetua, può arrivare a interessare anche i tessuti dentinali con la formazione di una lesione cariosa cavitata (2, 3).
Lo ione fluoro F- entra a far parte di questo processo in quanto la sua disponibilità, o per meglio dire la sua biodisponibilità, all’interno del cavo orale consente, durante l’equilibrio fisiologico demineralizzazione/remineralizzazione prima descritto, la deposizione di una forma minerale diversa dall’idrossiapatite, chiamata fluoroapatite.
La fluoroapatite è una forma minerale di apatite dove il gruppo OH dell’idrossiapatite è sostituito dallo ione fluoro F-.
Dunque, lo ione fluoro F- che entra in contatto topico con lo smalto dentale assume una rilevante importanza.
La fluoroapatite è più resistente ai processi di demineralizzazione acida legati a una eccessiva presenza di ioni H+ nella placca e nei pori sub superficiali dello smalto dentale rispetto alla all’idrossiapatite.
Difatti mentre l’idrossiapatite ha un valore critico di pH per andare incontro ai processi demineralizzativi superficiali pari a 5.5, la fluoroapatite presenta un livello critico di pH per subire demineralizzazione pari a 4.5.
Dunque, per la fluoroapatite è necessario un ambiente (placca matura) decisamente più acido affinché il fenomeno chimico sopra descritto s’instauri e porti alla formazione della lesione cariosa.
Appare quindi importante, nell’igiene orale domiciliare, un adeguato regime di fluoruri nei dentifrici al fine di favorire un maggior contatto topico tra il fluoro F- e lo smalto superficiale oppure una sua maggior concentrazione nella pellicola acquisita o biofilm della placca poco matura.
Per contro, un’eccessiva assunzione di fluoro nell’età pediatrica, vale a dire durante la maturazione della matrice organica dello smalto dentale secreta dagli ameloblasti, può portare alla formazione di un difetto di mineralizzazione chiamato fluorosi dentale.
Il meccanismo secondo il quale il fluoro F- interferisce con la mineralizzazione della matrice organica dello smalto non è ancora ben chiarito, ma s’ipotizza un’azione dello ione fluoro F- nel blocco della proteinasi callicreina-peptidasi 4 (KLK4) durante la fase di maturazione della matrice dello smalto dentale.
L’ipotesi è che tale proteinasi abbia un ruolo importante nel fisiologico riassorbimento della componente organica dello smalto secreta e, come conseguenza, nel favorire i processi di sostituzione di quest’ultima con la componente minerale costituita dagli ioni calcio Ca2+, il fosfato PO43- e il carbonato CO3 (apatite carbonata).
La fluorosi dentale può presentarsi clinicamente con diversi gradi di severità che vanno da macchie/striature biancastre e diffuse nello strato superficiale dello smalto (forme lievi) che non compromettono, se non esteticamente, lo smalto dentale fino a quadri decisamente più severi rappresentati da macchie di colore brunastro/marrone con possibile perdita localizzata del guscio di smalto dentale ed esposizione della dentina sottostante (5).
Nel periodo di vita 0-72 mesi appare quindi importante un preciso equilibrio tra l’assunzione di fluoro F- per via topica, attraverso il dentifricio fluorato, come misura favorente la formazione di fluoroapatite e, nello stesso tempo, evitare un’eccessiva assunzione di F- per via sistemica al fine di scongiurare la comparsa di fenomeni di fluorosi dentale (Figure 1-2).
L’assunzione sistemica eccessiva di F- può essere evitata in maniera molto semplice e razionale evitando la somministrazione di soluzioni (gocce) di fluoruri, consigliando un monitoraggio stretto da parte del genitore per evitare una ingestione accidentale di dentifricio fluorato da parte del bambino durante le manovre di igiene orale domiciliare, nonché effettuando un monitoraggio delle acque potabili e commerciali impiegate per bere e la preparazione delle pappe per il piccolo (6).
Materiali e metodi
La ricerca è stata condotta, via web e attraverso comunicazioni da parte degli acquedotti italiani, considerando la concentrazione di fluoro F- presente nelle acque potabili destinate al consumo umano delle diverse provincie italiane.
Altresì è stata valutata la presenza di ioni fluoro F- nelle acque in bottiglie commercializzate e principalmente impiegate per bere e per la preparazione delle pappe del bambino nel periodo di età compreso tra 0-72 mesi.
La concentrazione e la natura (biodisponibilità) dei fluoruri presenti nelle principali paste dentifricie in commercio nella Comunità Europea ha completato la ricerca riguardo il rischio di fluorosi dentale del bambino di età compresa tra gli 0-72 mesi, in seguito a un’ingestione accidentale della pasta dentifricia stessa.
I parametri di fluoro F- raccolti sono stati comparati con i valori massimi consenti dalle disposizioni legislative attuali.
Concentrazione di fluoro nelle acque potabili destinate al consumo umano delle provincie italiane
L’effetto preventivo nello sviluppo della lesione cariosa da parte dello ione fluoro F- si esplica, in maniera praticamente esclusiva, attraverso un contatto topico tra le superfici dello smalto dentale e lo ione in questione (7). Tuttavia, un’assunzione sistemica di fluoro F- è responsabile di un aumento della sua concentrazione plasmatica e di conseguenza nei liquidi extra-cellulari, tra i quali la saliva.
Se tale condizione è comunque favorevole, insieme con le fonti di fluoruri topici, alla prevenzione della lesione cariosa, un effetto sommatorio tra l’assunzione di fluoro F- per via sistemica e quello topico accidentalmente ingerito (ex dentifricio) può esitare in un’alta concentrazione extra-cellulare del minerale in questione ed esporre il bambino 0-72 mesi al rischio di sviluppare fenomeni di fluorosi dentale.
Appare dunque importante conoscere le fonti alimentari di fluoro F- per avere un’idea quantitativa dell’assunzione sistemica e dunque poter valutare il rapporto tra effetto protettivo del minerale nei confronti della lesione cariosa e il rischio di esporre l’infante al rischio di fluorosi dentale.
In Italia non si ritrovano - per legge - cibi addizionati con il fluoro F-, come invece è possibile ritrovare in altri Paesi europei ed extra-europei, e dunque la principale fonte di approvvigionamento sistemico di fluoro F- è rappresentata dall’acqua potabile destinata al consumo umano impiegata sia per bere sia per la preparazione del cibo/pappe per il piccolo.
La legge italiana stabilisce che la massima concentrazione di fluoro F- permessa nelle acque potabili destinate al consumo umano è pari a 1.5 milligrammi/Litro (mg/L) (8, 9).
Di seguito sono riportate le concentrazioni di fluoro F- presenti nelle acque potabili per il consumo umano delle principali provincie italiane (Tabelle 1-20) (Figure 3-4).
Tabella 1: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Lombardia
| LOMBARDIA mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Milano e provincia: < 0.15-0.30 |
| Lecco e provincia: < 0.20 |
| Brescia e provincia: <0.10 |
| Pavia e provincia: <0.10-0.20 |
| Como e provincia: <0.20-0.50 |
| Sondrio e provincia: <0.10-0.24 |
| Monza e provincia: <0.15 |
| Lodi e provincia: 0.14-0.06 |
| Cremona e provincia: 0.05-0.12 |
| Mantova e provincia: 0.17-0.35 |
| Varese e provincia: <0.1-0.7 |
Tabella 2: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Veneto
| VENETO mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Venezia e provincia: < 0.07-0.12 |
| Vicenza e provincia: < 0.20 |
| Treviso e provincia: <0.15-0.50 |
| Padova e provincia: <0.05 |
| Verona e provincia: 0.12 |
| Rovigo e provincia: <0.14 |
| Belluno e provincia: <0.10-0.29 |
Tabella 3: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Piemonte
| PIEMONTE mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Torino e provincia: <0.10-0.32 |
| Vercelli e provincia: <0.1-0.20 |
| Novara e provincia: <0.0-0.20 |
| Biella e provincia: <0.10 |
| Cuneo e provincia: <0.2 |
| Asti e provincia: <0.2 |
| Alessandria e provincia: 0.5-0.8 |
| Verbania e provincia: 0.0-0.1 |
Tabella 4: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Valle D’Aosta
| VALLE D’AOSTA mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Aosta e provincia: 0.05-0.16 |
Tabella 5: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Liguria
| LIGURIA mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Genova e provincia: <0.1 |
| Imperia e provincia: <0.1 |
| La Spezia e provincia: <0.1 |
| Savona e provincia: <0.1 |
Tabella 6: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Emilia Romagna
| EMILIA ROMAGNA mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Bologna e provincia: <0.10-0.22 |
| Ferrara e provincia: <0.10 |
| Forlì / Cesena e provincia: <0.10-0.19 |
| Modena e provincia: <0.10 |
| Ravenna e provincia: <0.10-0.32 |
| Rimini e provincia: <0.10-0.16 |
| Parma e provincia: 0.14 |
| Reggio Emilia e provincia: 0.14 |
| Piacenza e provincia: 0.14 |
Tabella 7: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Friuli Venezia Giulia
| FRIULI VENEZIA GIULIA mg fluoro/Litro. (limite legislativo 1.5 mg /L) (8) |
| Trieste e provincia: <0.1 |
| Udine e provincia: <0.1-0.1 |
| Pordenone e provincia: 0.045-0.143 |
| Gorizia e provincia: <0.1-0.14 |
Tabella 8: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Trentino Alto Adige
| TRENTINO ALTO ADIGE mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Trento e provincia: <0.1-0.35 |
| Bolzano e provincia: 0.19-0.34 |
Tabella 9: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Toscana
| TOSCANA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Firenze e provincia: <0.1-0.20 |
| Pisa e provincia: 0.5-0.34 |
| Livorno e provincia: 0.09-0.22 |
| Siena e provincia: 0.20 |
| Arezzo e provincia: 0.20-0.78 |
| Grosseto e provincia: <0.50 |
| Pistoia e provincia: <0.20 |
| Prato e provincia: <0.20 |
| Lucca e provincia: 0.1-0.2 |
| Massa Carrara e provincia: 0,04-0.15 |
Tabella 10: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Marche
| MARCHE mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Ancona e provincia: 0.54 -0.79 |
| Macerata e provincia: <0.1-0.32 |
| Ascoli Piceno e provincia: 0.03-1.10 |
| Pesaro-Urbino e provincia: 0.2 |
Tabella 11: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Umbria
| UMBRIA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Perugia e provincia: 0.02-0.1 |
| Terni e provincia: <0.1-0.32 |
Tabella 12: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Lazio
| LAZIO mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Roma e provincia: 0.12-1.14 |
| Viterbo e provincia: 0.2 -1.9 (molto frequenti concentrazioni > 1.0) |
| Latina e provincia: 0.3-1.2 |
| Frosinone e provincia: 0.06-0.24 |
| Rieti e provincia: 0.25-1.00 |
Tabella 13: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Campania
| CAMPANIA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Napoli e provincia: 0.08-0.39 |
| Salerno e provincia 0.1 -0.3 |
| Benevento e provincia: 0.10-0.23 |
| Caserta e provincia: 0.4 |
| Avellino e provincia: 0.08-0.52 |
Tabella 14: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Molise
| MOLISE mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Campobasso e provincia: <0.10-0.66 |
| Isernia e provincia: 0.01 -0.48 |
Tabella 15: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Abruzzo
| ABRUZZO mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| L’Aquila e provincia: <0.04-0.05 |
| Teramo e provincia: < 0.20 |
| Pescara e provincia: 0.03-0.16 |
| Chieti e provincia: 0.10-0.15 |
Tabella 16: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Puglia
| PUGLIA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Bari e provincia: 0.1-0.2 |
| Lecce e provincia: 0.2-0.3 |
| Brindisi e provincia: 0.1-0.2 |
| Taranto e provincia: 0.1 0.2 |
| Barletta-Andria e provincia: 0.3-0.4 |
| Foggia e provincia: 0.2-0.5 |
Tabella 17: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Calabria
| CALABRIA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Catanzaro e provincia: non disponibile |
| Crotone e provincia: non disponibile |
| Cosenza e provincia: <0.10-0.43 |
| Vibo-Valentia e provincia: 0.10-0.65 |
| Reggio Calabria: non disponibile |
Tabella 18: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Basilicata
| BASILICATA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Potenza e provincia: 0.1-0.2 |
| Matera e provincia: 0.1-0.11 |
Tabella 19: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Sicilia
| SICILIA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Palermo e provincia: 0.35 |
| Messina e provincia: non disponibile |
| Catania e provincia: 0.55-0.75 |
| Enna e provincia: 0.10-0.50 |
| Trapani e provincia: non disponibile |
| Agrigento e provincia: 0.3 |
| Caltanisetta e provincia: 0.12 |
| Ragusa e provincia: non disponibile |
| Siracusa e provincia: non disponibile |
Tabella 20: Concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano nella regione Sardegna
| SARDEGNA mg fluoro /litro. (limite legge 1.5 mg /L) (8) |
| Cagliari e provincia: 0.05-0.47 |
| Sud Sardegna: 0.11-0.21 |
| Oristano e provincia: 0.14-0.17 |
| Nuoro e provincia: 0.05-0.18 |
| Sassari e provincia: 0.1-0.13 |
In linea generale è possibile affermare che la maggior parte delle acque potabili destinate al consumo umano in Italia ha concentrazione di fluoro F- inferiore rispetto al valore massimo consentito per legge (1,5 mg/Litro).
Tuttavia, alcune aree geografiche del Paese meritano attenzione.
La zona geografica compresa tra Viterbo, Rieti e la provincia nord di Roma evidenziano concentrazioni elevate di fluoro F-, con valori molto vicini a quelli consentiti per legge; dunque, in tali aree, il rischio di fluorosi dentale nei bambini 0-72 mesi è un fattore da tenere in considerazione riguardo sia l’acqua da bere sia quella impiegata per la preparazione delle pappe. Anche le zone vulcaniche intorno a Catania presentano acque potabili destinate all’impiego umano con una alta concentrazione di fluoro F-, seppur inferiore rispetto alle aree geografiche del Lazio sopracitate.
Concentrazione di fluoro nelle acque commercializzate
L’assunzione di fluoro F- deve essere valutata nella sua totalità avendo, per le concentrazioni plasmatiche ed extra-cellulari, un effetto sommatorio come conseguenza dell’assunzione sistemica diretta (acque) o indiretta (assunzione involontaria di dentifricio fluorato).
Nella valutazione del rapporto tra il beneficio del fluoro F- nel ridurre la comparsa della lesione cariosa e il rischio di comparsa di fluorosi dentale nel periodo 0-72 mesi, in caso di assunzione eccessiva, è necessario considerare anche la concentrazione del minerale in questione nelle acque minerali o oligominerali commercializzate.
Queste acque, alcune delle quali specificatamente indicate per i bambini, hanno una concentrazione di fluoro F- variabile e sono impiegate sia per dare da bere al bambino sia, e spesso, per la preparazione delle pappe.
Alcune acque minerali o oligominerali possiedono una discreta concentrazione di fluoro F- e tale parametro deve essere tenuto in considerazione dal genitore in base alla presenza di fluoro F- nell’acqua potabile del comune di residenza.
L’obiettivo, come già detto, è evitare un effetto sommatorio che potrebbe esitare in una eccessiva concentrazione del minerale nei liquidi extra-cellulari ed esporre il piccolo di età 0-72 mesi al rischio di comparsa di fenomeni di fluorosi dentale.
Di seguito è riportata una tabella delle principali acque minerali e oligominerali presenti in commercio e le relative concentrazioni di fluoro F- nella loro composizione chimica (Tabella 21).
Tabella 21: Concentrazione di fluoro F- nelle principali acque minerali e oligominerali presenti in commercio
| ACQUA MINERALE /OLIGOMINERALE PRESENTE IN COMMERCIO | CONCENTRAZIONE DI FLUORO mg/L(limite legge 1.5 mg/L) |
| Ferrarelle | 1.10 |
| Fonte Tullia | 0.72 |
| Lete | 0.30 |
| Levissima | 0.2 |
| Panna | 0.10 |
| Rocchetta | 0.11 |
| Sangemini | 0.29 |
| Saguaro | 1.00 |
| San Benedetto | 0.15 |
| Uliveto | 1.00 |
| Vitasnella | 0.50 |
| Boario | 0.4 |
Alcune acque minerali commercializzate possiedono una discreta concentrazione di fluoro F- e dunque questo fattore è da tenere in considerazione se tali acque sono destinate al bambino 0-72 mesi. Peculiare è l’osservazione che alcune di queste acque minerali commercializzate provengono da sorgenti in quella area geografica del Lazio (Viterbo, Rieti, provincia nord di Roma) dove anche le acque potabili destinate al consumo umano hanno un’elevata concentrazione di fluoro F-.
Concentrazione di fluoruri nei dentifrici commercializzati nell’Unione Europea
Negli ultimi cinquant’anni circa, in Italia sono stati commercializzati dentifrici addizionati con fluoruri; questa misura è stata il principale motivo, insieme con una maggiore attenzione all’igiene orale, di riduzione dell’incidenza di comparsa delle lesioni cariose nei bambini e, in generale, della prevalenza delle stesse in tutta la popolazione.
I fluoruri aggiunti alle paste dentifricie sono diversi tra loro per la chimica e la biodisponibilità e dunque per l’effetto protettivo verso lo sviluppo della lesione cariosa, come si andrà a disaminare successivamente.
Non esiste un limite minimo in merito all’aggiunta di fluoruri nei dentifrici, ma la legislazione ha stabilito un limite massimo di concentrazione degli stessi per evitare effetti collaterali, in particolare la comparsa di fenomeni di fluorosi dentale nei bambini 0-72 anni in seguito all’ingestione involontaria della pasta dentifricia.
Il testo legale del regolamento (CE) n.1223/2009 sui prodotti cosmetici contiene le disposizioni relative alle concentrazioni di fluoruri nelle paste dentifricie e stabilisce in 0.15% il valore massimo consentito (10).
La concentrazione del fluoro F- all’interno delle paste dentifricie commercializzate nella Unione Europea è espressa, nella maggior parte dei casi, in parti per milione (ppm) che indica un rapporto tra quantità di sostanza (fluoro e pasta dentifricia) valutato con la stessa unità di grandezza. Le parti per milione sono un’unità di misura molto impiegata per indicare livelli molto bassi di un elemento chimico disciolto o dispeso in un’altra sostanza.
Il valore massimo consentito dalla disposizione di legge sopraccitata (0.15%) corrisponde ad una concentrazione pari a 1.500 parti per milione. Di seguito è riportato un elenco dei principali dentifrici commercializzati in Italia indicante la tipologia di fluoruro presente e la relativa concentrazione espressa in parti per milione (Tabella 22).
Tabella 22: Principali paste dentifricie commercializzate nella Unione Europea con riferimento specifico alla tipologia di fluoruro aggiunto e relativa concentrazione (ppm / %)
| Pasta Dentifricia | Tipologia di Fluoruro aggiunto | Concentrazione di fluoro ppm / % |
| Colgate total | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Oral B gengive & smalto repair | Fluoruro di sodio | |
| Parodontax | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Mentadent white now | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Colgate deep clean whitening | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Mentadent microgranuli | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Mentadent professional protect sensibilità | Monofluorofosfato di sodio | |
| Biorepair total protective repair | Assenza di fluoro | ---------------------- |
| Meridol | Fluoruro amminico | 1400 ppm |
| Elmex Protezione carie | Fluoruro amminico | 1400 ppm |
| BlanX O3X | Monofluorofosfato di sodio | 1450 ppm |
| Neo Emoform | Monofluorofosfato di sodio | 1,1 % |
| Pasta del Capitano Zenzero + antibatterico | Monofluorofosfato di sodio | 650 ppm |
| Mentadent Prevenzione completa | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| AZ 3D White | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Aquafresh multi action | fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Sensodyne complete protection + | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Sensodyne sensibilità & gengive | Fluoruro stannosoFluoruro di sodio | 0,454%0,0721 % |
| Iodosan Protezione Globale | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| AZ 15 Gengi Dentifricio | Assenza di fluoro | ---------------------- |
| Oral B Pro Expert | Fluoruro stannosoFluoruro di sodio | 1100 ppm350 ppm |
| Marvis | Fluoruro di sodio | ---------------------- |
| AZ Complete Plus | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Sensodyne Repair & Protect | Fluoruro di sodio | 1450 ppm |
| Biancoril Fluor Protection | Fluoruro di sodio | 1470 ppm |
| Colgate Max White Ultra | Monofluorofosfato di sodio | 1450 ppm |
| BlanX Black carboni attivi | Monofluorofosfato di sodio | 1450 ppm |
| Biorepair Kids o-6 anni | Assenza di fluoro | ----------------------- |
| Elmex Kids – Bambini 0-6 anni | Fluoruro amminico | 1000 ppm |
| Elmex Junior 6-12 anni | Fluoruro amminico | 1400 ppm |
| Acquafresh piccoli denti | Fluoruro di sodio | 500 ppm |
| Oral B Kids 0-5 years | Fluoruro di sodio | 500 ppm |
La quasi totalità delle paste dentifricie per adulti contiene una concentrazione di fluoruro praticamente pari alla massima concentrazione consentita, vale a dire a 1450 parti per milione “ppm”.
Queste ultime, tuttavia, non sono indicate all’impiego nei confronti dei bambini 0-72 mesi per diversi motivi, tra i quali il gusto deciso di menta (quasi tutti), ma soprattutto l’esposizione al rischio di fluorosi dentale, in seguito all’ingestione involontaria, come conseguenza dell’elevata concentrazione di fluoruri.
Le paste dentifricie indicate per i bambini 0-72 mesi devono avere un gusto piacevole, per rendere le manovre d’igiene orale un momento piacevole per il piccolo, e una concentrazione di fluoro F- compresa tra i 500 e 1000 parti per milione.
Le linee guida dell’European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) suggeriscono l’impiego di una pasta dentifricia con una concentrazione di fluoruri pari a 1000 parti per milione “ppm” in un quantitativo, da apporre sullo spazzolino, pari alle dimensioni di un chicco di riso nella fascia di età 0-24 mesi e pari alle dimensioni di un fagiolo nella fascia di età 24-72 mesi (11, 12).
Viene altresì enfatizzato come le manovre d’igiene orale del piccolo 0-72 mesi devono sempre avvenire sotto la supervisione di un adulto (un genitore) in modo da evitare/correggere l’eventuale ingestione involontaria di dentifricio da parte del bambino con la conseguente esposizione al rischio di fluorosi dentale. Difatti è possibile un’ingestione incontrollata di dentifricio che, invece di essere espulso, viene continuativamente ingerito come conseguenza del fatto che i bambini molto piccoli non riescono, infatti, a controllare efficacemente il riflesso della deglutizione.
Dopo i 72 mesi, la maturazione (mineralizzazione) della matrice dello smalto secreta è avvenuta per tutti gli elementi dentali permanenti e dunque il rischio di fluorosi dentale è scongiurato anche per l’impiego di dentifrici per adulti con una concentrazione di fluoro F- pari a 1450 parti per milione, senza particolari timori riguardo il quantitativo di dentifricio impiegato e l’ingestione involontaria. In commercio è possibile ritrovare paste dentifricie per bambini con una concentrazione di fluoro F- pari a 500 parti per milione: queste ultime, seppure discostano da quelle indicate dalle linee guida EAPD, possono trovare indicazioni nell’igiene orale dei bambini 0-72 mesi che abitano in zone geografiche dove l’acqua potabile destinata al consumo umano ha un’elevata concentrazione di fluoro F-.
In queste aree geografiche il bambino già assume, per via sistematica, una discreta/elevata quantità di fluoro F- e dunque il rischio di fluorosi dentale, in seguito a ingestione involontaria della pasta dentifricia a 1000 parti per milione, diventa decisamente concreto.
La biodisponibilità orale del fluoro F- è definita dal rapporto tra la forma attiva dello ione (ioni fluoro F-liberi) e la forma inattiva, definita come la quota di ione legata alle proteine salivari e orali.
Le due forme sono spesso intercambiabili tra loro sulla base del pH salivare, la forza di legame alle proteine e la concentrazione delle proteine stesse (13).
L’effetto protettivo del fluoro F- nello sviluppo della lesione cariosa dipende dalla sua biodisponibilità (principalmente quota di fluoro in forma libera) (14).
Tuttavia, la biodisponibilità del fluoro sulle superfici dentali dopo le manovre d’igiene orale è limitata a un intervallo di tempo abbastanza ristretto ed è stato osservato che il livello di fluoro F- salivare ritorna a valori iniziali dopo circa 120 minuti (15).
Diverse forme di fluoruro sono aggiunte alle paste dentifricie; la forma più comune, presente nei dentifrici commercializzati nell’Unione Europea, è rappresentata dal fluoruro di sodio NaF, seguito dal fluoruro amminico AmF e dal monofluorofosfato di sodio Na-MPF.
La maggior presenza del fluoruro di sodio NaF nelle paste dentifricie non è casuale, vale a dire che questa formulazione è la forma di fluoruro maggiormente biodisponibile, in grado di liberarsi rapidamente dalla pasta dentifricia e rimanere per un determinato periodo di tempo nella forma attiva.
Il fluoruro amminico AmF rimane più a lungo nella cavità orale rispetto al fluoruro di sodio NaF, ma principalmente adeso alle componenti proteiche e dunque in forma inattiva, seppur in maniera reversibile come citato precedentemente (16).
Tossicità del fluoro
Un’assunzione particolarmente eccessiva di fluoro F-, seppur sia un evento molto raro, può determinare effetti tossici sistemici. Tutti gli studi che hanno valutato gli effetti tossici del fluoro F- sono stati condotti su animale ed hanno osservato, per dosi molto elevate di fluoruri, effetti sistemici comprendenti difficoltà respiratorie, depressione cardiaca, vomito e diarrea.
Sono altresì riportati effetti conseguenti a un’assunzione elevata e cronica di fluoro F-, che comprendono effetti sul sistema nervoso centrale con una riduzione delle capacità cognitive e intellettive del bambino.
La dose letale di fluoro è riportata in 40-80 mg/Kg di peso corporeo (17).
Senza raggiungere livelli di alta tossicità o letalità, un’assunzione decisamente abbondante di fluoro F- da parte del bambino può causare, principalmente, fenomeni di nausea e vomito.
Tale evento può accadere, ad esempio, quando il bambino ingerisce accidentalmente una grande quantità di collutorio a base di fluoro F-, oppure in seguito a inquinamento industriale.
La quantità di fluoro F- responsabile di tossicità è 8 mg/kg di peso corporeo; quindi, un bambino di 2 anni e di circa 10 kg di peso dovrebbe ingerire circa 50 ml di dentifricio
per adulti 1450 parti per milione di fluoruri (2/3 di tubetto) o 250 ml di collutorio per rimanere intossicato.
Risultati
I risultati dello studio hanno evidenziato che le acque potabili italiane destinate al consumo umano non possiedono, in generale, una elevata concentrazione di fluoro F- tranne che per alcune aree geografiche.
Nello specifico nella zona compresa tra Viterbo, Rieti e la parte nord della provincia di Roma le acque potabili presentano una concentrazione di fluoro F- che si avvicina, o addirittura raggiunge, il valore massimo consentito dalla legge italiana (1,5 mg/ Litro).
Anche la zona intorno alla città di Catania (area vulcanica) presenta delle acque potabili destinate al consumo umano con un elevata concentrazione di fluoro F-. Alcune acque in bottiglia commercializzate possiedono una discreta concentrazione di fluoro F- e, probabilmente, esiste un nesso di casualità con le aree geografiche del Lazio sopraccitate in quanto le loro fonti sono collocate proprio in quelle zone geografiche.
Le disposizioni legislative della Comunità Europea CE stabiliscono che la massima concentrazione di fluoruri che possono essere aggiunti alle paste dentifricie non deve superare lo 0,15% o 1500 parti per milione. La maggior parte delle paste dentifricie commercializzate è addizionata con fluoruro di sodio NaF, che è la forma di fluoro F- più biodisponibile rispetto ad altri fluoruri.
Conclusioni
Nel formulare un bilancio tra l’effetto protettivo del fluoro F- nello sviluppo della lesione cariosa e il rischio di sviluppare fenomeni di fluorosi dentale, in caso di un’assunzione sistemica eccessiva, nei bambini di età compresa tra 0-72 mesi occorre considerare una serie di fattori.
Tra questi ritroviamo la concentrazione di fluoro F- nelle acque potabili destinate al consumo umano, le acque commerciali date al bambino da bere o utilizzate per preparazione dei cibi (pappe) e il tipo di dentifricio che si intende impiegare.
Per quest’ultimo aspetto appare rilevante seguire le linee guida dell’European Academy of Paediatric Dentistry (EAPD) impiegando un dentifricio dedicato ai bambini con una concentrazione di fluoro F- pari a 1000 parti per milione “ppm” nelle opportune quantità in base all’età e, sempre, sotto la supervisione da parte di un adulto per evitare l’ingestione accidentale del dentifricio da parte del bambino.
Nelle aree geografiche dove l’acqua potabile destinata al consumo umano ha un’elevata concentrazione di fluoro F-, oppure se sono impiegate acque commerciali a elevata concentrazione di fluoro F- è razionale scegliere paste dentifricie a bassa concentrazione di fluoruri aggiunti, in genere intorno ai 500 parti per milione.
Con il patrocinio della società scientifica
Odontoiatria Materno Infantile OMI
1. García-Godoy F, Hicks MJ. Maintaining the integrity of the enamel surface: the role of dental biofilm, saliva and preventive agents in enamel demineralization and remineralization. J Am Dent Assoc. 2008 May;139 Suppl:25S-34S.
2. Conrads G, About I. Pathophysiology of Dental Caries. Monogr. Oral Sci. 2018; 27:1-10. 3. Seneviratne CJ, Zhang CF, Samaranayake LP. Dental plaque biofilm in oral health and disease. Chin J Dent Res. 2011;14(2):87-94.
4. Vogel GL. Oral fluoride reservoirs and the prevention of dental caries. Monogr. Oral Sci. 2011; 22:146-157.
5. Cavalheiro JP., Bussanelli DG., Restrepo M., Bullio Fragelli CM., Cordeiro R., Rojas AE., Santos-Pinto L., Jeremias F. Clinical aspects of dental fluorosis according to histological features: a Thylstrup Fejerskov Index review CES OdontologÍa 2017; 30(1): 41-50
6. Cury JA, Ricomini-Filho AP, Berti FLP, Tabchoury CP. Systemic effects (Risks) of water fluoridation. Braz Dent J. 2019 Oct 7; 30(5): 421-428.
7. Buzalaf MAR, Pessan JP, Honório HM, Ten Cate JM. Mechanisms of action of fluoride for caries control. Monogr Oral Sci. 2011; 22: 97-114.
8. Decreto legislativo 2 febbraio 2001, n. 31. Attuazione della direttiva 98/83/CE relativa alla qualità delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale della Repubblica Italiana 3 marzo 2001, n. 52.
9. Direttiva 98/83/CE del Consiglio del 3 novembre 1998 concernente la qualità delle acque destinate al consumo umano. Gazzetta Ufficiale delle Comunità Europee 5 dicembre 1998, n. 330.
10. Regolamento (CE) n.1223/2009 del parlamento europeo e del consiglio del 30 Novembre 2009 sui prodotti cosmetici. Gazzetta ufficiale dell’Unione europea del 22.12.2009.
11. Wright JT, Hanson N, Ristic H, Whall CW, Estrich CG, Zentz RR. Fluoride toothpaste efficacy and safety in children younger than 6 years: a systematic review. J Am Dent Assoc. 2014 Feb; 145(2): 182-9.
12. Toumba KJ, Twetman S, Splieth C, Parnell C, van Loveren C, Lygidakis NΑ. Guidelines on the use of fluoride for caries prevention in children: an updated EAPD policy document. Eur Arch Paediatr Dent. 2019 Dec; 20(6): 507-516.
13. Collins KD. Why continuum electrostatics theories cannot explain biological structure, polyelectrolytes or ionic strength effects in ion-protein interactions. Biophys Chem. 2012 Jun; 167:43-59.
14. ten Cate JM, van Loveren C. Fluoride mechanisms. Dent Clin North Am. 1999 Oct; 43(4): 713-42.
15. Naumova EA, Dickten C, Jung R, Krauss F, Rübesamen H, Schmütsch K, Sandulescu T, Zimmer S, Arnold WH. Dynamics of Fluoride Bioavailability in the Biofilms of Different Oral Surfaces after Amine Fluoride and Sodium Fluoride Application. Sci Rep. 2016 Jan 5; 6: 18729.
16. Naumova EA, Staiger M, Kouji O, Modric J, Pierchalla T, Rybka M, Hill RG, Arnold WH. Randomized investigation of the bioavailability of fluoride in saliva after administration of sodium fluoride, amine fluoride and fluoride containing bioactive glass dentifrices. BMC Oral Health. 2019 Jun 18; 19(1): 119.
17. Guth S, Hüser S, Roth A, Degen G, et al. Toxicity of fluoride: critical evaluation of evidence for human developmental neurotoxicity in epidemiological studies, animal experiments and in vitro analyses. Arch Toxicol. 2020 May; 94(5): 1375-1415.
