Dolore e soggettività semiologiche

Relazioni descrittive multidimensionali

Oltre all’intensità del dolore dovrebbe essere valutata la presenza di altri sintomi fisici e di quelli psicologico-emozionali, per appurare appunto la natura multidimensionale del dolore. Possiamo infatti dire che il dolore è costituito da più componenti, come confermato dalla pratica clinica e da alcuni studi²¹. Sapere quanto il dolore interferisce con la qualità della vita, quale livello di dolore il paziente considera tollerabile, oppure quale sia il rapporto finale fra efficacia ed effetti collaterali dei farmaci ritenuto accettabile per il paziente è importante tanto quanto conoscere l’intensità algica.  In letteratura sono stati presentati diversi modelli per la misurazione del dolore, che prevedono la valutazione di due o più dimensioni.  I test multidimensionali sono formati da numerosi gruppi di items che includono i comportamenti del paziente (le smorfie, l’atto di zoppicare ecc.), la componente affettiva (con le variazioni d’umore), le credenze (senso di controllo), la qualità della vita, lo stato sociale ecc.²². Le dimensioni vengono espresse in modo differente a seconda del tipo del dolore: in quello acuto la dimensione sensoriale è la più importante, mentre nel dolore cronico i fattori affettivi e psicologici assumono una rilevanza maggiore. Nei pazienti oncologici la componente affettiva dei test multidimensionali ha un peso maggiore rispetto all’intensità, probabilmente a causa del forte stress correlato alla malattia stessa²⁴. Andiamo ad osservare alcune scale multidimensionali.

1. Brief Pain Inventory (BPI)

Misura intensità e sollievo del dolore, disagio psico-fisico e il danno funzionale. Il Brief Pain Inventory è probabilmente uno degli strumenti multidimensionali per la valutazione del dolore da cancro più diffusi. È costituito da 15 items che indagano la presenza di dolore nelle 24 ore precedenti, la sua localizzazione, l’intensità, il sollievo e l’interferenza dell’esperienza dolorosa con la qualità della vita (7 aree di attività psicosociali e fisiche). Utilizza principalmente valutazioni numeriche da 0 a 10. È stato tradotto e validato in numerose lingue, fra cui anche l’italiano.

2. Therapy Impact Questionnaire (TIQ)

Il Therapy Impact Questionnaire (TIQ), validato anche in lingua italiana, utilizza una scala tipo Likert a 4 livelli (no/un po’/molto/moltissimo) e permette di valutare l’impatto delle terapie sulla qualità di vita del paziente concentrandosi quindi anche sugli effetti collaterali dei farmaci per valutare indirettamente l’andamento della patologia.

3. McGill Pain Questionnaire (MPQ)

Uno degli strumenti di valutazione del dolore multidimensionale usato più frequentemente è il McGill Pain Questionnaire (MPQ)^22,23.
È composto da 3 parti che includono:

• una scala descrittiva (Intensità del Dolore Attuale) con cinque gradi rappresentati da altrettanti aggettivi: 1 (lieve), 2 (spiacevole), 3 (stressante), 4 (tremendo), 5 (insopportabile);
• una seconda parte che include un disegno frontale e dorsale di un corpo umano sul quale il paziente indica la sede del dolore (mappa del dolore);
• la terza parte è un indice di stima del dolore che si basa su una selezione di aggettivi provenienti da venti categorie che riflettono le componenti sensoriali, affettive e cognitive del dolore.

Il MPQ fornisce una grande quantità di informazioni ma richiede molto più tempo per essere completato rispetto ad altre scale; esiste anche in versioni ridotta. La versione estesa che ha una classificazione di 102 termini descriventi i differenti aspetti del dolore ha dimostrato validità, affidabilità, coerenza, sensibilità e utilità. Possiede inoltre una potenziale possibilità di aiutare nella diagnosi differenziale, in quanto ogni tipo di dolore è caratterizzato da una distinta costellazione di descrittori verbali. Tale possibilità può essere invalidata da alti livelli di ansia e da altri disturbi psicologici che possono produrre un alto punteggio della dimensione affettiva. Ne esistono almeno due versioni validate in italiano.

4. SF-MPQ: short form del McGill Pain Questionnaire

La short form del McGill Pain Questionnaire consiste in soli 15 aggettivi rappresentanti le dimensioni sensitive e affettive del dolore, ognuno dei quali va da 0 (niente) a 3 (severo); è ovviamente più veloce da somministrare²².

5. Diario del dolore

Un modo per valutare se e in che misura i comportamenti e la qualità della vita sono influenzati dal dolore è di chiedere ai pazienti di tenere un diario delle loro attività. Il diario del dolore è una esposizione personale, orale o scritta, delle esperienze e del comportamento giornaliero e viene usualmente adoperato nei reparti di terapia del dolore o a casa e può aiutare i medici nella diagnosi e nella terapia. Solitamente si registrano il numero di volte in cui si compiono delle attività specifiche come, ad esempio, sedere, camminare, stare distesi o in piedi e quanto tempo si dedicano a esse. Queste relazioni sono solitamente attendibili e rappresentano un metodo soddisfacente per valutare giornalmente i mutamenti delle condizioni patologiche e la risposta alla terapia. La validità del diario dipende da quanto è accurata la registrazione delle comuni attività quotidiane. Al paziente viene quindi chiesto di annotare l’intensità del dolore, specie in relazione a particolari comportamenti, quali:

• attività quotidiane, come sedersi, alzarsi e distendersi;
• tipo di sonno;
• attività sessuale;
• compiti specifici;
• farmaci analgesici assunti;
• attività domestiche eseguite;
• attività ricreative svolte;
• pasti assunti.

Esse rappresentano un aiuto anche nella valutazione dell’assunzione di farmaci analgesici rispetto al richiamo della memoria, considerando che i pazienti tendono, in genere, a sottostimarne il consumo.

6. Mappe del dolore

Possono essere associate ai vari metodi sinora analizzati le mappe del dolore; tramite queste ai pazienti viene chiesto di segnare, anche con matite colorate, le parti di una figura umana o di un diagramma dove viene avvertito il dolore in uno specifico momento. I bambini oltre gli 8 anni possono eseguire attendibilmente e validamente questo test; la mappa può essere utile per valutare sede e distribuzione del dolore e rappresenta una registrazione definitiva anche nella cartella clinica del paziente. Questo test, come misura percentuale della superficie corporea colpita e della sede del dolore, può essere facilmente utilizzato anche da personale non specializzato e offre un elevato grado di ripetibilità nel tempo. Le mappe del dolore sono molto utili in ambito pediatrico: nei bambini più piccoli è precluso l’uso dell’auto-descrizione verbale dell’esperienza del dolore e quindi assumono rilevanza le tecniche non verbali o di osservazione del comportamento. Le mappe del dolore presentano certi limiti, infatti esse sono inadeguate per la misurazione di certi tipi di dolore come ad esempio nelle cefalee e valutano esclusivamente il carattere topografico della sintomatologia algica; vanno quindi interpretate solamente come coadiuvanti.