Dolore e soggettività semiologiche

Misure soggettive a dimensione singola

1. Scala analogica visiva (VAS)

Questa scala lineare è la rappresentazione visiva dell’ampiezza del dolore che un paziente crede di avvertire e può registrare diverse sensazioni, sia come scala del dolore che come scala di sollievo dal dolore. È rappresentata da una linea con o senza tacche la cui lunghezza ottimale sembra essere 10 centimetri; curiosamente questo risultato è stato trovato durante uno studio sulle algie dentali⁵. Un’estremità indica l’assoluta assenza di dolore, mentre l’altra rappresenta la massima espressione dolorifica. Alcune varianti di VAS comprendono una serie di riquadri adiacenti oppure una rappresentazione grafica simile a un termometro. La minima variazione significativa nella VAS è di 1,7 cm% (95% CI, 1,36 cm-2,06 cm^6-9, questo a prescindere dal sesso o dall’eziologia del dolore. Una variazione di 30 mm invece indica una condizione di sollievo percepita come “enorme” da parte di alcuni pazienti francesi con dolore lombare, mentre una riduzione media di 3 cm rappresenta un adeguato controllo del dolore (una terapia efficace)¹⁰. Inoltre, è bene ricordare come la VAS in generale sia utilizzata per fini alternativi anche nello stesso ambito odontoiatrico, ad esempio per valutare l’esteticità di un sorriso¹¹.

2. NRS (Numeric Pain Intensity Scale)

Se alla linea retta della VAS associamo dei riferimenti numerici, abbiamo la NRS (Numeric Pain Intensity Scale) che è stata validata in numerosi studi. La scala viene compilata dal paziente, al quale viene chiesto di tracciare sulla linea un segno che rappresenti il livello di dolore provato: la distanza misurata in millimetri, partendo dall’estremità che indica l’assenza di dolore, rappresenta la misura della particolare modalità da quantificare. Questa prova può essere facilmente ripetuta nel tempo, offre il vantaggio della semplicità, è ampiamente utilizzata ed è indipendente dal linguaggio, comprensibile quindi anche da pazienti stranieri.  Secondo alcuni studi, inoltre, anche persone con patologie invalidanti la capacità cognitiva come la Mild Cognitive Impairment possono utilizzarla. È un test che viene facilmente compreso dalla maggior parte dei pazienti e anche i bambini di età superiore a 7 anni possono effettuarlo. La VAS e la NRS possono essere utilizzate per valutare il dolore in momenti specifici, ma forniscono risultati più attendibili quando sono limitate all’esperienza del dolore in corso piuttosto che al ricordo di un’esperienza precedente e fra i diversi tipi di scale visuali analogiche la linea assoluta, ovvero non tratteggiata, è la meno sensibile agli errori. Lo svantaggio di VAS e NRS risiede nel fatto che trattano l’esperienza del dolore come se fosse monodimensionale ed evidenziano solamente l’intensità senza riguardo per altri fattori¹².

3. Scala di valutazione verbale (VRS)

Molti medici si sono trovati d’accordo con l’uso dei termini descrittivi per discriminare le diverse sindromi dolorose; quanto maggiore è la loro partecipazione all’assistenza dei pazienti affetti da dolore, tanto più essi apprezzano questa modalità di valutazione. Il grande limite di queste scale può risiedere nel fatto che molti degli aggettivi riportati non sono conosciuti dalla media dei pazienti (non madre lingua, con cultura limitata eccetera) o non rientrano nel linguaggio comune. Le scale verbali definiscono l’intensità del dolore con aggettivi come lieve, moderato, grave o assente, oppure: dolore assente, lieve, fastidioso, penoso, orribile e atroce. Sono semplici e agevoli da somministrare. Le distanze fra i termini descrittivi utilizzati si suppongono uguali e a causa di ciò la scala VRS si è dimostrata meno accurata rispetto alla scala analogica visiva nella valutazione degli effetti degli analgesici sul dolore acuto. La scala verbale, infatti, è limitata dal fatto che offre un numero ristretto di termini a cui si associano numeri interi per rappresentare il dolore, pertanto non consente una fine valutazione dello stesso. C’è poi discrepanza in letteratura su quali valori assegnare agli aggettivi per poter poi manipolare statisticamente i dati. Vi sono infine degli ibridi come la Numeric Pain Intensivity Scale che unifica sia le scale descrittive che quelle numeriche.

4. Le scale delle espressioni facciali

La misurazione del dolore nei pazienti pediatrici risulta più difficile. I bambini non hanno la competenza verbale e la comprensione concettuale degli adulti, né tanto meno sono in grado di compilare una scala analogica visiva prima dei 7 anni. Un metodo non verbale innovativo è costituito dalla scala delle espressioni facciali; queste scale consistono generalmente in una serie di disegni raffiguranti diverse espressioni facciali, che rappresentano le variazioni di gravità del dolore. Il bambino è chiamato a valutare il suo dolore scegliendo il disegno che rappresenta il livello della propria esperienza algica: da un’espressione felice senza dolore a una piangente. Le scale delle espressioni facciali aiutano i bambini a comunicare le loro sensazioni dolorifiche e hanno provato la loro efficacia in numerosi studi¹³.

Stinson et al. hanno trovato 34 scale unidimensionali applicabili ai bambini tra i 3 e gli 8 anni secondo dei criteri stabiliti a loro volta da Cohen et al.^14,15 che nel loro studio assegnano uno status di scale con efficacia dimostrata solo a cinque di queste: la Pieces of HurtTool (che utilizza le chip colorate come metodo di valutazione del dolore), la Faces Pain Scale-Revised, la Oucher e la Visual Analogue Scale¹⁶. Un’ulteriore tipologia di scala usata per i bambini è la Color Analog Scale. Il piccolo paziente sceglie un colore associandolo al proprio dolore, i colori più intensi sono correlati al massimo del dolore. Questa scala ha scientificamente provato la sua affidabilità in studi effettuati negli Stati Uniti e in Asia su un largo pool di pazienti. Non sembrano esserci comunque sufficienti evidenze scientifiche su una migliore o peggiore validità rispetto alla Faces Pain Rating Scale. In realtà anche la VNS è stata validata per l’uso nei bambini con dolore acuto; resta però, come precedentemente sottolineato, di più difficile comprensione¹⁷.

5. Scala di misura del sollievo

Riguardo alla scala di misura da utilizzare per il sollievo, non sono emerse differenze rilevanti tra le proprietà psicometriche di analoghi visivi, scale numeriche e scale verbali. Considerazioni pratiche suggeriscono di utilizzare scale verbali, ad esempio nessun sollievo/sollievo leggero/sollievo moderato/sollievo elevato/sollievo completo, al fine di limitare la possibilità che il paziente confonda il sollievo con l’intensità del dolore misurato invece con una VAS. Bisogna sottolineare che mentre nel breve periodo (<= 24 ore) la rilevazione del sollievo risulta valida e affidabile, su periodi di tempo più lunghi ha mostrato essere solo parzialmente associata con misurazioni dell’intensità del dolore e sembra invece legarsi maggiormente con il tono dell’umore e con il distress psicologico. Chi investiga ha inoltre valutato la differenza minima che mostra un cambiamento clinicamente rilevabile ovvero due gradi in una scala VAS¹⁸ mentre è di 1,3 per la scala del dolore. Come mai questa discrepanza? I pazienti avevano confuso la concezione vaga di “cambiamento minimo rilevabile” oppure dolore e sollievo sono due sensazioni correlate ma speculari, quindi incomparabili? Osserviamo comunque la non completa sovrapponibilità statistica fra le due scale VAS (sollievo e dolore), che comunque risultano connesse da alcuni studi^19,20. È bene quindi valutare sempre lo score del dolore e del sollievo in contemporanea, somministrando due test separati¹¹.

6. PAINAD (Pain Assessment in Advanced Dementia)

Acronimo in lingua inglese di rilevazione del dolore nella demenza avanzata, la scala è utilizzata nei malati con deterioramento cognitivo severo. Data l’incapacità comunicativa dei pazienti si basa sull’osservazione di cinque indicatori (respirazione, vocalizzazione, espressione del volto, linguaggio del corpo, consolazione) a cui viene assegnato un punteggio che consente poi una sovrapponibilità con le scale numeriche.