I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA) sono condizioni complesse caratterizzate da un comportamento alimentare disfunzionale, un’eccessiva preoccupazione per il peso e un’alterata percezione della propria immagine corporea. Tali aspetti sono spesso correlati a bassi livelli di autostima e disturbi psichici, come disturbi d’ansia e dell’umore. Generalmente, il soggetto affetto si considera “grasso” (anche se normo o, addirittura, sottopeso), ha una enorme paura di ingrassare associata all’ossessione di dover perdere peso o, ancora, ricorre al cibo per colmare un vuoto interiore o compensare delusioni, rapporti familiari conflittuali o depressione.
I DCA più comuni sono l’anoressia nervosa, la bulimia nervosa e il disturbo da alimentazione incontrollata (noto anche come Binge Eating Disorder o BED).

Anoressia nervosa

Conosciuta comunemente come anoressia, è caratterizzata dalla paura ossessiva di ingrassare. Il soggetto affetto ha una percezione negativa sia del peso che della forma del proprio corpo e, per controllarli, adotta misure estreme come l’esercizio fisico eccessivo, il digiuno, l’abuso di lassativi o il vomito autoindotto dopo i pasti. Così facendo, non apporta all’organismo i nutrienti vitali di cui necessita.

Bulimia nervosa

È una condizione caratterizzata da episodi di abbuffate, in cui si consumano rapidamente grandi quantità di cibo, seguiti dal vomito autoindotto. I soggetti colpiti, affetti da una vera e propria disregolazione emotiva, spesso sentono di non essere in grado di controllare il proprio comportamento alimentare e cercano di farlo attraverso periodi di eccessiva limitazione destinati a non durare nel tempo. Nello specifico, dopo una prima fase di restrizione e dieta ferrea (e quindi di anoressia), l’ipercontrollo sul peso e sulle proprie sensazioni di fame diventa impossibile da gestire. Questo innesca il primo episodio di abbuffata che determina, poi, il susseguirsi di episodi bulimici seguiti da vomito autoindotto e/o abuso di lassativi allo scopo di eliminare le calorie appena ingerite (e, con esse, anche i sopraggiunti sensi di colpa) prima che possano essere assimilate dall’organismo e convertite in grasso. A differenza del soggetto anoressico, tipicamente sottopeso, il soggetto bulimico può essere sottopeso, normopeso o addirittura sovrappeso a seconda della frequenza delle condotte eliminatorie adottate e delle caratteristiche individuali e specifiche. La ricerca ha peraltro dimostrato che il vomito non può eliminare tutte le calorie ingerite, anche se lo si fa subito dopo aver mangiato, ma al massimo la metà di esse!

Disturbo da alimentazione incontrollata o binge eating disorder (BED)

Il soggetto affetto da BED consuma una quantità eccessiva di cibo pur non avendo fame o continua a mangiare anche dopo aver raggiunto la sazietà. Provando sentimenti di vergogna e imbarazzo, tende ad abbuffarsi quando è solo e, a differenza del soggetto anoressico o bulimico, non ricorre all’esercizio fisico o ad altre condotte eliminatorie dopo averlo fatto. Ecco, quindi, che aumenta di peso fino a raggiungere condizioni patologiche.

Lo stato di salute generale dei pazienti con DCA è quasi sempre compromesso a causa delle alterate condotte alimentari sopracitate, ovvero diete estremamente restrittive o, al contrario, assunzione incontrollata di cibo, condotte eliminatorie (vomito forzato, abuso di lassativi e diuretici) e/o compensatorie (esercizio fisico eccessivo) che portano a una alterazione dello stato nutrizionale.

Se non trattati con tempi e metodi adeguati, i DCA possono diventare una condizione permanente e compromettere seriamente la salute di molteplici organi e apparati (cardiovascolare, gastrointestinale, endocrino, ematologico, scheletrico, dermatologico, nervoso centrale, ecc.) portando, nei casi più gravi, alla morte. Data la loro complessità, l’intervento precoce riveste un’importanza particolare. La collaborazione tra diversi specialisti (psichiatri, pediatri, nutrizionisti, internisti, psicologi e psicoterapeuti) risulta fondamentale ai fini di una tempestiva presa in carico del paziente all’interno di un percorso multidisciplinare e di un miglioramento dell’evoluzione a lungo termine. Tuttavia, una minima percentuale di pazienti guarisce completamente mentre la maggioranza arriva solo a controllare il disturbo, purtroppo spesso con la permanenza di problematiche quali abuso di sostanze, sintomi ossessivo-compulsivi e fobie.

Le conseguenze sulla salute orale

Essendo il cibo e la bocca intimamente legati, va da sé che questi disturbi compromettano la salute di tutto l’organismo, cavo orale compreso.

La letteratura scientifica riporta diverse implicazioni oro-dentali coinvolgenti la mucosa orale, i denti, il parodonto, le ghiandole salivari e l’articolazione temporo-mandibolare (ATM).

Esse sono dovute, principalmente, a comportamenti o abitudini errati come diete troppo restrittive o episodi di vomito forzato (entrambi, protratti nel tempo, privano l’organismo di nutrienti essenziali), spazzolamento troppo energico subito dopo un episodio di vomito ma anche consumo eccessivo di zuccheri o junk food. La malnutrizione che ne deriva causa, inoltre, uno squilibrio nel microbiota orale (disbiosi) in grado di ridurre la resistenza ai batteri patogeni e di compromette i fisiologici processi di guarigione tissutale.

Erosione dentale e discromia

Il fenomeno dell’erosione dentale, noto anche come perimolisi, è caratterizzato dalla dissoluzione chimica dei tessuti duri del dente. Rappresenta la più comune e drammatica conseguenza del ripetuto contatto tra

di essi e gli acidi intrinseci (contenuto acido dello stomaco in seguito a vomito) o estrinseci (bevande acide). Nel primo caso si manifesta soprattutto sulle superfici palatali dei denti mascellari, che assumono un aspetto liscio e traslucido.

Nel secondo caso è possibile osservarla sulle superfici occlusali e vestibolari (per cui i restauri in amalgama appaiono come “isolotti sollevati” e vi è una generale perdita dei contorni degli elementi posteriori non restaurati). Ad ogni modo, spesso l’erosione è diffusa a tutte le superfici dentali perché i due fattori causali coesistono. Infatti, i soggetti affetti da DCA spesso consumano caffè o bibite energetiche per sentirsi in forma, aceto o succo di limone (notoriamente molto acidi) per placare il senso di fame o, ancora, frutta e succhi a causa del loro effetto lassativo.

Questa errata abitudine alimentare costituisce il primo vero attacco ai denti!

L’erosione causata dal vomito inizia a manifestarsi solo dopo molti mesi e cioè dopo che i succhi gastrici, estremamente acidi, vengono regolarmente in contatto con i denti causandone la demineralizzazione e l’assottigliamento. Il numero di episodi di vomito autoindotto risulta, quindi, direttamente proporzionale alla progressione, graduale ma irreversibile, dell’erosione dentale e alla conseguente discromia (ingiallimento) causata dall’esposizione di tessuto dentinale. Inoltre, i soggetti affetti da DCA lavano in genere i denti subito dopo l’episodio di vomito al fine di eliminarne il sapore sgradevole. Tuttavia, lo spazzolamento, spesso troppo energico, danneggia ulteriormente l’integrità dello smalto.

1 di 3

Salivazione ridotta

La riduzione del flusso salivare può derivare:

• dalle misure adottate per perdere peso (vomito persistente);
• dalla tipologia di alimenti consumati (o non consumati);
• dagli effetti collaterali di alcuni farmaci assunti tra cui gli antidepressivi, farmaci che sopprimono l’appetito o diuretici.

Oltre a provocare la fastidiosa sensazione di secchezza, aumenta il rischio di sviluppare malattia cariosa e alitosi.

Lesioni cariose

L’insorgenza di lesioni cariose è favorita dall’esposizione dentinale causata dall’erosione dentale, dalla sopracitata riduzione del flusso salivare e dal frequente consumo di cibi e bevande cariogeni al fine di placare il senso di fame. Ad essi si associa anche una igiene orale spesso compulsiva e non accurata.

Ipersensibilità dentinale

Corollario prevedibile dell’erosione dentale, è dovuta all’esposizione di ampie aree di dentina che determina, a sua volta, una maggiore sensibilità dei denti al caldo e al freddo.

Assottigliamento e frattura dei margini incisali

Anch’esse inevitabili conseguenze dell’erosione a carico degli elementi anteriori, maggiormente interessati sia a causa della posizione assunta nel vomitare sia perché più sottili e quindi facilmente intaccabili. L’iniziale coinvolgimento delle superfici interne (palatali/linguali) causa un progressivo assottigliamento degli elementi interessati che assumono un aspetto “seghettato”; i margini cominciano quindi a sfaldarsi fino a fratturarsi del tutto.

Alterazione estetica del sorriso e invecchiamento del volto

In assenza di prevenzione e cura, anche gli elementi posteriori possono andare incontro a perdita dei tessuti duri e, quindi, delle cuspidi. Quello che ne consegue è l’appiattimento dei denti, la diminuzione della dimensione verticale e della capacità masticatoria (che diventa di tipo “ruminante”) nonché l’insorgenza di patologie a carico delle ATM.

Tutto questo causa una perdita dell’armonia e dell’estetica del sorriso: la diminuzione del supporto verticale e orizzontale dei tessuti periorali porta, infatti, il soggetto affetto da gravi DCA ad assumere un aspetto senescente.

Problematiche parodontali

Il deficit nutrizionale può predisporre alla gengivite. In particolare, una grave carenza di vitamina C può determinare alterazioni nella sintesi del collagene associate a sanguinamento gengivale spontaneo, aumentato rischio di infezioni parodontali e ulcerazioni. Non dimentichiamo, inoltre, che le stesse ragioni psicologiche alla base di un rapporto disordinato con il cibo possono spingere alcuni pazienti a trascurare l’igiene orale domiciliare o, viceversa, a spazzolare i denti in modo aggressivo traumatizzando le gengive e favorendo l’insorgenza di recessioni.

Ingrossamento delle ghiandole salivari

Interessa principalmente la ghiandola parotide bilateralmente, più raramente le ghiandole sottomandibolari e sottolinguali. Più comune nei soggetti bulimici, è asintomatico e si manifesta clinicamente qualche giorno dopo l’episodio di vomito autoindotto per poi regredire. Si tratta quindi di un fenomeno reversibile che scompare gradualmente con l’astensione dalle pratiche eliminatorie ma che, in caso contrario, può diventare persistente. L’eziologia non è del tutto chiara: sono state chiamate in causa una possibile alterazione dell’innervazione parasimpatica e/o un sovrastimolo cronico dovuto al vomito delle ghiandole. L’ingrossamento delle parotidi, conferendo al volto un aspetto paffuto, porta spesso il soggetto affetto da DCA a vedersi ancora più “grasso” e a perpetuare il problema alimentare.

Sialometaplasia necrotizzante (SN)

Può manifestarsi, seppur raramente, in soggetti bulimici che si inducono vomito violento. Si tratta di una malattia infiammatoria ulcerativa benigna delle ghiandole salivari minori, in questo caso del palato, che si manifesta clinicamente come un’ulcera crateriforme a margini irregolari. Anche se può far pensare ad una lesione maligna, l’aspetto istopatologico non evidenzia displasia. Alla base della SN pare vi sia un insulto chimico, fisico (il gesto di autoindursi il vomito ripetuto nel tempo) o biologico dei vasi sanguigni che porta a una modificazione ischemica degli stessi.

Altre alterazioni dei tessuti molli

Generalmente conseguenti alla disbiosi orale cui si somma un insufficiente apporto vitaminico, alla base di una atrofia mucosale generalizzata, comprendono:

• lesioni aftose;
• glossite e glossodinia (causate da carenza di vitamine del gruppo B, associate a un normale rinnovo delle cellule epiteliali, e dal vomito ripetuto) con conseguente difficoltà ad assumere cibi solidi, liquidi, dolore cronico e possibile sanguinamento;
• cheilite labiale con, nei casi più severi, comparsa di ragadi: il coinvolgimento delle labbra, immediatamente visibili all’interlocutore, causa ulteriore disagio psicologico;
• infezioni da Candida favorite dall’elevato consumo di carboidrati raffinati e zuccheri aggiunti (soprattutto nei soggetti bulimici), da bassi livelli di ferro, zinco, vitamina K ed altre vitamine solubili in acqua;
• lesioni palatali causate dal gesto meccanico di autoindursi (anche mediante l’ausilio di oggetti) il vomito cui si associa l’erosione epiteliale causata dall’esposizione acida.

Nella Tabella 1 sono riassunte le manifestazioni orali tipiche dei pazienti con anoressia o bulimia.

Il ruolo dell’odontoiatra

I DCA sono malattie complesse caratterizzate da una forte componente psichico/emotiva. Nella Tabella 2 sono illustrati criteri diagnostici, esordio e prevalenza dei principali DCA.

Adattato dal Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-5® (American Psychiatric Association 5th ed. 2013).

La diagnosi precoce può sicuramente essere determinante per intraprendere un percorso di guarigione e l’odontoiatra può rappresentare la prima figura sanitaria a individuare i segni di DCA in pazienti che ne sono affetti ma che, generalmente, lo nascondono. Il suo ruolo, oltre a quello di “sentinella”, è quello di monitorare la progressione della malattia nel cavo orale e di mettere in atto strategie terapeutiche volte a contenere e rallentare il processo di erosione dentale e a ripristinare morfologicamente e funzionalmente gli elementi compromessi.

Da un punto di vista strettamente educazionale, l’odontoiatra dovrà raccomandare al paziente di:

• evitare cibi cariogeni (succhi di frutta, bibite gassate, dolciumi, ecc.);
• utilizzare la cannuccia per assumere eventuali bevande acide in modo da limitarne il contatto con i denti;
• dopo l’episodio di vomito, non spazzolare subito i denti (per non danneggiare lo smalto già demineralizzato) ma risciacquare con collutori al fluoro o con una soluzione di bicarbonato di sodio (un cucchiaino da tè in un quarto d’acqua) per neutralizzare il residuo acido;
• dopo l’episodio di vomito, attendere circa 30 minuti prima di lavare i denti con uno spazzolino con setole morbide e un dentifricio non abrasivo al fluoro ricordando di spazzolare anche la lingua per eliminare o, quantomeno, ridurre l’acido trattenuto a livello delle papille;
• utilizzare quotidianamente il filo e/o gli altri presidi per la pulizia interdentale raccomandati;
• applicare mediante mascherine termostampate i prodotti remineralizzanti prescritti;
• utilizzare impacchi caldi e massaggi per alleviare il gonfiore delle ghiandole salivari;
• in caso di bocca secca, masticare chewing-gum senza zucchero con xilitolo per stimolare la salivazione, aumentare il comfort e favorire la remineralizzazione dei denti;
• bere molta acqua per ridurre la quantità di acido a livello del cavo orale.

Da un punto di vista preventivo e terapeutico, egli dovrà invece:

• istruire e motivare il paziente a prendersi cura della propria bocca, magari avvalendosi di fotografie che possano aiutarlo a prendere coscienza della propria situazione e dei cambiamenti che avvengono nel tempo;
• programmare visite periodiche per testare l’abilità del paziente nel mettere in pratica i suggerimenti forniti e valutarne la compliance ma anche per intercettare precocemente eventuali problematiche;
• rallentare la progressione delle lesioni dentali con trattamenti remineralizzanti professionali a base di fluoro, ioni calcio e fosfato o idrossiapatite-simili (da proseguire poi a casa);
• ridurre l’ipersensibilità dentinale mediante l’applicazione di agenti desensibilizzanti a base di fluoruri, fosfosilicato di calcio-sodio amorfo, acetato di stronzio, arginina-carbonato di calcio eventualmente con l’ausilio del laser;
• eseguire regolari e scrupolose sedute di pulizia professionale;
• ripristinare gli elementi fratturati mediante ricostruzioni in materiale composito (meglio se bioattivo) o faccette e, nei casi più gravi, ricorrere a riabilitazioni protesiche più estese (ovviamente, nessuna procedura restaurativa o protesica può essere iniziata se prima non vengono eliminate le condotte di eliminazione; in caso contrario, il fallimento è certo);
• predisporre un bite da far indossare al paziente durante le ore notturne per evitare ulteriori traumatismi sugli elementi dentari già compromessi.

Abbonati a Il Dentista Moderno