Tra gli avanzamenti tecnologici che caratterizzano il nostro presente è sicuramente da annoverarsi il progresso dei sistemi digitali. I sistemi informatici oggi disponibili sono sempre più potenti, e permettono di raccogliere con estrema facilità quantità elevatissime di dati di valenza diagnostico-clinica. I “Big Data”, come vengono ormai familiarmente chiamati, sono diventati una delle basi fondamentali per orientare strategie operative in tutti i campi, compreso quello medico e odontoiatrico (Favaretto et al., Int J Environ Res Public Health 2020; Alauddin et al., Healthcare 2021; Shan et al., J Dent Res 2021).
La disponibilità di grandi quantità di informazioni è infatti una delle chiavi per potere delineare trattamenti mirati, definiti in base a specifiche caratteristiche del paziente. La chiave che permette di tradurre moli di dati di per sé sterili in scelte operative precise risiede nella rielaborazione statistica del bulk di informazioni. Maggiore è la base dati di partenza, infatti, più fini sono le analisi e le categorizzazioni possibili, da cui si possono poi ricavare le strategie da applicare negli stessi precisi casi che si potranno incontrare nella successiva pratica clinica. Indispensabili, quindi, ai fini di questo processo, non sono solo i dati, ma anche gli strumenti di raccolta, organizzazione e rielaborazione matematico-statistica delle informazioni.
In questo panorama, è da poco entrato, elegantemente e a passo sicuro, Alfred di IDI Evolution, un vero e proprio “maggiordomo intelligente” al servizio dell’implantologo. Alfred è una piattaforma con intelligenza artificiale cloud based che dialoga con tutti gli utilizzatori di TMM3, il motore per inserimento implantare IDI Evolution capace di misurare la densità ossea sito-specifica al sito di impianto e la stabilità primaria implantare attraverso l’energia di inserimento. Alfred registra in tempo reale nel proprio database tutti i dati relativi al posizionamento dell’impianto. Questi confluiscono in una cartella clinica digitale completa del paziente, specificamente disegnata per il paziente odontoiatrico sottoposto a riabilitazione implanto-protesica.
I vantaggi per l’implantologo sono molteplici: organizzazione razionale delle informazioni, possibilità di memorizzare le immagini cliniche direttamente nella cartella clinica digitale non appena vengono scattate; trasferimento automatico della progettazione implantare; possibilità immediata di dialogo pre- e post-operatorio col paziente. Alfred è pronto in ogni momento a ripercorrere tutte queste informazioni assieme a paziente e chirurgo, tutte a portata di pochi semplici click.
Real-world evidence per orientare l'implantologo
Tuttavia, forse non tutti sanno che Alfred non si limita ad archiviare i dati dei pazienti, ma possiede anche un cervello digitale sofisticato in cui operano in background algoritmi statistici avanzati che analizzano in tempo reale tutti i dati che confluiscono nel suo database. Ad oggi, questo contiene i dati relativi a circa 8.000 inserimenti implantari; per la fine dell’anno diventeranno circa 15.000. In sostanza, quindi, nel caveau di Alfred vengono gestiti e analizzati in tempo reale una quantità di dati che – col trascorrere del tempo – rappresenteranno una “fotografia” sempre più accurata della clinica quotidiana, ovvero di quella che è spesso definita real-world evidence.
Tra le diverse attività che Alfred può compiere vi è, infatti, anche quella di esaminare intelligentemente i numerosissimi dati a sua disposizione alla ricerca di pattern che possano orientare il singolo implantologo nella pratica quotidiana e il ricercatore nella pianificazione di studi clinici, siano essi retrospettivi o prospettici.
Un esempio del servizio che Alfred offre all’implantologo è che già oggi ogni utilizzatore di TMM3 può accedere in tempo reale e prima dell’inserimento a una stima quantitativa, calcolata da Alfred, della stabilità primaria ottenibile con ciascun impianto della sistematica IDI Evolution, in funzione della densità ossea rilevata, delle dimensioni della fixture, e del protocollo di preparazione del sito implantare prescelto. È inutile sottolineare quanto questo, avendo potuto misurare quantitativamente la densità ossea al sito di impianto, dia la possibilità concreta di realizzare un inserimento implantare dall’esito particolarmente predicibile.
Un esempio invece del servizio che Alfred offre al ricercatore è la possibilità di indagare cosa accade nel mondo reale degli studi odontoiatrici in relazione, ad esempio, a specifiche condizioni cliniche. Un caso emblematico è quello del successo implantare nei settori posteriori del mascellare superiore, notoriamente leggermente ridotto rispetto a quello osservabile nelle altre aree dei mascellari (96-98% cfr. Blanes et al., COIR 2007; Barone et al., J Perio 2011; Lombardo et al., IJD 2017). Alfred, interrogato a questo riguardo, ci ha fornito una percentuale di successo pari al 99,7%, ovvero leggermente superiore, a quella riportata in letteratura.
Per chiarire i motivi di questo, seppure minimo, disallineamento è in corso un’analisi approfondita dei dati in possesso di Alfred. Possibili motivi della discrepanza potrebbero essere il follow-up ancora ridotto nel tempo dei pazienti considerati, così come il fatto che i chirurghi che contribuiscono a popolare il database sono tutti utilizzatori del sistema Alfred-TMM3. Questi hanno la possibilità di accedere ai valori predittivi di stabilità primaria forniti da Alfred su base statistica, e possono validare le scelte intraoperatorie di preparazione del sito implantare direttamente tramite la misura dell’integrale della curva torque-profondità, uno stimatore più informativo del consueto insertion torque o dell’ISQ (Di Stefano et al., JPD, 2018), avendo così la possibilità di migliorare la predicibilità del proprio atto chirurgico.
Aumentare la predicibilità dell'intervento
Quando Alfred, in passato, è stato interrogato relativamente al successo degli impianti posizionati nei settori posteriori della mascella, ha evidenziato un interessante pattern di successo implantare in una serie di casi, provenienti da operatori differenti, in cui – anche in presenza di ridotte densità ossee e spessori crestali minimi – erano stati posizionati con successo impianti eseguendo in modo concomitante dei rialzi di seno mascellare per via laterale. Il pattern evidenziato suggeriva che potessero esistere specifiche condizioni cliniche in cui era possibile operare scelte apparentemente in contraddizione con la letteratura che suggerisce, con creste ossee inferiori a 4 mm di spessore, di eseguire un rialzo di seno e un approccio di inserimento implantare in due tempi.
La presenza di questo pattern ha suggerito al gruppo di ricerca guidato dal professor Danilo Alessio Di Stefano e dal dottor Paolo Arosio l’esecuzione di una rigorosa analisi retrospettiva delle cartelle cliniche dei clinici coinvolti, analisi i cui risultati sono stati pubblicati nel prestigioso Clinical Implant Dentistry and Related Research (Arosio et al., CIDRR 2018): in presenza anche di creste atrofiche inferiori a 2 mm di spessore e di bassa densità (≤ 0,45 g/cm³ è possibile eseguire un rialzo di seno e un posizionamento concomitante di impianti (utilizzando la specifica sistematica IDI), con opportuna sottopreparazione e verifica quantitativa della stabilità implantare ottenuta attraverso la quantificazione dell’energia di inserimento (integrale della curva torque-profondità), ottenendo un successo a medio termine (≥ 5 anni) non inferiore a quello dell’inserimento implantare in due tempi.
Anche nel Gruppo test è possibile ottenere una stabilità implantare adeguata, in quanto le percentuali di successo non sono statisticamente differenti
In altri termini, Alfred ha suggerito un percorso di ricerca culminato in una pubblicazione che ha aperto la strada alla concreta possibilità di modificare la pratica clinica quotidiana, aumentando la predicibilità dell’intervento e quindi ponendo il chirurgo orale nella condizione di potere ridurre l’invasività della chirurgia, con la serenità d’animo di ottenere in ogni caso il successo dell’atto chirurgico e riabilitativo.
Il percorso descritto è emblematico nel descrivere le potenzialità – già oggi concrete – offerte da Alfred in abbinamento allo specifico motore per inserimento implantare TMM3 di IDI Evolution: questo ultimo, infatti, è l’unico motore oggi disponibile al mondo che permetta la misura intra-operatoria, sito-specifica e quantitativa della densità ossea. Il chirurgo raccoglie, e Alfred registra, un dato diagnostico di importanza cruciale per l’ottenimento della stabilità adeguata sufficiente all’osteointegrazione e possibilmente adeguata a un carico precoce o immediato.
La misura quantitativa permette di decidere razionalmente – e non più sulla base di percezioni tattili soggettive – quale dovrà essere il protocollo finale di preparazione del sito implantare, stabilendo un opportuno grado di sottopreparazione, se necessario. Il sistema stesso validerà la scelta non appena posizionato l’impianto, misurandone la stabilità non solo attraverso il tradizionale torque di inserimento ma anche tramite il più informativo parametro dell’energia spesa per posizionare l’impianto, ovvero il valore dell’Integrale della curva torque-profondità. Questo processo (misura densità ossea – scelta razionale del protocollo di preparazione – validazione della scelta tramite misura dell’Integrale – follow-up del paziente nel tempo) è completamente tracciato da Alfred, assieme a tutte le caratteristiche anamnestiche dei pazienti.
È facile intuire, dunque che – come già accaduto per lo studio clinico sfociato nella pubblicazione sopra descritta – anche per numerose altre condizioni di interesse clinico (impiego di impianti short, inserimento di impianti in osso rigenerato, utilizzo di impianti a diversa geometria di spira, ecc.) al crescere della numerosità dei dati presenti nel proprio database Alfred potrà fornire informazioni sempre più cruciali e fondamentali a orientare la ricerca clinica, anche in relazione a specifiche caratteristiche dei pazienti (età, sesso, terapia farmacologica, ecc.), accelerando il passo verso la realizzazione, a partire da una base dati sempre più ampia, di un’implantologia sempre più predicibile e patient-oriented.
Odontoiatra, titolare di uno studio odontoiatrico a Vimercate (MB) e responsabile chirurgico implantare in numerose strutture odontoiatriche anche convenzionate SSN. Socio attivo IAO (Italian Accademy of Osseointegration). Autore di pubblicazioni scientifiche e relatore in numerosi corsi di formazione disciplina implantologica e implantoprotesica e per comunicazioni scientifiche ai congressi AISI, AIO, COM, GAO, ODM, OMCeO e ANDI.
Abbiamo posto alcune domande al dottor Paolo Arosio
Dottor Arosio, quanto sono importanti i “Big Data” in odontoiatria? Senza dubbio, molto. Avere a disposizione una quantità elevata di informazioni, provenienti da comuni contesti clinici, fornisce innanzitutto una panoramica di ciò che realmente accade tutti i giorni nello studio odontoiatrico. In secondo luogo, la rielaborazione di queste informazioni può far emergere pattern particolari, magari non evidenziati o non evidenziabili nel contesto di ricerche cliniche condotte ad hoc, che possono offrire spunti per nuove prospettive di ricerca. Allo stesso tempo, avere molti dati a disposizione può fornire informazioni anche per condizioni particolari o meno frequenti, orientando così in modo più razionale le scelte effettuate dal dentista.
In che senso Alfred si inserisce ed è utile in questo moderno contesto clinico?
Alfred ci permette innanzitutto di avere a disposizione in tempo reale e su un’unica piattaforma tutte le informazioni relative a un paziente, dalle caratteristiche cliniche-anatomiche ai dati relativi al posizionamento dell’impianto fino alle immagini cliniche, e questo sicuramente migliora l’efficacia di tutto il processo di inserimento implantare, a partire dalla diagnosi e dal piano di trattamento scelto.
Quali potrebbero essere i risvolti futuri dell’impiego costante di Alfred e del motore TMM3 in clinica?
I dati ottenuti utilizzando Alfred in associazione con il motore TMM3 ci permettono di avere una misura più oggettiva e sito-specifica della densità ossea e una stima più accurata riguardo alla stabilità primaria dell’impianto. Con queste informazioni a disposizione si potrebbero ottimizzare le scelte chirurgiche, a partire dalla scelta razionale del tipo di impianto e del protocollo di preparazione, soprattutto nei casi maggiormente “critici”, in cui la predicibilità del successo implantare risulta più bassa. Inoltre, avendo una previsione più accurata dell’esito dell’intervento implantare, si può pianificare con maggior serenità una chirurgia meno invasiva e una riabilitazione protesica in tempi più brevi, con minor discomfort del paziente.
