La percezione del dolore utilizzando dispositivi di anestesia computerizzata: una revisione

I sistemi di anestesia computerizzata regolano il flusso e la pressione durante la somministrazione dell’anestesia e possono aiutare l’odontoiatra, in maniera particolare in ambito pediatrico. Questa revisione ha come scopo primario la valutazione della percezione del dolore nel paziente pediatrico quando viene utilizzato un C-CLADS rispetto alla iniezione tradizionale

Paura e ansia sono stati emotivi riferiti da una parte considerevole della popolazione in relazione ai trattamenti dentali. Sono associate in maniera maggiore all’anestesia locale mediante l’utilizzo di siringhe, procedura riconosciuta come una delle principali cause di rifiuto da parte dei pazienti di sottoporsi a cure odontoiatriche. Il doversi sottoporre a una iniezione causa ansia e paura, in quanto la procedura viene associata a dolore e disagio; il manifestarsi di questi stati d’animo a sua volta predispone il soggetto a percepire una sensazione dolorosa aumentata.

La causa dello sviluppo di ansia e preoccupazioni in pazienti adulti può essere in alcuni casi ricondotta a esperienze traumatiche avvenute durante trattamenti in età pediatrica. È pertanto necessario che il medico applichi comportamenti che riducano la traumaticità dell’intervento odontoiatrico infantile, utilizzando dispositivi e tecniche per rendere l’iniezione meno dolorosa per il bambino.
La percezione del dolore può essere ridotta mediante uso di gel o creme anestetiche sulla gengiva prima dell’iniezione per diminuire la sensazione procurata dalla puntura, oppure distraendo il paziente con giocattoli o programmi televisivi in modo che la sua attenzione sia deviata dalla procedura indesiderata. Nonostante sia noto che una iniezione lenta sia meno dolorosa di una rapida, non è semplice ottenere questo risultato con una siringa tradizionale a causa della scarsa collaborazione del paziente pediatrico e alla maggiore resistenza provocata da tessuti come il palato e il legamento parodontale.

I sistemi di anestesia computerizzata regolano il flusso e la pressione durante la somministrazione dell’anestesia (Figura 1) e perciò possono aiutare l’odontoiatra, in maniera particolare in ambito pediatrico. Molti studi hanno confrontato i livelli di dolore percepiti con iniezione tradizionale o computerizzata. Questa revisione intende analizzarne i risultati per valutare un razionale utilizzo dei dispositivi computerizzati in odontoiatria materno-infantile.

Materiali e metodi

È stata eseguita una ricerca della letteratura scientifica sui database bibliografici MEDLINE via PubMed e Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) utilizzando le parole chiave anesthesia, computer, dental e pediatric.

Sono state poste limitazioni a studi clinici in lingua inglese, con data di pubblicazione tra gennaio 2017 e marzo 2020 e disponibilità del testo completo.
La ricerca ha prodotto 4 risultati via PubMed e 20 tramite Cochrane Central Register of Controlled Trials per un totale di 24 articoli scientifici. Successivamente all’eliminazione dei duplicati, le 22 pubblicazioni rimanenti sono state valutate revisionandone gli abstract mediante i criteri di inclusione o esclusione mostrati in Tabella 1.
I partecipanti dovevano essere in età pediatrica e la somministrazione di anestetico eseguita tramite un computer-controlled local anesthetic delivery system (C-CLADS).

Tutti gli abstract sono stati analizzati secondo i criteri definiti. Il numero di abstract selezionati e lo stadio di esclusione sono riportati nella Figura 2. Parte degli articoli identificati non hanno potuto essere utilizzati per la revisione non soddisfacendo i criteri stabiliti. È stato ottenuto il testo completo delle pubblicazioni che risultavano adeguate.
È stata creata una tabella di estrazione dati per eseguire una valutazione critica di ogni articolo scientifico. I dati estratti sono referenza (autore, anno di pubblicazione); numero, genere ed età dei partecipanti; dispositivo e tipo di anestesia; trattamento odontoiatrico; parametri valutati.

Risultati

Sono stati ritenuti pertinenti ai fini della revisione 7 articoli scientifici, riportati nella Tabella 2.

I testi completi delle pubblicazioni sono stati revisionati interamente e i dati estratti utilizzando la Tabella 3 in modo da poter essere analizzati e confrontati. Hanno partecipato in totale 477 pazienti pediatrici, distribuiti in 263 maschi e 214 femmine. La media di partecipanti è di 64 pazienti per studio clinico con un rapporto a favore dei maschi di 1,23 a 1. Sono stati inclusi solamente soggetti con età compresa tra 5 e 17 anni. Tra i design degli studi inclusi è stata osservata una sostanziale eterogeneità. Mittal M et al. 2019 e Perugia C et al. 2017 hanno ripartito i pazienti in due gruppi numericamente uguali, in maniera randomica. Il gruppo sperimentale riceveva una anestesia mediante computer-controlled local anesthetic delivery system, mentre nel gruppo di controllo avveniva tramite una convenzionale infiltrazione con siringa. El Hachem C et al. 2019, Chavhan P et al. 2019, Patini R et al. 2018 e Garret-Bernardin A et al. 2017 hanno utilizzato uno split-mouth design. Ogni partecipante ha ricevuto due differenti tipi di iniezione in due visite consecutive separate, utilizzando una siringa convenzionale in una sessione e un dispositivo computerizzato nell’altra.

La riduzione del bias è stata ottenuta tramite la scelta in maniera randomica di quale tecnica utilizzare per prima in tutti gli studi. I pazienti sono stati bendati con una maschera (Patini R et al. 2018) o hanno dovuto chiudere gli occhi durante la procedura (Garret-Bernardin A et al. 2017) in modo da non poter vedere quale anestesia locale veniva utilizzata.

L’accecamento dei soggetti e dell’operatore non è stato possibile nello studio di Chavhan P et al. 2019; pertanto, solo l’addetto alla analisi statistica non era a conoscenza del metodo utilizzato. Giannetti L et al. 2018 hanno somministrato un’anestesia intraligamentosa a tutti i pazienti.
The Wand system (Milestone Scientific, Inc.) è stato il dispositivo computerizzato utilizzato in tutti gli studi. Successivamente alla infiltrazione anestetica, sono stati portati a termine numerosi interventi odontoiatrici tra cui estrazioni e trattamenti endodontici e conservativi di denti decidui e permanenti.
I risultati riguardano la percezione di dolore che si accompagna alla somministrazione dell’anestesia, procedura necessaria prima della maggior parte dei trattamenti odontoiatrici, soprattutto in età infantile. Sono stati analizzati il dolore pre, intra e post anestesia e il comportamento del paziente, mentre Perugia C et al 2017 hanno indagato la durata dell’anestesia.

Sono state utilizzate scale analogiche visive (Wong Baker, VAS, FPS, FIS, NVRS) e di comportamento (Frankl scale, SEM scale, Vehnam scale) per rilevare il dolore soggettivo in tutti gli studi, dove ne veniva indagata la percezione da parte del paziente pediatrico. Uno studio (Garret-Bernardin A. et al, 2017) ha riportato il grado di soddisfazione del paziente su una scala 1-10. La frequenza cardiaca è stata rilevata come parametro oggettivo, a eccezione della ricerca di Giannetti L. et al, 2018.
La durata dell’anestesia è stata valutata da Perugia C. et al, 2017 misurando la risposta a uno stimolo elettrico; veniva registrato il valore a cui i pazienti sentivano lo stimolo dopo la somministrazione di anestetico al baseline e dopo 10, 20 e 40 minuti. In un altro studio (El Hachem C. et al, 2019) l’operatore ha registrato l’ora esatta dell’iniezione e ai genitori è stato chiesto di riferire la durata dell’anestesia chiedendo al bambino. È stata inoltre registrata la quantità di tubofiale necessarie a ottenere la anestesia.

Discussione

Lo scopo della revisione è analizzare e rivedere i dati sul dolore e sul comportamento del paziente pediatrico associati all’anestesia con sistemi computerizzati rispetto alla iniezione convenzionale.
È necessario che l’operatore abbia un approccio il meno traumatico possibile durante la somministrazione dell’anestesia nel soggetto pediatrico perché i pazienti che riferiscono esperienze dolorose nel setting odontoiatrico hanno un’elevata probabilità di sviluppare una negligenza o un rifiuto nella cura del cavo orale in età adulta, con tutte le problematiche che ne conseguono.

In aggiunta, sono stati valutati dati circa la durata dell’anestesia e la possibilità di utilizzare una quantità minore di anestetico. poiché il bambino possiede un metabolismo più rapido rispetto all’adulto ed è logico, pertanto, aspettarsi una minore emivita del farmaco iniettato. Inoltre, dato il minor volume di fluidi corporei, il divario tra dose terapeutica e dose tossica di anestetico si restringe.

Uno studio (Zilinsky I. et al, 2019) riporta come un accurato inserimento dell’ago e un lento avanzamento anestetico siano trucchi comuni utilizzati per ridurre il dolore durante una iniezione convenzionale. I sistemi di anestesia computerizzata regolano il flusso e la pressione durante la somministrazione dell’anestesia, favorendo la diminuzione del dolore dovuto a una rapida iniezione.

I risultati degli studi clinici inclusi nella revisione sono riportati nella Tabella 4.

Uno studio (El Hachem C. et al, 2019) non ha osservato differenze statisticamente significanti circa dolore percepito, comportamento del paziente, durata e quantità di anestesia necessaria. Perugia C. et al, 2017 hanno invece dimostrato come si ottenga un effetto anestetico più lungo e con una durata più costante nel tempo utilizzando un C-CLADS. La necessità di una seconda iniezione è risultata maggiore quando veniva utilizzata la tecnica convenzionale ILA rispetto a quella computerizzata nello studio di Patini R. et al, 2018, rendendo necessaria una quantità di anestetico superiore.

Non esistono strumenti per valutare in maniera oggettiva il dolore, pertanto sono utilizzate delle scale che cercano di tradurne in valori numerici l’intensità. Tramite le scale si ottiene una misura soggettiva del dolore, che risulta ancora più complessa da ottenere nel paziente pediatrico; in questo caso sono utilizzate diverse espressioni visive a cui il soggetto si rapporta in maniera da poter esprimere più facilmente il proprio stato doloroso. Il comportamento del bambino viene inoltre misurato attraverso scale comportamentali che quantificano numericamente la collaborazione del paziente, espressione del suo stato di paura. In 5 studi (Mittal M. et al, 2019, Chavhan P. et al, 2019, Giannetti L. et al, 2018, Patini R. et al, 2018, Garret-Bernardin A. et al, 2017) sono state osservate differenze statisticamente significative dei dati ottenuti dalle scale visive e numeriche quando veniva utilizzata la tecnica computerizzata.

Mittal M. et al, 2019 hanno ottenuto una riduzione statisticamente significativa del dolore misurato con una scala FPS adattata per consentire di segnare valori 0-10. Si noti come la riduzione di 1 punto sulla scala sia riferita a valori medi di FPS bassi della scala, 2 punti durante l’iniezione convenzionale ILA e 3 punti durante l’estrazione dentale abbassatosi a 1 punto utilizzando C-CLAD durante entrambe le procedure.
Chavhan P. et al, 2019 hanno dimostrato che il valore medio ottenuto in tutti i pazienti era di 2,40 punti utilizzando la tecnica tradizionale e 2,02 punti con C-CLAD, risultato non statisticamente significativo. Solamente nei sottogruppi di genere femminile e nei pazienti nella fascia compresa tra 11 anni e sei mesi – 12 anni e sei mesi risultava statisticamente significativo, sebbene la riduzione fosse per questi ultimi da 2,12 a 1,40 ovvero a valori bassi della scala.

Una riduzione del dolore simile viene riportata anche negli studi di Patini R, et al, 2018 e Garret-Bernardin A. et al, 2017 dove rispettivamente, si nota un decremento medio di 0,71 punti e di 1,09 punti quando viene utilizzata la anestesia computerizzata. Solamente in uno studio (Patini R. et al, 2018) i valori sulla scala visiva relativi alla iniezione sono superiori a 2,4 punti.

Viene riferita una media di 5,51 punti relativi alla anestesia convenzionale, dato che potrebbe essere correlato alla somministrazione intraligamentosa e non plessica come in altri studi.

È stata utilizzata la frequenza cardiaca come parametro oggettivo per la misurazione del dolore in quanto misurabile strumentalmente. Non sono state registrate variazioni statisticamente significative in due studi (El Hachem C. et al, 2019, Mittal M. et al, 2019) mentre i valori risultavano significativi per Chavhan P. et al, 2019 solamente nel genere femminile.

Altri studi (Patini R. et al, 2018, Garret-Bernardin A. et al, 2017) dimostrano una riduzione significativa della frequenza cardiaca durante l’iniezione quando sono utilizzati sistemi computerizzati, quantificata da Garret-Bernardin A. et al, 2017 in una diminuzione media di 3,4 bpm.

Le pubblicazioni riguardanti i computer-controlled local anesthetic delivery systems sono numerose e questi dispositivi sono largamente utilizzati nella pratica clinica. Sebbene in letteratura vi siano revisioni sistematiche che dimostrano come con C-CLAD si ottenga una minore percezione del dolore (Libonati A. et al, 2018), il loro uso in odontoiatria materno-infantile ha mostrato risultati variabili per cui risulta necessario avere un resoconto esaustivo dei possibili vantaggi su pazienti pediatrici.

Una revisione sistematica e meta-analisi (Smolarek et al, 2019) afferma che non vi è alcuna differenza nella percezione del dolore e nel comportamento nei bambini sottoposti ad anestesia locale computerizzata o convenzionale a causa della bassa qualità dell’evidenza scientifica.
Baghlaf et al, 2018 riportano invece che il dispositivo computerizzato ha permesso di ottenere una minore percezione del dolore in trattamenti conservativi e pulpotomie dei denti decidui, mentre deve essere valutato ulteriormente nei trattamenti estrattivi dei molari decidui.

Conclusioni

La revisione della letteratura ha mostrato una eterogeneità di risultati dipendenti da numerose variabili che hanno reso gli studi clinici difficilmente confrontabili tra di loro.
Sebbene alcuni studi dimostrino una riduzione dei punteggi VAS e della frequenza cardiaca, la qualità complessiva dell’evidenza scientifica non è sufficiente per formulare un giudizio esaustivo.
L’utilizzo di dispositivi computerizzati si è dimostrato interessante nella riduzione del dolore durante l’anestesia, migliorando l’approccio al paziente pediatrico.

Sarebbe opportuno condurre ricerche con soggetti ansiosi e pazienti di età inferiore a 4 anni, di cui in letteratura non si è ritrovato riscontro. Per il trattamento di questi soggetti quando possibile si ricorre alla sedazione cosciente secondo Langa o all’ansiolisi farmacologica per evitare tecniche complesse come l’anestesia generale; l’anestesia computerizzata potrebbe agevolarne il trattamento rendendo i risultati più predicibili e con maggiori benefici per i pazienti.

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