Le faccette sono una soluzione estetica con diverse indicazioni: ad esempio discromie, abrasioni e anomalie della forma dei denti. La buona riuscita e la durata nel tempo sono legate alla condizione degli elementi da trattare, a eventuali problemi di occlusione e, soprattutto, alla scelta del materiale utilizzato e alla stretta collaborazione con il laboratorio.

L’idea di rivestire i denti anteriori con “gusci del colore dei denti” risale al dentista californiano Charles L. Pincus, che negli anni Trenta del Novecento descrisse per la prima volta questa tecnica. Pincus utilizzò tale sistema per modificare l’aspetto dei denti anteriori a supporto della soggettiva espressione di personalità e carattere che gli attori dell’epoca dovevano dare ai personaggi durante le riprese dei film. La durata di queste primordiali faccette in acrilico era però limitata a poche ore, poiché a quel tempo non erano disponibili né manufatti ceramici precisi né sistemi di adesione affidabili.

Le faccette in ceramica sono divenute elemento di spicco dell’odontoiatria restaurativa, posizione che occupano ancora oggi, solo dopo che diverse importanti condizioni preliminari hanno trovato soluzione: la tecnica della mordenzatura introdotta a metà degli anni Cinquanta del Novecento da M.G. Buonocore (Buonocore, 1955), lo sviluppo degli adesivi a base di Bisfenolo-Glicil-Metacrilato (bis-GMA) grazie al lavoro di R.L. Bowen più o meno nello stesso periodo (Bowen, 1956 e 1963), la creazione di procedimenti di mordenzatura adatti alle ceramiche rinforzate con disilicato di litio e l’uso di agenti di adesione come gli agenti accoppianti silanici (Calamia, 1983). Questo ha fatto sì che si concretizzassero tre elementi cruciali per lo sviluppo della tecnica che si applica per le faccette in ceramica:

• la capacità della mordenzatura dello smalto di produrre una superficie microruvida ritentiva per l’adesivo;
• la capacità della mordenzatura con acido idrofluoridrico della superficie interna delle faccette in ceramica feldspatica di creare una superficie microruvida ritentiva anche per l’adesione alla resina;
• la disponibilità di un cemento a base resinosa utilizzabile per incollare la faccetta in ceramica allo smalto.

Inizialmente la produzione delle faccette veniva effettuata grazie a procedure di sinterizzazione su foglia di platino o su matrice refrattaria, ma l’avvento di tecniche di pressatura e di tecniche CAD/CAM, così come l’introduzione di nuovi tipi di ceramiche caratterizzate da superiore robustezza hanno consentito di modificare l’approccio.

Indicazioni e controindicazioni

Se inizialmente le faccette erano viste come trattamento meramente estetico, oggi hanno acquisito nuove finalità aggiuntive.

Le indicazioni principali sono:

• denti anteriori vitali con discromie moderate dovute a fattori diversi (pigmentazioni da tetracicline, fluorosi, amelogenesi imperfetta, invecchiamento, eccetera), che non rispondono allo sbiancamento;
• denti con restauri fratturati, abrasioni o ipoplasia dello smalto;
• anomalie congenite di forma o diastemature di grado moderato interessanti i denti anteriori;
• correzione di lievi malposizioni dentarie;
• riparazione di corone fratturate o del rivestimento estetico di ponti senza rimozione degli stessi;
• allungamento o modifica di forma dei denti anteriori superiori.

Vanno però considerate anche le controindicazioni:

• denti anteriori trattati endodonticamente strutturalmente compromessi (per mantenere la loro integrità hanno bisogno di una copertura totale);
• denti con ricostruzioni molto estese che abbiano ridotta quantità di smalto disponibile per l’adesione della faccetta;
• occlusione testa a testa;
• dentature prive di supporto posteriore;
• pazienti con parafunzioni (bruxismo);
• scarsa igiene orale.

Identificazione e definizione dell’obiettivo della riabilitazione protesica

Il raggiungimento degli obiettivi di una riabilitazione protesica in termini di funzionalità, estetica e biomeccanica è possibile se dentista e odontotecnico collaborano strettamente.
La documentazione raccolta in studio dev’essere messa a disposizione dell’odontotecnico fin dall’inizio: fotografie del viso del paziente di fronte e di profilo, con e senza arco facciale, fotografie con bocca leggermente aperta e labbro superiore rilassato e video del paziente sono utilissimi per determinare lunghezza e inclinazione degli incisivi centrali superiori, fondamentale punto di partenza di qualunque riabilitazione che riguardi il settore anteriore o sia ancora più complessa. A queste informazioni si aggiungeranno fotografie intraorali e impronte o scansioni di entrambe le arcate (le impronte preferibilmente prese con un materiale d’impronta ad alta precisione) e registrazioni occlusali in massima intercuspidazione e in relazione centrica.

La tecnologia digitale offre una nuova prospettiva per la diagnosi e il piano di trattamento, facilitando e migliorando la comunicazione tra i membri del team e con il paziente. Il Digital Smile Design offre grandi vantaggi rispetto alle tecniche convenzionali: si rivela utile a odontoiatra e odontotecnico nella formulazione della diagnosi e nella pianificazione del trattamento; al paziente nella scelta, grazie alla possibilità di “vedere” il risultato. Il mock-up ottenuto dalla pianificazione digitale inoltre può essere una conferma clinica, poiché consente di inserire il risultato finale del piano di trattamento nell’ambito delle limitazioni biologiche e funzionali proprie del paziente ancora prima della realizzazione.

Il colore dovrebbe essere scelto prima della seduta in cui è prevista la preparazione degli elementi dentari da riabilitare. È importante che la decisione sia definita con precisione e sempre dopo la seduta di igiene orale e l’eventuale sbiancamento. La luminosità del dente è un elemento fondamentale nella scelta del colore. Ci sono differenze considerevoli nella luminosità di incisivi (più luminosi) e canini (più scuri) nella dentatura naturale. Se la scelta tra due gradi diversi di luminosità risultasse difficile, sarebbe meglio optare per la luminosità maggiore. Si può scurire un dente troppo luminoso, ma non rendere più luminoso un dente che lo è poco. Il colore scelto per il risultato finale condiziona il tipo di preparazione che sarà eseguita.

Materiali

Tradizionalmente, le faccette in ceramica sono prodotte per stratificazione manuale della ceramica feldspatica. Questa tecnica consente il raggiungimento di un’ottima estetica attraverso la sovrapposizione di strati caratterizzati da opacità diverse, ma la miscelazione manuale e la stratificazione della porcellana possono determinare l’inglobamento di piccole bolle, con conseguente formazione nel tempo di crepe o fratture (Taskonak et al, 2004).
L’introduzione della ceramica pressata ha portato una minimizzazione dei difetti strutturali interni e un alto livello di accuratezza, che l’ancor più recente disponibilità di blocchetti di vetroceramica per CAD/CAM ha ulteriormente migliorato (El-Mowafy et al, 2018).
Se è vero che è ancora possibile utilizzare faccette indirette in composito, è vero anche che le faccette in ceramica sono oggi le più utilizzate in virtù delle loro proprietà meccaniche e ottiche, simili a quelle dello smalto, e della loro eccellente adesione, garantita dalla mordenzatura con acido fluoridrico e dall’applicazione del silano.
La scelta del tipo di ceramica da utilizzare per un determinato paziente è influenzata dalla tecnica per la produzione della faccetta per la quale si opta.

Le faccette in ceramica possono infatti essere prodotte con (Edelhoff et al, 2018):

• sinterizzazione su lamina di platino o stampi in refrattario (si ottengono estetica superiore e resistenza relativamente bassa);
• pressatura o CAD/CAM, monolitica, colorata (si ottengono estetica meno buona, specie se si utilizzano blocchetti monocromatici, e resistenza più elevata);
• pressatura o CAD/CAM, tecnica “cut-back” dove una sottile faccetta di smalto è posta su una struttura che simula l’architettura del core di dentina (estetica molto buona ed elevata resistenza);
• pressatura o CAD/CAM, la faccetta posta sulla struttura è molto spessa (estetica molto buona ed elevata resistenza).

La sinterizzazione può essere utilizzata con ceramiche feldspatiche e vetroceramiche a base di fluoroapatite. Queste ceramiche, adatte per le faccette, hanno una resistenza alla flessione relativamente bassa.
I materiali adatti alla pressatura o al CAD/CAM includono le ceramiche feldspatiche CAD/CAM, vetroceramiche rinforzate con leucite, ceramiche al silicato di litio rinforzate con zirconia e ceramiche al disilicato di litio. Studi clinici hanno dimostrato che tutte queste ceramiche hanno ottenuto risultati a lungo termine eccellenti (Layton et al,2012 e 2013; Fradeani et al, 2005; Beier et al, 2012).
Nel 2018, Endelhoff et al. hanno suggerito una classificazione in base a due fattori fondamentali: lo spessore della faccetta e se nel trattamento avesse primaria importanza l’estetica o la funzione (Tabella 1).

Da Edelhoff et al., 2018

Si riconoscono tre tipi di faccette:

• thin veneers, con spessore minimo pari a 0.3 mm.
• classic veneers, con spessore minimo pari a 0.5 mm.
• thick veneers, con spessore minimo pari a 0.6 mm.

Queste ultime trovano indicazione alla risoluzione di estesi difetti dei tessuti duri.
Se l’elemento da prediligere è l’estetica e il rischio funzionale è praticamente azzerato, secondo gli autori la soluzione del caso si può ottenere mediante faccette di tipo thin o classic, prodotte con ceramica sinterizzata.
Di fronte a casi in cui il rischio funzionale è accresciuto da un’occlusione sfavorevole (morso profondo, guide con inclinazione troppo ripida), possibili parafunzioni o carichi masticatori troppo elevati, dovrebbero essere preferite faccette in disilicato di litio monolitico opportunamente colorate o faccette ricavate da blocchetti policromatici CAD/CAM in vetroceramica, all’interno dei quali sono differenziati gli aspetti cromatici di dentina e smalto, o da ceramica da pressatura al disilicato di litio. Il vantaggio di una resistenza estremamente alta ha come contropartita la necessità di accettare un certo grado di compromesso estetico.
Una struttura in ceramica al disilicato di litio ricoperta con una faccetta in ceramica sinterizzata soddisfa richieste sia estetiche che funzionali. Quando gli spazi sono esigui, si utilizzerà una tecnica cut-back; se gli spazi sono maggiori, si potranno utilizzare i blocchetti multistrato. Quando ci sia la necessità di restaurare grandi volumi o parti di dente, dovrebbe essere data priorità alla resistenza.

Preparazione

Le preparazioni per le faccette sono caratterizzate da un’invasività minimale, elemento che richiede all’odontoiatra abilità superiori rispetto alla preparazione per corone a copertura totale. Se da un lato la preservazione dello smalto al di sotto della faccetta è un fattore altamente condizionante il successo a lungo termine della terapia (Alothman et al, 2018; Araujo et al, 2021; Smielak et al, 2022), dall’altro una preparazione maggiormente invasiva offre una grandissima libertà nelle stratificazioni.
Idealmente la preparazione per le faccette in ceramica dovrebbe essere eseguita all’interno dello smalto, in termini sia di profondità sia di estensione della preparazione. Quando stiamo trattando il gruppo frontale dell’arcata superiore, la preparazione di solito interessa l’intera superficie vestibolare e si approfondisce di circa 0.3 mm (thin veneers). Nei casi in cui sia necessario allungare l’elemento dentario o chiudere un diastema, è indicato estendere la preparazione coinvolgendo il margine incisale e gli spazi interprossimali. Sempre e comunque, la chiave per ottenere una ritenzione ottimale della faccetta è mantenere la preparazione all’interno dello smalto. Questo garantirà un’adesione ottimale e servirà a evitare la possibile sensibilità che può comparire quando la dentina viene coinvolta nella preparazione.

In letteratura sono citati quattro diversi tipi di preparazione per le faccette (Figura 1):

• preparazione a finestra o intrasmalto (window preparation). Il margine incisale del dente non è coinvolto;
• preparazione a piuma (feather preparation). Il margine incisale del dente è ridotto in senso vestibolo-palatale, ma non accorciato;
• preparazione bisellata (bevel preparation). Il margine incisale del dente è ridotto in senso vestibolo-palatale e accorciato leggermente (0.5-1 mm);
• preparazione a sovrapposizione incisale (incisal overlap preparation). Il margine incisale del dente è ridotto in senso vestibolo-palatale e accorciato di circa 2 mm in modo che la faccetta si estenda sul versante palatino.

Quale di queste preparazioni sia la migliore è controverso: la grande varietà di materiali, di tipi di preparazione e di cementi per la fissazione utilizzati giustificano la presenza in letteratura di risultati diversi. Di solito è la preferenza dell’operatore a condizionare la scelta del tipo di preparazione. Ciò nonostante, le faccette a copertura del margine incisale sembrano avere migliore estetica e risultati più predicibili. Nell’ottica di una riabilitazione minimamente invasiva la preparazione a piuma consente la rimozione di una minima quantità di smalto. La preparazione termina a livello del margine gengivale. La sovrapposizione incisale va fatta solo quando necessario, mentre una fine preparazione palatale a chamfer sembra non essere necessaria perché più ragionevole una riduzione incisale orizzontale (butt joint).

Come molti studi clinici dimostrano, le faccette in ceramica offrono un risultato estetico eccellente, stabile nel lungo termine e di soddisfazione per il paziente. I fattori chiave in grado di garantire il successo a lungo termine sono l’adesione allo smalto e l’assenza di parafunzioni.

La preparazione per le faccette in ceramica ha il grande vantaggio, rispetto a quelle per le corone a copertura totale, di essere molto più conservativa. Altri vantaggi sono una superiore riflessione ottica legata alla mancanza della struttura metallica sottostante, la possibilità di posizionare i margini sovragengivalmente e una risposta dei tessuti gengivali migliore rispetto a quella causata da manufatti con base in lega metallica.

Abbonati a Il Dentista Moderno