In questo case report realizzato dal Dott. Gabriele Vaccaro, viene descritto un intervento di riabilitazione implantare di un dente singolo effettuato con pianificazione digitale.
Il grande vantaggio nella scelta della chirurgia guidata è duplice. Da un lato si riesce a inserire l’impianto correttamente nelle tre dimensioni dello spazio seguendo sia criteri chirurgici che protesici, dall’altro, è possibile ottenere un provvisorio finito prima dell’intervento.
In fase di pianificazione, con l’ausilio del software, è possibile determinare l’esatta posizione finale dell’impianto, basandosi sia sui volumi ossei che su un wax up virtuale. Il vantaggio strategico fondamentale è che ciò rende anche possibile selezionare in anticipo il corretto abutment da applicare nel rispetto dei tessuti periimplantari duri e molli.
In questo caso specifico, a scopo dimostrativo, sono state allestite due corone provvisorie avvitate per lo stesso dente, ma con due abutment differenti dotati di altezze transmucose diverse. Una è stata cementata su un abutment con collare da 0,5mm (Figura 2a) e l’altra su un abutment con collare da 2mm (Figura 2b). Al termine dell’intervento entrambe sono state provate in sede e controllate con RX endorale per valutare quale delle due offrisse un profilo di emergenza più armonico. Per questa valutazione sono stati presi in considerazione i criteri descritti in letteratura1,2,3,6 dividendo il tragitto transmucoso della corona provvisoria in tre zone (Figure 3-4).
Quella di nostro interesse in questo lavoro è la più profonda, la C (Crestal) zone. È la zona immediatamente coronale all’impianto, che è a contatto con il tessuto osseo e connettivale. Per evitare pressione sul connettivo e per prevenire riassorbimento osseo crestale è importante che il profilo dell’abutment sia rettilineo o leggermente concavo, e in alcun modo sovracontornato o convesso2,6. Per impianti con Switch platform subcrestali, come quello utilizzato per il caso clinico in oggetto, sussiste l’indicazione ad estendere fino a 2mm la zona C (Figura 3) per evitare di comprimere i tessuti circostanti e per permettere all’ampiezza biologica di potersi stabilizzare2. È proprio in questa zona che la scelta dell’abutment con il corretto profilo diventa cruciale. Un pilastro con collare troppo corto risulterebbe in un sovracontorno con conseguente compressione della zona C ed elevato rischio di riassorbimento osseo crestale2 (Figura 4).
La zona intermedia, B (Bounded) zone, è a contatto con il tessuto epiteliale con cui forma un debole legame giunzionale. Infine la zona E (Esthetic) funge da supporto al margine gengivale libero1.
In fase di pianificazione, dopo avere posizionato virtualmente l’impianto e disegnato la dima chirurgica (Figura 5), viene selezionato lo scan abutment digitale che riporterà con esattezza la posizione virtuale dell’impianto (Figure 6-7). Il file dello scan abutment verrà esportato insieme al file STL dell’arcata in un software CAD, dove il laboratorio realizzerà i due provvisori preoperatori finiti. La tecnica convenzionale richiederebbe una impronta intraorale post chirurgica e l’attesa della fabbricazione del provvisorio da parte del laboratorio, allungando il tempo della seduta, con aumento anche del discomfort del paziente. In alternativa, si può anche adattare in sede intraorale un guscio prefabbricato ad un moncone provvisorio, aumentando i tempi di lavorazione in bocca e rischiando di disperdere monomero resinoso nel sito chirurgico5.
La dima chirurgica viene stampata (Figura 8) e predisposta insieme ai provvisori finiti per l’inserimento dell’impianto (Figura 9), al termine del quale vengono subito connessi i due provvisori (Figura 10) e confrontati clinicamente e radiograficamente. Coerentemente e in accordo con quanto viene descritto in letteratura si decide per il provvisorio con abutment da 2mm.
Dopo la maturazione dei tessuti viene presa un’impronta ottica su scan body reale (Figura 11), che risulta sovrapponibile all’impronta virtuale presa durante la progettazione.
Tra le due impronte esistono delle discrepanze nell’ordine dei micron, che risultano accettabili per la preparazione in anticipo del provvisorio finito nel caso di un dente singolo. Il file STL ottenuto viene importato nella stessa maniera sul software CAD, dove viene progettata la corona definitiva. Per la fabbricazione della corona in zirconia definitiva vengono seguiti gli stessi criteri estetici e biologici (Figura 12).
La corona definitiva viene infine consegnata e controllata radiograficamente con follow up fino a due anni (Figura 13).
- Bibliografia
1. Gomez-Meda R, Esquivel J, Blatz MB. The esthetic biological contour concept for implant restoration emergence profile design. J Esthet Restor Dent. 2021;1–12.
2. Galindo-Moreno P, León-Cano A, Ortega-Oller I, et al. Prosthetic abutment height is a key factor in Peri-implant marginal bone loss. J Dent Res. 2014;93:80-85.
3. Su H, Gonzalez-Martin O, Weisgold A, Lee E. Considerations of implant abutment and crown contour: critical contour and subcritical contour. Int J Periodontics Restorative Dent. 2010;30:335-343
4. Chu SJ, Salama MA, Salama H, et al. The dual-zone therapeutic concept of managing immediate implant placement and provisional resto- ration in anterior extraction sockets. Compend Contin Educ Dent. 2012;33:524-534.
5. Yu Fu, Cuilan Yin, Shiqi Li, Dan Li and Anchun Mo. A full digital workflow to prefabricate an implant‑supported interim restoration: case report and a novel technique. International Journal of Implant Dentistry https://doi.org/10.1186/s40729-022-00455-x (2022) 8:55
6. Wittneben JG, Buser D, Belser UC, Brägger U. Peri-implant soft tissue conditioning with provisional restorations in the esthetic zone: the dynamic compression technique. Int J Periodontics Restorative Dent. 2013;33(4):447–55.
