L’estetica e l’odontoiatria minimamente invasiva sono i due principali argomenti di discussione della moderna odontoiatria restaurativa. Le tecniche minimamente invasive rivestono sempre più un ruolo importante nell’aiutare gli odontoiatri che si occupano di restaurativa a ottenere un’estetica eccellente e una funzionalità predicibile per i nostri pazienti.
Quando si parla di odontoiatria minimante invasiva, non ci si riferisce più ai sigillanti per fessure. L’odontoiatria adesiva, con lo sviluppo dei moderni sistemi compositi estetici, significa una rimozione minima o addirittura nulla – se non è necessario – di struttura dentale. Questo permette agli odontoiatri che si occupano di restaurativa di sviluppare restauri funzionali e dall’aspetto naturale, sia nella regione anteriore sia in quella posteriore.
Ora possiamo imitare la natura, con il suo complesso sistema di colore, e i denti naturali con le loro caratteristiche incorporando non solo il colore giusto (tinta, croma e valore), ma anche opacità, traslucenza, opalescenza e fluorescenza nei restauri. Ora siamo in grado persino di determinare “l’età” del dente, sia esso giovane o vecchio, dal croma, dalla texture di superficie e dall’aspetto dello smalto nel bordo incisale.
D’altra parte, da un punto di vista di prevenzione delle malattie, l’uso di tecniche micro-invasive come Caries-Infiltration1 permetterà al clinico un controllo più efficace della progressione della carie. Ora possiamo attivamente “trattare” la carie iniziale o incipiente invece che affidarci solamente ai mezzi chimici come la terapia con fluoro o usando CPP-ACP (caseina fosfopeptide-fosfato di calcio amorfo). In effetti, è stato dimostrato che l’uso combinato di Caries-Infiltration e della terapia con fluoro può essere più significativamente efficace nel controllo della progressione delle lesioni cariose prossimali2.
Caries-infiltration viene utilizzato anche per trattare lesioni da macchie bianche nella regione anteriore3.
Nel seguente caso clinico, mostreremo come l’uso delle succitate tecniche minimante invasive può risolvere i problemi estetici e funzionali dei pazienti.
Situazione clinica
La paziente, Tina (Figura 1), al momento del trattamento era una giovane donna di 16 anni (2009). Aveva paura a sorridere a causa della decolorazione dei suoi denti. Fin da bambina, Tina era in cura da un dentista.
Il controllo della placca era scarso ed era incline alla carie (Figure 2-2a). Il suo desiderio era migliorare il sorriso.
L’esame clinico e radiografico (Figure 3-3b) mostrava che Tina aveva un moderato affollamento con cross-bite nella regione anteriore. Aveva anche carie attive. Il suo controllo della placca era scarso. Dopo un’attenta valutazione estetica e funzionale, è stato tracciato un piano di trattamento da far valutare a Tina e ai suoi genitori che prevedeva:
- controllo e mantenimento dell’igiene orale;
- restauro delle otturazioni difettose e delle carie;
- infiltrazione delle carie incipienti;
- ortodonzia;
- ampi restauri in ceramica a copertura totale o parziale;
- mantenimento.
Tina era ben consapevole della gravità dei suoi problemi dentali e anche i suoi genitori che si sono impegnati a restituirle il sorriso.
Per restaurare i denti anteriori di Tina era necessario un composito micro-ibrido nanoriempito per la sua resistenza e lucidabilità, con un’ampia gamma di tinte e opacità.
È stato scelto Esthet-X HD.
Protocollo di preparazione
Dopo il controllo dell’igiene orale, sono state rimosse le vecchie otturazioni incongrue di Tina e le lesioni cariose nella regione anteriore.
Prima di ciò, è stata realizzata una matrice in silicone sulla base del modello con ceratura. Il danno agli incisivi laterali erano estesi, ma lo stato della polpa era vitale. È stato realizzato un design per faccetta modificato. I denti anteriori sono stati ricostruiti con una tecnica di stratificazione policromatica con composito4-5 usando la matrice in silicone (Figure 4-6).
Protocollo di build-up
La matrice in silicone ha guidato il build-up della forma palatale dei contorni funzionali dei denti anteriori, soprattutto di quelli laterali (Figura 7).
Mordenzando con acido fosforico al 35% (smalto, non meno di 15 secondi, e dentina, non più di 15 secondi), è stato applicato l’adesivo XP Bond e fotopolimerizzato per 20 secondi. Per primo è stato applicato Esthet-X HD A2-O per realizzare il croma più profondo del nucleo di dentina e delle superfici prossimali. Esthet-X HD A1 è stato impiegato per ricostruire il contorno della dentina fino al terzo incisale. È stato utilizzato anche per replicare i contorni dei mamelloni (Figure 8-9). Sono stati applicati dei caratterizzatori (Kolor Plus, Kerr) per replicare le macchia di ipocalcificazione presenti nella struttura di smalto naturale. Sono stati utilizzati con moderazione caratterizzatori blu nel terzo incisale (Figura 10).
È stato quindi applicato Esthet-X HD CE per ricostruire completamente il dente (Figura 11). I denti sono stati quindi contornati e rifiniti con frese in carburo di tungsteno (Comet), strisce in plastica (3M), dischi (Ivoclar) (Figura 12). I restanti denti anteriori sono stati ricostruiti secondo la mascherina degli incisivi centrali.
Rifinitura
La rifinitura finale e la lucidatura sono state eseguite durante la visita successiva, quando nei restauri sono state incorporate l’anatomia secondaria e la texture di superficie (Figura 13). Il controllo a 3 e 6 mesi dei restauri completati mostravano una buona forma e l’integrazione del colore, con un responso sano del tessuto molle (Figura 14).
Infiltrazione delle carie incipienti
Questa tecnica prevede l’erosione della superficie dentale con lesioni cariose e si ottiene con acido (in questo caso idrofluoridrico al 15%). Dopo l’asciugatura della lesione, un’infiltrante fotopolimerizzabile penetra in quest’ultima. Questo avviene con un’azione capillare nell’ambito delle superfici di smalto mordenzate. Questo permette alle cavità non cavitate di essere trattate “attivamente” senza usare frese e virtualmente senza dolore. È stato utilizzato ICON (di DMG), Caries Infiltration kit per superfici prossimali per “riempire” in modo micro-invasivo nei denti non strumentati di Tina. I dettagli dell’uso di ICON Caries Infiltration non vengono presentati in questo caso clinico. Un attento monitoraggio dello stato della carie ogni 3 mesi ha rilevato una situazione clinica stabile.
Questi estesi restauri diretti, i denti infiltrati per la carie e l’igiene generale di Tina sono stati monitorati attentamente.
Durante la visita più recente nel 2011 (Figura 15), sono state notate macchie sulla superficie interdentale del #22 e anche un’usura nei bordi incisali degli incisivi. Però i restauri erano in buone condizioni e la salute dei tessuti molli era eccellente.
Conclusioni
L’uso delle tecniche minimamente invasive come l’adesione diretta ha permesso una preparazione minima dei denti e la massima conservazione della struttura dentale sana, permettendo al clinico di aiutare la paziente a “mettere in banca” i denti per il futuro.
Nello stesso tempo, la tecnica è anche molto estetica e funzionale. La nuova tecnica di infiltrazione della carie elimina l’approccio “aspetta e vedi” e fornisce potenzialmente uno strumento efficace che i dentisti possono usare per “trattare” attivamente le lesioni cariose non cavitate, senza usare frese.
Attualmente, Tina sta pianificando il suo trattamento con l’ortodontista per quando avrà finito gli studi. Ancora più importante, ha capito gli sforzi per ringiovanire il suo sorriso ed è quindi molto motivata a mantenerlo nel miglior modo possibile.
Corrispondenza/Correspondence
T32 Dental Centre
1 Orchard Boulevard, #17-00, Singapore 248649
SINGAPORE
bruce@t32dental.com
Bruce Lee
Dental Surgeon
Clinical Director
T32 Dental Centre
President Aesthetic Dentistry Society Singapore
Chairman Singapore Academy of Oral Rehabilitation
and Implantology (SAORI)
“Aesthetic, Implant & Restorative Dentistry”
www.t32dental.com
Bibliografia/References
1.Phark JH, Duarte S Jr, Meyer-Lueckel H, Paris S. Caries infiltration with resins: a novel treatment option for interproximal caries. Compend Contin Educ Dent 2009 Oct;30 Spec No 3:13-7.
2. Ekstrand KR, Bakhshandeh A, Martignon S. Treatment of proximal superficial caries lesions on primary molar teeth with resin infiltration and fluoride varnish versus fluoride varnish only : Efficacy after 1 year. Caries Res 2010;44(1):41-46.
3. Paris S, Meyer-Lueckel H. Masking of labial enamel white spot lesions by resin infiltration – A clinical report. Quintessence Int 2009;40(9):713-8.
4. Fahl N. A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/Direct veneer/Diastema combination: Part I. Pract Proced Aesth Dent 2006;18(10):A-G.
5. Fahl N. A polychromatic composite layering approach for solving a complex Class IV/Direct veneer/Diastema combination: Part II. Pract Proced Aesth Dent 2007;19(1):17-22.
