Attualità nell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel nelle seconde e terze classi scheletriche

Vengono valutate l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche in corso di crescita. I risultati ottenuti in 24 pazienti sono stati confrontati con un programma di analisi statistica.

Gaia Passaler¹, Giulia Baccaglione², Giovanna Perrotti³

1 Odontoiatra, Specialista in Ortognatodonzia, libero professionista, Milano
2 Odontoiatra, libero professionista, Milano
3 Specialista in Ortognatodonzia, Libero professionista,
Lake Como Institute, Como

Riassunto
Obiettivi. Valutare l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche in corso di crescita.
Materiali e metodi. Sono stati selezionati 24 soggetti (di cui 9 maschi e 15 femmine) di età compresa tra i 6 e 12 anni. 11 pazienti di I classe scheletrica, 11 di II classe, 2 di III classe.
Sono state effettuate analisi cefalometriche nella fase pre e post terapia. I parametri analizzati sono ANB e gli angoli goniaci.           I risultati ottenuti sono stati confrontati con un programma di analisi statistica.
Risultati. Il morfocorrettore di Frankel ha determinato miglioramenti statisticamente significativi per quanto riguarda sia la classe scheletrica (ANB) nel 50% dei casi sia per il pattern di crescita (angoli goniaci) nel 54% dei casi.
Conclusioni. I miglioramenti ottenuti sia della classe scheletrica sia del pattern di crescita confermano l’efficacia e l’attualità dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel nella pratica clinica odierna grazie all’approccio posturale e ortopedico.

L’ortognatodonzia ha come obiettivo principale il ripristino delle multifunzioni stomatognatiche. È importante dapprima correggere le alterazioni scheletriche e funzionali dell’intero complesso cranio-facciale e solo in seguito agire sugli elementi dentari. Nell’ambito di una nuova forma di ortopedia funzionale, nata negli anni Cinquanta e basata sull’atteggiamento posturale della muscolatura adiacente alle strutture ossee, il regolatore di funzione, ideato da Rolf Frankel nel 1966, vede nella stimolazione della muscolatura e dei tessuti molli la chiave per raggiungere un risultato terapeutico concreto e duraturo trattando la malocclusione in un’ottica olistica estesa all’intero complesso scheletrico craniale. Questo studio vuole valutare questa apparecchiatura nella correzione di problematiche scheletriche di II e III classe.

Crescita e sviluppo

Nell’ambito di una tecnica ortopedica come quella citata è importante riprendere concetti correlati allo sviluppo cranio-facciale.

La maxilla, dopo la nascita, si sviluppa interamente per ossificazione intramembranosa: si verifica una apposizione di osso a livello delle suture che connettono la maxilla alla base cranica e al cranio e contestualmente un rimodellamento superficiale. Durante la crescita, la maxilla si porta in avanti e in basso: questo è garantito dalla disposizione delle suture posteriore e superiore. Durante questo spostamento, lo spazio che si crea a livello delle suture è riempito da un’attiva proliferazione ossea a partenza da entrambi i lati della sutura: le suture restano della medesima ampiezza, mentre i processi maxillari si allungano. La superficie frontale della maxilla invece subisce un rimodellamento: gran parte del tessuto osseo sulla superficie anteriore viene rimosso.

La mandibola presenta una crescita sia encondrale sia periostale. A livello della cartilagine che copre la superficie del condilo mandibolare nella articolazione temporo-mandibolare si osservano fenomeni di iperplasia, ipertrofia e sostituzione ossea encondrale. Tutte le altre aree della mandibola crescono direttamente per apposizione e rimodellamento superficiale. Quindi, se si prende come riferimento il cranio, il mento si muove in basso e in avanti come conseguenza della crescita che si verifica a livello condilare e nel versante posteriore del ramo (principali siti di crescita mandibolari). Il corpo della mandibola si allunga con un meccanismo di apposizione ossea periostale nella sua parte posteriore; il ramo invece diventa più alto con un meccanismo di sostituzione ossea encondrale a livello condilare e di rimodellamento superficiale. Contestualmente alla deposizione ossea sulla superficie posteriore del ramo, si verifica una rimozione ossea dalla superficie anteriore dello stesso.

Cosa determini esattamente la crescita dei mascellari è a tutt’oggi ignoto, ma esistono diverse teorie. Fino agli anni Sessanta valeva l’ipotesi genomica, cioè l’osso era considerato il fattore determinante nella crescita. Nel 1985 Enlow intuì che la forma e l’aumento di dimensione dell’osso dipendessero dall’attività dei tessuti vicini, siano essi cartilagine, periostio, parodonto, ecc. A partire dagli anni Settanta Van Limborgh parlò del controllo epigenetico che fu poi adattato alla crescita cranio facciale da Moss nel 1981, intendendo un controllo genetico indiretto sulla crescita ossea.

A oggi la teoria che prevale è una sintesi tra un controllo epigenetico esercitato dal tessuto cartilagineo sull’osso e una risposta di osso e cartilagine ai segnali provenienti dai tessuti circostanti. Essa prende il nome di “teoria di crescita della matrice funzionale”. Secondo l’autore, la crescita facciale avviene in risposta a necessità funzionali e risulta mediata dai tessuti molli in cui i mascellari sono contenuti. Sono quindi i tessuti molli a crescere, cartilagine e osso rispondono soltanto. La crescita di maxilla e mandibola è quindi determinata principalmente dall’allargamento della cavità nasale e orale che crescono in risposta alle necessità funzionali.

Diagnosi e fasi di trattamento

La diagnosi di una disgnazia si fonda su anamnesi, esame obiettivo del paziente e indagini strumentali: questi elementi permettono di articolare un corretto piano di trattamento che ripristini rapporti scheletrici eugnatici nei tre piani dello spazio. Quando si parla di disgnazia, si intende una alterazione del normale accrescimento del distretto cranio-maxillo-facciale. I fattori eziologici riconosciuti sono divisibili in due categorie:

• fattori intrinseci: elementi geneticamente determinati che influenzano il soggetto lungo tutto l’arco dell’accrescimento;
• fattori estrinseci: di natura esogena ambientale e occasionale.

Esistono diverse fasi di trattamento ortognatodontico: preventiva, intercettiva, correttiva e contenitiva. Esse corrispondono a specifici momenti della curva di accrescimento del soggetto che si possono suddividere in:

• pre picco puberale;
• picco puberale;
• post picco puberale;
• fine crescita.

Quando si parla di fase preventiva, si identifica quella fase terapeutica in cui si interviene prima del picco di crescita; ha come obiettivo l’eliminazione dei fattori eziologici esogeni sfavorevoli e il recupero dell’eventuale compromissione funzionale. Agire in questa fase permette una crescita intrinseca regolare.
Si utilizzano apparecchiature di natura ortopedico-funzionale.
Per fase intercettiva si intende il trattamento specifico dei fattori eziologici intrinseci durante il picco di crescita puberale. Si vuole quindi modificare il vettore di crescita per intensità e direzione usando apparecchiature ortopediche che devono essere utilizzate fino alla fine del picco di crescita.

La fase correttiva mira solo alla correzione di problemi ortodontici nel periodo successivo alla crescita. In questa fase si può intervenire con una terapia ortodontico-chirurgica se c’è necessità di ripristinare le strutture scheletriche.

L’ultima fase è quella contentiva che ha l’obiettivo di stabilizzare il risultato terapeutico ottenuto per evitare recidive.

Descrizione e meccanismo d’azione del morfocorrettore Frankel

Il morfocorrettore di Frankel (Figura 1) è stato ideato come apparecchio per la ginnastica ortopedica, per ristabilire le condizioni fisiologiche nel complesso oro facciale. Esistono morfocorrettori per le prime, seconde e terze classi: tutti sono costituiti dai medesimi elementi, ma con disposizione diversa. I componenti sono:

• scudi vestibolari: si trovano distanziati dagli elementi dentari e si estendono in profondità nel fornice. Svolgono una funzione fisioterapica, ginnastica forzata e correggono i disordini spaziali;
• bottoni labiali: hanno una forma a goccia. È importante che siano distanziati di almeno 5 mm dal margine gengivale per evitare recessioni. Svolgono sia una funzione fisioterapica, supportando il labbro inferiore e permettendo quindi un sigillo orale corretto, sia un’azione di ginnastica forzata;
• scudo linguale: permette di correggere una postura scorretta dei muscoli elevatori della mandibola;
• elementi in filo metallico.

Nelle malocclusioni di II classe si evidenzia uno sviluppo inadeguato della parte inferiore dello spazio funzionale orale: questo impedisce alla mandibola di muoversi in direzione anteriore. Per ristabilire le corrette dimensioni spaziali gli scudi vestibolari permettono di espandere la capsula dove necessario.

Nei casi di III classe è interessata la parte superiore della capsula oro facciale: allontanando gli scudi vestibolari del processo dento alveolare mascellare si ripristina il giusto spazio funzionale orale.

Gli scudi del morfocorrettore restano distanziati quindi nelle regioni mascellari e mandibolari con sviluppo non corretto in modo tale da costringere i muscoli della capsula perioroale di adattare il proprio comportamento all’apparecchio che mostra la corretta configurazione del processo dentoalveolare. Alla base vi è quindi un processo di adattamento funzionale alla forma.

Scopo dello studio

Lo scopo di questo studio è stato quello di valutare l’efficacia e l’utilità complessiva nella pratica clinica attuale dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel per il trattamento delle seconde e terze classi scheletriche. 

Materiali e metodi
Sono stati selezionati 24 soggetti (di cui 9 maschi e 15 femmine) di età compresa tra i 6 e 12 anni. 11 pazienti di I classe scheletrica, 11 di II classe, 2 di III classe. Sono state effettuate due teleradiografie del cranio in posizione latero-laterale, di cui una all’inizio della terapia e una alla sua conclusione. Su entrambe le teleradiografie si sono eseguite le analisi cefalometriche, seguendo il tracciato di Giannì della Scuola di Milano, utilizzando il software Deltadent© (Outside Format) (Figura 2)

La durata media del trattamento con l’apparecchio studiato è stata mediamente di 18-24 mesi; il tempo minimo di utilizzo giornaliero dell’apparecchiatura 12-14ore. I valori cefalometrici confrontati nel pre e post terapia sono stati:

• ANB per valutare il cambiamento della classe scheletrica,
• angoli goniaci totale, superiore e inferiore (PC-GO-GN, N-GO-GN, PC-GO-N) per valutare il cambiamento del pattern di crescita.

Si sono scelti questi parametri perché più significativi nell’individuare una malocclusione o una situazione che evidenzia una possibile crescita sfavorevole di maxilla e mandibola.

Risultati e discussione
I risultati ottenuti sono stati inseriti in un programma di analisi statistica da cui poi è stata creata una tabella di Excel (Tabella 1).
Sono stati creati due diagrammi a torta che potessero esprimere l’eventuale miglioramento, peggioramento o assenza di cambiamenti evidenziabili nelle due grandezze cefalometriche di classe scheletrica (Figura 3) e pattern di crescita (Figura 4).

Per quanto riguarda il pattern di crescita si evidenzia un miglioramento del parametro solo se si passa da una condizione di crescita in posteriore rotazione o ante rotazione a una crescita verticale o eugnatica.
Se si valutano gli effetti del Frankel come trattamento di seconde e terze classi scheletriche, la percentuale di miglioramento nell’ambito della classe scheletrica sale da 50 a 92%. I casi in cui il morfocorrettore sembra non aver prodotto cambiamenti significativi sono nelle prime classi, cioè nei casi in cui non vi erano valori patologici fin dall’inizio. In questo ambito può essere usato come apparecchio di contenzione e mantenimento della condizione positiva del paziente.

Caso clinico

Paziente di sesso femminile in terapia con Frankel II per 1 anno e 10 mesi. La terapia è iniziata all’età di 11 anni. L’ANB iniziale era di 7°, condizione quindi di seconda classe scheletrica grave (Figura 5a). Dopo la terapia con il morfocorrettore, si è eseguita una nuova analisi cefalometrica: ANB risultava essere diminuito a 1,8° (Figura 5b).

Questo si evince anche dalle fotografie post trattamento in cui la mandibola appare decisamente meno retrusa e più armoniosa all’analisi del profilo del volto. Inoltre anche l’incompetenza labiale evidenziata dalla contrazione dei muscoli del mento, molto pronunciata prima della terapia (Figure 6a, b), si è successivamente risolta (Figure 7a, b). Grazie alla terapia con il morfocorrettore di tipo II si evidenziano miglioramenti anche per quanto riguarda il pattern di crescita. La paziente è infatti passata da un tipo di crescita tendente alla post-rotazione a un tipo di crescita verticale, molto più armonico. Per quanto riguarda gli effetti dentali dati dall’apparecchio analizzato sono minimi: spesso si ricorre in seguito a un trattamento ortodontico fisso.

Conclusioni

Secondo i risultati della ricerca effettuata, il regolatore di funzione analizzato ha determinato miglioramenti statisticamente significativi per quanto riguarda sia la classe scheletrica (50% dei casi) sia per quanto riguarda il pattern di crescita (54% dei casi). Nonostante i limiti rappresentati dalla genetica e dalla collaborazione del paziente, si conferma l’efficacia e l’attualità dell’utilizzo del morfocorrettore di Frankel nella pratica clinica odierna grazie all’approccio sia posturale sia ortopedico.

Corrispondenza
giovanna.perrotti@lakecomoinstitute.com

Update on the use of the Frankel morphocorrector for the treatment of second and third skeletal classes

Summary
Aims. To evaluate the effectiveness and overall usefulness in the current clinical practice of the use of the Frankel morphocorrector for the treatment of the second and third skeletal classes undergoing growth.
Materials and methods. 24 subjects (of which 9 males and 15 females) aged between 6 and 12 were selected: 11 skeletal class I patients, 11 of class II, 2 of class III. Cephalometric analyzes were performed in the pre- and post-treatment phase. The parameters analyzed are ANB and the gonial angles. The results obtained were compared with a statistical analysis program.
Results. Frankel’s morphocorrector resulted in statistically significant improvements in both the skeletal class (ANB) in 50% of cases and the growth pattern (angular angles) in 54% of cases.
Conclusions. The improvements obtained both in the skeletal class and in the growth pattern confirm the efficacy and topicality of the use of the Frankel morphocorrector in today’s clinical practice thanks to the postural and orthopedic approach.