Anestesia intraossea con iniezione controllata da un sistema computerizzato vs tecnica tradizionale di anestesia orale

Viene posta a confronto un’anestesia intraossea computerizzata con le tecniche convenzionali di anestesia orale, analizzando le differenze dei parametri biologici, quali pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca, monitorati durante entrambe le procedure.

Luca Bartorelli¹, Andrea Sergio Miglietta², Silvia Pieriboni², Jessica Maria Citriniti², Cristina Dall’Agnola^3
1 Professore aggregato, Università degli Studi di Milano, Responsabile Reparto di Conservativa ed Endodonzia, Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico,
² Laureato in Odontoiatria e Protesi dentaria, Università degli Studi di Milano
³ Medico chirurgo, Odontoiatra, Frequentatore reparto di Conservativa ed Endodonzia, Fondazione Cà Granda IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico

Riassunto
Obiettivo. Comparare un’anestesia intraossea (IO) computerizzata con le tecniche convenzionali di anestesia orale e analizzare le differenze dei parametri biologici, quali pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca, monitorati durante entrambe le tecniche di iniezione dell’anestetico.
Materiali e metodi. Studio prospettico realizzato tra ottobre 2017 e febbraio 2018. Ogni paziente viene monitorato in 2 appuntamenti. Al primo appuntamento si esegue anestesia mediante tecnica plessica tradizionale, mentre al secondo appuntamento mediante tecnica intraossea con metodica Quicksleeper5®. Entrambe le procedure sul singolo paziente sono eseguite nello stesso sestante e dallo stesso operatore.
Il paziente viene collegato a un monitor (PC-900/S, De Marco®) che controlla i parametri vitali come pressione arteriosa, saturazione del sangue e frequenza cardiaca. Vengono confrontati i parametri rilevati al primo appuntamento durante l’iniezione con tecnica tradizionale con quelli rilevati durante l’uso della metodica Quicksleeper5®.
A ciascun appuntamento, viene consegnato al paziente un questionario post operatorio in cui vi è una scala numerica da 0 a 10 (NRS, Numerical Rating Scale) che quantifica il fastidio intraoperatorio, dovuto all’anestesia.
Risultati. Lo studio comprende 18 femmine e 12 maschi per un totale di 30 pazienti con un’età media di 46,04 anni. I 30 pazienti sono sottoposti complessivamente a 60 procedure di anestesia locale. Non vi sono differenze significative della saturazione del sangue tra le due procedure, mentre vi sono differenze nella pressione arteriosa e nei battiti cardiaci. La pressione arteriosa media è di 120,71±11,12 la sistolica e di 73,19± 9,80 la diastolica per l’anestesia tradizionale, mentre per l’anestesia intraossea è di 121,43 ± 13,56 e 76,67 ± 11,53 rispettivamente. La frequenza media è di 74,71 ± 9,18 per la plessica tradizionale e di 76,71 ± 9,35 per la tecnica intraossea. La scala numerica di valutazione del dolore ha dato i seguenti risultati: 4,52 ± 1,44 al primo appuntamento e 2,57 ± 1,21 al secondo.
Conclusioni. Il protocollo ha evidenziato la preferenza di questa metodica anestetica pari all’83,3%, in una delle procedure odontoiatriche più comuni e complesse in odontoiatria, che richiedono un effetto anestetico completo. Il risultato clinico e il feedback dei pazienti ci portano a ritenere questa metodica estremamente efficace e molto ben accettata dal paziente.

La paura e l’ansia nei confronti del dentista e del trattamento dentale sono due condizioni che portano spesso il paziente a evitare le cure odontoiatriche. Molto spesso vengono confuse, ma è necessario distinguerle. L’ansia associata al pensiero di essere sottoposti a una visita odontoiatrica per cure preventive e/o per veri e propri trattamenti riabilitativi è definita ansia dentale. Essa è stata citata come la quinta causa di ansia più comune da Agras et al.
L’ansia è uno stato emotivo che precede l’incontro reale con gli stimoli minacciosi e che, talvolta, non è identificabile. Normalmente viene vissuta nella vita di tutti i giorni, ad esempio durante gli esami, in procinto di prendere delle decisioni cruciali, sul posto di lavoro e in molte altre circostanze.
La paura invece è una reazione a una minaccia o pericolo noto o percepito. Porta a una situazione di lotta o fuga.
La fobia è la paura persistente, irrealistica e intensa di uno stimolo specifico, che porta a evitare completamente il pericolo percepito. La paura opprimente e irrazionale dell’odontoiatria, associata a ipertensione, trepidazione e disagio è definita “odontofobia”, ed è stata diagnosticata sotto specifiche fobie secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM)-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) e la Classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlatI (ICD, International Classification of Diseases)¹. Sia l’ansia dentale che la paura evocano risposte fisiche, cognitive, emotive e comportamentali in un individuo.
Questo è un problema riscontrato frequentemente negli studi dentistici.

L’odontofobia è un fenomeno molto diffuso legato al timore di percepire dolore, soprattutto durante l’iniezione locale di anestetico. L’Associazione Internazionale per lo Studio del Dolore (IASP) definisce il dolore come “una sgradevole esperienza sensoriale ed emotiva, associata a un effettivo o potenziale danno tissutale o comunque descritta come tale”.
Si evince, dunque, come il dolore sia un’esperienza complessa, data da stimoli fisiologici e neuronali, ma anche psicologici ed emotivi. Dunque il dolore è sempre un’esperienza soggettiva e, per tale motivo, risulta indispensabile in medicina, e nello specifico in odontoiatria, l’utilizzo di tecniche anestetiche per il controllo del dolore.
Tuttavia, la pratica dell’anestesia locale intraorale risulta paradossalmente ancora oggi la procedura che maggiormente scatena ansia, nonostante il suo scopo sia evidentemente quello di controllare e diminuire il dolore durante un trattamento odontoiatrico.

In molti casi si tratta di una vera e propria fobia che prende il nome di agofobia. Essa è una condizione medica che colpisce circa il 10% della popolazione mondiale ed è caratterizzata, secondo il Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM)-IV e l’American Psychiatric Association Diagnostics, da un sentimento di forte paura e dall’insorgenza di comportamenti volti a evitare cure e assistenza sanitaria che prevedono l’utilizzo di aghi e siringhe.
Questo costituisce la premessa fondamentale per la diagnosi di agofobia.
In concomitanza con questo comportamento ci sono anche alterazioni fisiologiche della pressione sanguigna, della frequenza cardiaca, dell’elettrocardiogramma (ECG) e dei livelli di cortisolo, l’ormone dello stress². Pertanto, la fobia dell’ago può essere definita come una combinazione di parametri clinici obiettivi e di sintomi soggettivi.

L’anestesia locale consiste in una perdita di sensibilità in un’area delimitata del corpo in seguito a una depressione dell’eccitazione delle terminazioni nervose. Premessa indispensabile per la buona riuscita dell’anestesia è la conoscenza dell’anatomia distrettuale, delle molecole utilizzate e degli strumenti in commercio. È altrettanto importante essere in grado di prevenire e gestire eventuali complicanze che possono verificarsi soprattutto in pazienti con patologie sistemiche. In odontoiatria sono considerate tecniche tradizionali l’anestesia plessica e la tronculare per il blocco del nervo mandibolare.
L’anestesia intraossea può essere considerata un’alternativa alle tecniche convenzionali, permettendo un’iniezione dell’anestetico locale direttamente all’interno della midollare ossea adiacente al dente interessato dal trattamento.

Il primo utilizzo documentato dell’anestesia intraossea risale al 1910 quando Masselink BH pubblicò una tecnica per l’iniezione di soluzione anestetica all’interno della midollare ossea attraverso la perforazione della corticale ossea realizzata con una fresa rotonda.

Uno strumento che attualmente permette di utilizzare questa tecnica è un sistema computerizzato (Quicksleeper5®, DHT, Cholet, France) che realizza un’anestesia osteocentrale depositando la soluzione anestetica nell’osso midollare dopo aver perforato la corticale ossea in un solo passaggio e senza la necessità di sostituzione dell’ago.

L’assenza di sensazione dolorosa durante la perforazione della corticale dipende dall’assenza di innervazione ossea.
La mucosa soprastante viene anestetizzata semplicemente appoggiando l’ago alla base della papilla interdentale.
Il successo dell’anestesia intraossea viene raggiunto, secondo lo studio di Coggins et al.³ nel 93% dei primi molari superiori, nel 90% degli incisivi laterali, nel 75% dei primi molari inferiori e nel 78% negli incisivi laterali inferiori.

Questo è dovuto alla differenza della composizione dell’osso tra il mascellare superiore e inferiore. Questo studio vuole confrontare la tecnica menzionata con la tecnica convenzionale plessica di anestesia orale e valutare la percezione del dolore in 30 pazienti trattati per cure conservative o endodontiche.

Materiali e metodi

Uno studio prospettico caso-controllo è stato realizzato tra ottobre 2017 e febbraio 2018 presso il reparto di Conservativa ed Endodonzia della Clinica Odontoiatrica dell’Ospedale Policlinico di Milano. Un totale di 60 procedure di anestesia locale è stato realizzato in 30 pazienti. Ogni paziente è stato sottoposto a entrambe le tecniche di anestesia: tradizionale (infiltrazione plessica) e intraossea (computerizzata con metodica Quicksleeper5®).

Ogni paziente è stato collegato a un monitor (PC-900/S, De Marco®) per la rilevazione dei parametri vitali (Figura 1):

• pressione arteriosa;
• saturazione del sangue;
• frequenza cardiaca.

È stato stabilito un’intervallo di 7 giorni tra le due procedure. Per permettere la comparazione delle due tecniche, entrambe le procedure su ciascun paziente sono state realizzate dallo stesso operatore.

Gli operatori clinici di questo studio erano studenti del sesto anno del Corso di laurea in Odontoiatria e Protesi Dentaria, frequentanti il reparto di Conservativa ed Endodonzia dell’Ospedale Policlinico di Milano. I trattamenti effettuati comprendono ricostruzioni in composito in elementi interessati da processi cariosi, sostituzioni di otturazioni in amalgama con materiali compositi e trattamenti canalari di denti con tessuto pulpare vitale.

I criteri di inclusione nello studio sono i seguenti:

• pazienti ASA1 (paziente sano secondo la American Society of Anesthesiologist) e ASA2 (paziente con compromissione non grave e ben compensata di qualche apparato o organo di età adulta che svolge una normale vita di relazione e lavorativa) con una buona igiene orale, che necessitano di terapie conservative (Tabella 1).
• non assunzione di farmaci antinfiammatori durante il periodo dello studio;
• solo pazienti maggiorenni e in grado di comprendere e firmare il consenso informato.

I criteri di esclusione comprendono sintomatologia parodontale (tasche >5mm adiacenti al dente interessato o mobilità del dente) e radiologica (reazioni periapicali radiotrasparenti).
Per entrambe le procedure è stata utilizzata soluzione anestetica al 2% di mepivacaina con adrenalina 1:100.000.

La metodica con Quicksleeper5® prevede, per prima cosa, un’anestesia della mucosa, posizionando l’ago con angolazione quasi parallela alla mucosa, per assicurare una profondità minima di perforazione. Il punto di iniezione è rappresentato dalla base della papilla distale al dente da trattare. La comparsa di un’area di ischemia circolare indica che il periostio è anestetizzato (generalmente alcune gocce di anestetico sono sufficienti). Successivamente è prevista la perforazione dell’osso. Indispensabile è la corretta posizione dell’ago rispetto alla corticale:

• punto di contatto al centro dello spazio interdentale, al vertice della papilla;
• angolazione mesio-distale parallela all’asse della radice;
• angolazione vestibolo-linguale tra 15° e 30° rispetto all’asse del dente (Figura 2).

Il pedale di rotazione è premuto in maniera continua per avviare la perforazione corticale. Il paziente, durante l’iniezione, percepisce il passaggio dell’ago attraverso strati di densità ossea differenti. Questa sensazione indica che l’ago sta procedendo nella direzione giusta.

Infine, si inietta l’anestetico con il pedale apposito, la cui velocità di iniezione è stabilita dal macchinario Quicksleeper5®. Durante la fase di iniezione è opportuno non cambiare la direzione dell’ago per evitare sue eventuali rotture.
Terminata la soluzione anestetica da iniettare, si estrae l’ago senza rotazione. La quantità di anestetico iniettato determina il numero di denti anestetizzati.

La preferenza da parte del paziente di una tecnica di anestesia rispetto all’altra è stata valutata mediante il confronto di una scala numerica di valutazione del dolore (NRS) in cui 0 corrisponde ad assenza di dolore e 10 al massimo dolore immaginabile. Il paziente compila il questionario alla fine di ogni trattamento senza essere in alcun modo influenzato.

Risultati

Lo studio comprende 30 pazienti, suddivisi in 18 femmine e 12 maschi, con un’età media di 42,90 anni.
La pressione arteriosa media è di 120,71 ± 11,12 la sistolica e di 73,19 ± 9,80 la diastolica per l’anestesia tradizionale, mentre per l’anestesia intraossea è di 121,43 ± 13,56 e 76,67 ± 11,53 rispettivamente. La frequenza media è di 74,71 ± 9,18 per la plessica tradizionale e di 76,71 ± 9,35 per la tecnica intraossea (Tabelle 2 e 3).

Tramite il sistema di iniezione intraossea, l’anestetico viene iniettato direttamente nell’osso spongioso che presenta una ricca irrorazione sanguigna.
L’adrenalina, contenuta nella soluzione anestetica, entra direttamente in circolo e questo spiega il motivo per cui i valori di pressione media e di frequenza siano rialzati rispetto a quelli ottenuti con l’anestesia plessica tradizionale. Tali valori tuttavia rientrano in un range di normalità e le differenze relative ai parametri vitali tra le due metodiche non sono risultate significative.
La scala numerica di valutazione del dolore (NRS) ha dato i seguenti risultati medi: 4,52 ± 1,44 al primo appuntamento con tecnica tradizionale e 2,57 ± 1,21 al secondo usando anestesia IO con Quicksleeper®.

Conclusioni

L’83,3% (25 su 30) dei pazienti ha preferito la procedura di iniezione dell’anestetico controllata dal sistema Quicksleeper5® (Figura 3).
Questo risultato è sicuramente dovuto al fatto che la metodica non provoca dolore durante l’iniezione dell’anestetico, ma un altro aspetto positivo è l’effetto ridotto sui tessuti molli.

Molti pazienti hanno infatti apprezzato l’assenza di quella fastidiosa sensazione alle labbra che si può percepire immediatamente dopo una semplice anestesia plessica.
La metodica si è rivelata molto utile nel trattamento dei pazienti con odontofobia, grazie all’assenza di dolore e gonfiore durante l’iniezione.

Le vibrazioni durante la perforazione della corticale non spaventano il paziente, se annunciate prima. L’anestesia intraossea risulta inoltre molto più efficace in quanto ha un effetto più prolungato a livello dell’innervazione del dente interessato dal trattamento. Questo si traduce in un numero inferiore di fiale anestetiche utilizzate.
Inoltre, l’effetto anestetico è immediato e non risultano più necessarie infiltrazioni palatali o linguali che sono spesso poco sopportate dal paziente, soprattutto da quello ansioso.
Dai risultati ottenuti in questo studio, riteniamo la metodica testata una valida alternativa alle tecniche tradizionali. Ulteriori studi dovranno essere condotti per verificarne l’utilizzabilità anche in altre condizioni.

Corrispondenza
silvi-24@hotmail.it

Intraosseus anesthesia with injection of anesthetic fluid controlled by a computer system vs traditional oral anesthesia

Summary

Objective. The aim of this study is to compare intraosseous anesthesia (IA) with the conventional oral anesthesia technique, analyzing differences between biological parameters such as blood pressure, blood saturation and heart rate, monitored during both techniques.
Material and method: A prospective clinical study was carried out from october 2017 to february 2018. In two appointments, each patient underwent two anesthetic techniques: in the first one conventional local infiltration and in the second one intraosseous with Quicksleeper5® method, for respective dental operations. In order to allow comparison of IA versus conventional anesthesia, both infiltration have been performed by the same operator and affected the same quadrant. Each patient has been linked to a display (PC-900/S, De Marco®), which analyzes biological parameters such as blood pressure, blood saturation and heart rate. These parameters, achieved during both appointment, have been compared. The patients were instructed to score their discomfort, providing a post-operative questionnaire, during the administration of anesthesia by means of a numerical pain scale NRS (Numerical Rating Scale) from 0 (no pain) to 10 (intense pain). Lastly, the patients were asked to specify their preference for one technique or the other.
Results. The study series comprised 18 females and 12 males with a mean age of 46,04 years. The 30 subjects underwent a total of 60 anesthetic procedures. No significant differences were observed on evaluating the blood saturation. The mean blood pressure for the conventional technique is 120,71±11,12 (systolic) and 73,19± 9,80 (diastolic), instead the mean blood pressure for the IA is 121,43 ± 13,56 and 76,67 ± 11,53, respectively. The mean heart rate is 74,71 ± 9,18 for the first appointment and 76,71 ± 9,35 for the second one. The numerical rating scale has provided these results: 4,52 ± 1,44 for the conventional anesthesia and 2,57 ± 1,21 for the intraosseous technique.
Conclusions. Most of the patients (83,3%) preferred intraosseous anesthesia with Quicksleeper5® method. The described intraosseous anesthetic system is effective to perform the required dental treatments and well-accepted by patients.