La preparazione cavitaria è una fase essenziale che unisce concetti operativi ad aspetti diagnostici e che influirà in modo determinante sulla prognosi del risultato finale.
La posizione in arcata del dente trattato endodonticamente rappresenta sicuramente uno dei fattori da considerare nella scelta clinica operatoria. Infatti, i denti anteriori hanno una funzione e subiscono un carico completamente diversi da un dente posizionato più posteriormente.
Denti anteriori e denti posteriori
Per i denti anteriori difficilmente sceglieremo un trattamento indiretto adesivo per motivi funzionali o strutturali, ma ogni scelta clinica avrà come determinante il fattore estetico e, in funzione di questo, verrà poi deciso se procedere a una ricostruzione diretta, magari preceduta da una ceratura e guidata da mascherine, una faccetta oppure una corona completa tradizionale. Comunemente, un dente del gruppo frontale trattato endodonticamente subisce un restauro parziale indiretto solo per discromie difficili da gestire o scelte estetiche, mentre in caso di denti molto compromessi da un punto di vista strutturale è molto facile che la riabilitazione si basi su una corona totale tradizionale.
Assolutamente diverso è lo scenario dei denti posteriori, proprio perché cambiano i carichi masticatori, le superfici occlusali e i vettori di forza. Infatti, proprio nei settori posteriori, statisticamente l’incidenza di fratture è molto più alta rispetto al gruppo frontale, è diversa tra le arcate ed è legata sia alla posizione sia alla forma morfologica e anatomica degli elementi e alla loro inclinazione rispetto al carico funzionale.
I premolari superiori, probabilmente per la ripidezza delle loro cuspidi e per la presenza di concavità cervicali accentuate, sono gli elementi che più si fratturano. I denti con un rischio minore sembrano essere i premolari inferiori e in particolar modo i primi premolari inferiori. Non mancano le tesi che indicano i molari inferiori come i denti a più alto rischio di frattura delle cuspidi non di sostegno, a causa soprattutto della loro inclinazione verso linguale del tavolato occlusale. Proprio l’incidenza di fratture potrà guidare il decision making, favorire o meno una copertura cuspidale totale ed essere considerata come un co-fattore con un ruolo importante soprattutto in situazioni borderline.
La definizione del disegno geometrico seguirà precisi principi che devono essere analizzati in funzione della struttura residua del dente. Per questo motivo, la scelta del tipo di restauro più adatto avverrà dopo aver rimosso la dentina cariata e le precedenti otturazioni, e solo in seguito a un’attenta analisi della struttura dentaria residua e dello stato della polpa. Il fatto che il dente sia o meno trattato endodonticamente cambierà le scelte operative, preferendo da subito un approccio indiretto nella quasi totalità dei casi quando il trattamento endodontico si somma alla perdita di almeno una cresta marginale. Verranno esaminate in seguito anche valutazioni accessorie rispetto ai denti contigui che possono essere prese in considerazione e modificare il nostro approccio per rendere le procedure più facili ed ergonomiche.
Focus sulle criticità
È importante precisare che, nei restauri adesivi indiretti, la frattura del materiale restaurativo e della sostanza dentale residua rappresenta, insieme alla carie secondaria, il fallimento a maggiore incidenza e per queste ragioni il disegno cavitario deve essere influenzato necessariamente anche dalla tipologia di restauro scelto e dalle caratteristiche meccaniche del materiale preferito.
La principale causa di fallimento del dente trattato endodonticamente non ha origine endodontica o parodontale, bensì è di natura restaurativa; pertanto, diventa fondamentale la scelta del restauro definitivo che deve durare nel tempo e garantire un’interfaccia dente/materiale durevole e ben detergibile.
L’esecuzione di un restauro parziale adesivo consente anche un restauro definitivo nella stessa seduta del trattamento endodontico, e questa possibilità rappresenta un grande vantaggio che mette al riparo dal rischio di sovrainfezioni. Infatti, il sigillo coronale negli ultimi anni è stato estremamente rivalutato, in quanto protegge dal rischio di fratture che possono intercorrere tra il momento del trattamento endodontico e il posizionamento di un provvisorio.
Per sapere di più su questi temi scopri il corso dedicato alla mininvasività in endodonzia.
Articolo tratto dal modulo 3 del corso ECM "Mininvasività in endodonzia" di: Luca Dusi, Andrea Balocco, Marco Bucci, Gianluca Fumei, Fabio Piccotti, Giacomo Suardi
