Restauri conservativi di V classe secondo i principi della tecnica BOPT: le risposte tissutali Case report con controllo a 40 mesi

Class V conservative restorations according to the principles of BOPT technique: the tissue responses Case report with a 40 month follow-up

Viene presentato un caso clinico, con controllo a 40 mesi, di una riabilitazione completa di lesioni cervicali superiori e inferiori mediante una nuova metodica. Derivato dalla tecnica protesica BOPT, il protocollo prevede che il restauro non vada semplicemente a riempire la cavità, ma crei una nuova morfologia dentale: il composito verrà infatti applicato in eccesso, cercando di riprodurre e di enfatizzare la convessità cervicale naturalmente propria degli elementi dentari.

Luca Tacchini * ***
Mauro Bazzoli ** ***
* Socio Effettivo Amici di Brugg
**Consigliere Amici di Brugg
***Soci Attivi ESCD European Society of Cosmetic Dentistry

Riassunto
Gli elementi dentari sono sempre più frequentemente interessati da lesioni di V classi, cariose e non. Prima di approcciare il restauro di tali elementi è sempre necessario eseguire una diagnosi differenziale per determinare l’eziologia della lesione.
I restauri dell’area cervicale richiedono il rigido rispetto dei protocolli adesivi, a partire dall’isolamento del campo operatorio; non devono inoltre essere trascurati i tessuti parodontali, la cui salute va assolutamente salvaguardata e la cui condizione sarà giudice della bontà del lavoro da noi svolto.
Nel presente articolo viene descritta una metodica “innovativa” inerente l’approccio alle V classi, derivata dalla tecnica protesica BOPT: questo nuovo approccio prevede che venga realizzato un restauro volutamente “sovracontornato”, in modo che il profilo del restauro emerga dall’elemento dentario con un angolo di circa 45°. Tale profilo emergente consente sia di condizionare l’adattamento del tessuto gengivale sia al contempo di mantenerlo in salute.
In questo case report viene presentato il caso clinico, con controllo a 40 mesi, di una riabilitazione completa di lesioni cervicali superiori e inferiori mediante il protocollo operativo descritto.

Summary
Carious and non-carious Class V lesions are becoming an increasingly frequent issue affecting teeth. The role of differential diagnosis in the restoration of such cases is extremely important in order to determine the lesion’s etiology.
Cervical restorations require a strict observance of adhesive protocols, from surgical field isolation onwards. Moreover, periodontal tissues should never be neglected, and protecting their health must always be the primary focus of our efforts, since their conditions are indicative of treatment success.
This contribution describes a new technique, derived from BOPT and used in the treatment of Class V lesions; according to this new approach, the restoration should be intentionally overcontoured, in order to create a 45° angle between the restoration emergence profile and the tooth. Such emergence profile should allow a better gingival tissue adaptation while promoting soft tissue health.
The clinical case described in this case report is about a total rehabilitation of upper and lower cervical lesions, treated as per the above mentioned protocol, with a 40-months follow-up.

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Le lesioni del terzo cervicale sono piuttosto frequenti. Alcuni studi riportano che ne è interessato fino a un individuo su due a partire dai 30 anni e l’incidenza aumenta proporzionalmente all’aumentare dell’età, in particolare nel sesso maschile^1,2.. L’eziopatogenesi di tali lesioni va ricercata in diverse cause, distinguibili in: cariose e non cariose. Le lesioni cariose, primarie, hanno origine dalla placca, la cui azione distruttiva è condizionata da fattori predisponenti generali e locali dell’individuo.
Le lesioni non cariose si suddividono in:

• abrasioni: possiedono forma di cuneo o a ‘V’, sono lisce e a margini netti, generate da una scorretta tecnica di spazzolamento dei denti;
• abfractions: sono lesioni aventi un’origine parafunzionale, riconducibili alle problematiche del bruxismo, del serramento o del trauma occlusale dovuto alla presenza o all’instaurarsi di precontatti ^3. Sono causate dalla flessione del dente in conseguenza di carichi trasversali anomali: presentano una caratteristica forma a cuneo, con aspetto vetroso e angoli acuti, di colore brunastro;
• erosioni: sono contraddistinte dalla demineralizzazione di smalto e dentina causata da agenti chimici^4,5,6,7: si presentano clinicamente come cavità di ampie dimensioni e profondità esigua, con margini relativamente irregolari;
• esposizioni radicolari: provocate da movimenti ortodontici, soprattutto quelli di vestibolarizzazione e lingualizzazione e da retrazioni gengivali più frequenti nei biotipi gengivali sottili

Il trattamento delle lesioni cervicali andrà sempre eseguito dopo una diagnosi differenziale, per identificare i primum movens della patologia ⁸.
Quando la prevenzione non risulta efficace o idonea al tipo di lesione, la procedura terapeutica può essere chirurgica, restaurativa o mista attuando un intervento combinato conservativo-parodontale.
Qualsiasi terapia va sempre eseguita dopo aver rimosso i fattori causali, che potrebbero inficiare la durata del trattamento eseguito ¹⁰ e dopo aver studiato un programma di mantenimento personalizzato per ogni singolo paziente.
I differenti approcci presentano indicazioni differenti e vanno selezionati in base a un esame clinico, a un esame radiografico, alle aspettative estetiche del paziente e alla sua compliance.

Il restauro degli elementi colpiti da lesioni al terzo cervicale si pone diversi obiettivi: la restituzione di un’integrità morfologica e funzionale agli elementi dentari, la riduzione dell’ipersensibilità dentale, la facilitazione dell’autodetersione e dell’igiene domiciliare. Il restauro eviterà quindi il ristagno di residui alimentari nella cavità creata dalla lesione, preverrà i danni futuri alla struttura dentale, alla polpa camerale e ai tessuti gengivali.
Un restauro di tipo conservativo ben eseguito è, nella maggior parte dei casi, sufficiente per ripristinare morfologicamente l’elemento dentario, ricreando l’estetica bianca, e se correttamente eseguito secondo questa tecnica avrà effetti positivi anche sull’estetica rosa gengivale.

La terapia conservativa si potrà effettuare solo a condizione che il campo sia ermeticamente isolabile con diga di gomma, che non siano presenti di tasche gengivale e che vi sia presenza di gengiva cheratinizzata ^11,12.
L’approccio chirurgico-parodontale potrà rendersi necessario quando vi sarà necessità di visualizzare e isolare il margine più apicale dell’abrasione, in caso di concomitanti patologie parodontali che debbano essere trattare una resezione ossea o per attuare procedure mucogengivali di ricopertura radicolare ^13,14,15.

Protocollo clinico delle V classi con tecnica BOPT

La sequenza di passaggi clinici per eseguire restauri conservativi in corrispondenza delle aree cervicali deve essere standardizzata per poter conseguire un successo duraturo.
Prima di procedere all’isolamento del campo dobbiamo selezionare il colore del dente da restaurare. Seguirà l’isolamento con la diga di gomma, associato all’introduzione di fili da retrazione nel solco gengivale, sia prima di posizionare la diga in tutta l’area vestibolare che dopo averla posizionata, ma solamente mesialmente e distalmente a cavità isolata.

Il passaggio successivo sarà la toilettatura della cavità e, dopo averla perfettamente ripulita, potrà essere eseguito un piccolo chamfer in corrispondenza del perimetro della cavità: questo, con la duplice funzione di consentire un miglior mimetismo al nostro restauro e di garantirne adeguati spessori del materiale composito.

Si procede quindi attuando le procedure adesive utilizzando un sistema a 3 passaggi. Viene quindi steso un sottile strato di composito flowable su tutta la cavità, a eccezione dell’area perimetrale ¹⁶: questo permette un successivo miglior fitting del composito maggiormente caricato e nanoriempito. Segue l’apporto del composito nanoriempito, regolando le proporzioni di masse smalto e dentina a seconda delle caratteristiche dell’elemento dentario.

La tecnica ricostruttiva impiegata per il caso clinico descritto nel presente articolo, e che abbiamo utilizzato con ottimi risultati negli ultimi tre anni, prevede che il restauro non vada semplicemente a riempire la cavità, ma crei una nuova morfologia dentale: il composito verrà infatti applicato in eccesso, cercando di riprodurre e di enfatizzare la convessità cervicale naturalmente propria degli elementi dentari.

Lo smalto in natura non si sviluppa infatti dall’elemento dentario seguendo un’indicazione radicolare, ma emerge con un determinato profilo più o meno accentuato a seconda del biotipo dentale, con piccole differenze nell’angolo di emergenza che mediamente si attesta su un valore di circa 45°. È sulla base di tali osservazioni anatomiche che è stata sviluppata e descritta dal Dott. Ignazio Loi la tecnica protesica BOPT ^{17, 18}, che permette di gestire l’emergenza coronale del manufatto protesico in base al profilo che si vuole imporre ai tessuti marginali e alle necessità estetiche ^19,20,21,22.

Gli stessi principi che stanno alla base della tecnica BOPT sono stati adottati e adattati per realizzare le fasi di rifinitura del restauro in composito nelle lesioni cervicali.
La ricostruzione volutamente realizzata in eccesso mentre il dente era isolato verrà rifinita una volta rimossa la diga e i fili da retrazione, in modo da poter visualizzare il dente nella sua interezza in rapporto con il margine gengivale proprio e dei denti adiacenti.

La rifinitura del restauro verrà effettuata inizialmente con una fresa a fiamma a grana grossa (80 micron) montata su contrangolo ad anello rosso. La fresa verrà posizionata a partire dal punto più apicale della ricostruzione, senza toccare con la punta il tessuto dentale, in modo da creare un angolo di circa 45° e un profilo convesso.

Verrà creato così un restauro lievemente sovracontornato e l’azione della fresa stessa sarà responsabile anche di un delicato curettage (gengitage) della gengiva marginale. Presupposto imprescindibile è il rispetto dell’ampiezza biologica. Dopo il gengitage si formerà un coagulo che darà a sua volta origine a nuovo tessuto connettivo sul versante interno del solco gengivale sino allo “stop” dato dal margine della ricostruzione cervicale, che rappresenta una sorta di nuova giunzione amelo-cementizia ^{23, 24}. 

Il profilo di emergenza così rifinito risulterà più progressivo, consentendo anche di aumentare il profilo emergente degli elementi dentari in senso mesio-distale, evitando di conferire al dente un aspetto eccessivamente triangolare e migliorarne l’estetica.

Una volta utilizzata la fresa a fiamma a grana grossa, verrà utilizzata una fiamma a grana fine (50 micron) e progressivamente dei dischetti flessibili a granulometria decrescente per posizionare correttamente e definire le linee di transizione; per finire verranno utilizzati dei gommini da lucidatura e, infine, uno spazzolino con setole impregnate al carburo di silicio per dare al restauro una perfetta brillantatura.

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Il caso clinico

Il caso clinico si riferisce a una paziente di 55 anni, in buono stato di salute generale, che all’inizio del 2012 giunse alla nostra osservazione lamentando un disagio estetico, derivante dalle numerose abrasioni cervicali che compromettevano l’estetica del suo sorriso e che desiderava risolvere (Figure 1, 2).

La paziente non riferiva ipersensibilità ad alcun dente. L’igiene domiciliare era di livello tra discreto e buono. L’approccio diagnostico si compose di radiografie bitewing e radiografie endorali periapicali, di un esame obiettivo intraorale per valutare gli elementi dentari, i tessuti molli e l’occlusione della paziente.

All’esame obiettivo gli elementi dentari presentavano numerose abrasioni cervicali e carie cervicali associate a restauri infiltrati. Non vi erano superfici danneggiate in maniera importante da attività parafunzionali.
Il controllo occlusale confermava la distribuzione omogenea dei contatti interarcata.

I piani incisali di 31 e 41 erano posizionati più apicalmente rispetto a quelli degli elementi limitrofi, ma non in contatto occlusale con gli antagonisti. I tessuti gengivali si presentavano in buona salute, ma soprattutto sull’arcata inferiore era palese la disarmonia delle parabole gengivali degli incisivi centrali e laterali. Non vi erano siti con sondaggio patologico, non si evidenziavano allargamenti della lamina dura, né mobilità dentale o aree di deficit osseo. Sono state proposte alla paziente due diverse opzioni terapeutiche: una basata su un approccio combinato restaurativo- chirurgico- mucogengivale, e un’altra esclusivamente restaurativa.
La paziente ha optato per quest’ultima possibilità, in quanto caratterizzata da un minore discomfort postoperatorio e da un costo inferiore rispetto al trattamento combinato.

Abbiamo deciso di intraprendere il trattamento isolando gli elementi dentari a gruppi di 3 o 4 per ciascuna seduta (Figura 3); abbiamo effettuato le diverse procedure operative, con il fine di effettuare una ricostruzione leggermente sovradimensionata (Figure 4-9). L’obiettivo di questa tecnica sta nella rifinitura dei restauri una volta rimossa la diga; questi infatti devono essere lucidati non seguendo il profilo della radice dentale, ma conferendo loro un’emergenza convessa e progressiva e che abbia un angolo di circa 45°, che imiti l’emergere dello smalto dal dente naturale, ricreando con il composito una sorta di nuova “giunzione amelo-cementizia”.

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Il restauro è stato rifinito e lucidato in modo da non favorire l’accumulo di placca e da consentire una buona igiene domiciliare e una favorevole autodetersione: il che permette di mantenere nel tempo la salute e la stabilità gengivale.

Nelle immagini dei controlli a un mese e a tre mesi di distanza (Figure 10, 11) i tessuti gengivali appaiono già in buona salute nonostante il traumatismo subito dalla posizionamento dei fili da retrazione, della diga e dei relativi ganci. In particolare, è possibile notare, già a così breve distanza dalla ricostruzione, una modulazione gengivale guidata e supportato dai nostri restauri.

La maturazione con adattamento gengivale alle forme anatomiche ricostituite è ancora più evidente nel controllo a 3 mesi (Figure 12, 13): nell’arcata superiore si nota una migliore armonia dei livelli gengivali e una coronalizzazione della gengiva marginale di 22 (Figura 14).

Il risultato ci è parso ancora più brillante nel sestante centrale inferiore, nel quale il diverso livello delle parabole gengivali era ancora più evidente (Figure 15, 16). Per ottenere il risultato, abbiamo sfruttato i pochi minuti in cui permane la retrazione gengivale dopo aver rimosso la diga e i fili da retrazione, rifinendo i restauri accorciando in modo più marcato la ricostruzione sugli elementi 31 e 41, ovvero le zone in cui era necessario che i tessuti gengivali maturassero seguendo il profilo emergente conferito alla ricostruzione. Per mettere sullo stesso piano le parabole gengivali degli incisivi laterali abbiamo invece semplicemente rimosso i ganci della diga e lucidato i restauri senza accorciarli in senso apico-coronale.

Per comprendere meglio la tecnica esaminiamo nel dettaglio le Figure 17 e 18.
La figura 17 illustra la situazione intraorale dopo la rimozione della diga di gomma: come si può osservare, la ricostruzione emerge perpendicolarmente al dente (A). Il nostro obiettivo è quello di sfruttare la retrazione gengivale nei minuti successivi alla rimozione della diga e dei fili retrattori per rifinire il restauro, ottenendo un profilo emergente con un angolo d’emergenza di circa 45° (B), che consentirà alla gengiva di stabilizzarsi sulla nuova emergenza(C). Nell’immagine 1 della Figura 18 l’elemento viene rifinito con lo scopo di mantenere inalterata la posizione della parabola gengivale. Nell’immagine 2 della Fig. 18, si osserva che, una volta rimossa la diga e i fili da retrazione, la ricostruzione viene rifinita ma non accorciata apico-coronalmente, in modo da creare una leggera compressione gengivale, che mantiene così in maniera lieve, ma esteticamente percepibile, la parabola gengivale all’altezza desiderata.

Nelle immagini 3 e 4 della Figura 18 si osserva come la ricostruzione sia accorciata in maniera moderata (3) o più accentuata (4) a seconda della necessità di coronalizzare, poco o in maniera più accentuata la gengiva: una riduzione maggiore corrisponderà a uno spazio aumentato tra margine interno del solco gengivale e profilo del restauro. Lo stato della salute gengivale, mantenuta nel tempo, e il risultato clinico ottenuto sono testimoni inequivocabili della sulla bontà del nostro lavoro, che va ben oltre l’estetica di tessuti molli e duri, ma che in primis interessa la salute parodontale, salute che continua a mantenersi stabilmente inalterata ai controlli di routine e a un follow-up di 40 mesi (Figure 19, 20, 21, 22).

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Conclusioni

In poche sedute e con un minimo discomfort intra e postoperatorio è stato possibile trattare un caso conservativo-parodontale con un approccio esclusivamente restaurativo, minimamente invasivo, associato a un ridottissimo dolore postoperatorio e a un costo economico a basso impatto.

La tecnica descritta attraverso il presente caso clinico prende lo spunto dalla tecnica protesica BOPT, della quale c’è amplissima casistica clinica. La tecnica protesica BOPT, oggi estesa anche alla conservativa come esposto in questo case report, ci ha fornito e ci fornisce quotidianamente ottimi risultati clinici, nel rispetto dei tessuti parodontali se eseguita con un rigoroso protocollo, come deve essere del resto per tutte le altre procedure cliniche odontoiatriche.

Corrispondenza
dr.lucatacchini@gmail.com

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