Rialzo del seno mascellare per via crestale mediante osseodensificazione

Con l’obiettivo di aumentare la stabilità dell’impianto dentale ai fini del successo dell’osteointegrazione, è stato sviluppato un nuovo metodo per la preparazione dell’osteotomia implantare. L’osseodensificazione mediante frese dal design esclusivo e brevettato consente di condensare l’osso verso le pareti dell’osteotomia e di ottenere così un incremento della densità ossea sulle pareti stesse.

Bruna Tanello DDS, Rodrigo Neiva DDS, MS
Department of Periodontology, College of Dentistry, University of Florida, Gainesville, USA

Gli impianti dentali sono una valida opzione biomeccanica e biocompatibile per la sostituzione di elementi dentari; tuttavia le complicanze implantari sono un’evenienza piuttosto comune. È ben noto che le malattie e le condizioni sistemiche possono compromettere la guarigione e il risultato del trattamento dopo il posizionamento dell’impianto; tuttavia il fallimento dell’impianto è stato osservato anche in individui sani come conseguenza di altri fattori eziologici, tra cui fattori biomeccanici e preparazione inadeguata dell’osteotomia implantare, che compromettono il processo di guarigione e il turnover tissutale.

Il rispetto della biologia è il requisito primario per promuovere la risposta di guarigione dell’ospite, perché consente un apporto di sangue sufficiente al sito e alle cellule mesenchimali che intervengono nel processo per differenziare e promuovere la guarigione senza esacerbare le cellule infiammatorie. Un’osteotomia implantare corretta crea lo spazio per il posizionamento dell’impianto in modo atraumatico, evitando la compressione e il surriscaldamento dell’osso, che possono causare necrosi e fallimento dell’impianto.

Da un punto di vista clinico, il successo dell’osteointegrazione è un indice della stabilità implantare che viene raggiunta dopo il posizionamento dell’impianto³. La stabilità primaria si valuta all’inserimento dell’impianto nell’osteotomia ed è associata al contatto dell’impianto con l’osso circostante, mentre la rigenerazione ossea e il rimodellamento determinano la stabilità secondaria (biologica) dell’impianto^3,4,5. La stabilità primaria è basata sulle interazioni fisiche tra osso e impianto ed è direttamente correlata alla qualità e quantità di osso⁶.
La transizione tra stabilità primaria e stabilità secondaria è caratterizzata dal rimodellamento osseo attorno all’impianto man mano che la guarigione progredisce⁷. Una solida stabilità primaria è positivamente associata a una stabilità secondaria^8,9.

Per misurare la stabilità clinica di un impianto si utilizzano in genere due metodi: il test del torque (TT) e l’analisi della frequenza di risonanza (RFA). Il TT viene eseguito con una chiave dinamometrica in senso orario e antiorario fino a 35 Ncm. Il dispositivo per RFA misura la frequenza di risonanza di un sensore collegato al corpo implantare, che viene stimolato da frequenze diverse¹⁰. L’RFA è un indicatore affidabile per valutare la garanzia di stabilità dell’impianto^11,12.

Valori di ISQ maggiori di 65 sono stati considerati come estremamente favorevoli per la stabilità implantare, mentre valori di ISQ inferiori a 45 indicano una stabilità implantare mediocre^13,14. I micromovimenti superiori a 50-100μm, durante il processo di guarigione degli impianti dentali, possono influenzare negativamente l’osteointegrazione e il rimodellamento osseo, determinando la formazione di tessuto fibroso e inducendo il riassorbimento osseo a livello dell’interfaccia osso-impianto^15-17. Di conseguenza, per il successo dell’osteointegrazione degli impianti dentali è essenziale un’elevata stabilità iniziale (meccanica)¹⁰.

Per promuovere l’osseodensificazione (OD) è stata ideata una nuova tecnica di preparazione dell’osteotomia che consente di evitare l’escavazione. Tale tecnica prevede l’impiego di frese per densificazione, brevettate e ad alta velocità per compattare l’osso, e di un autoinnesto osseo nella sua fase di deformazione plastica. Il risultato è un’osteotomia espansa con tessuto osseo preservato e condensato che conserva l’integrità della cresta alveolare e consente il posizionamento dell’impianto con maggiore stabilità.
Questa tecnica di strumentazione ossea è resa possibile dall’impiego di frese universali appositamente progettate, dotate di molte superfici di guida con ampi angoli di spoglia negativi, che lavorano come bordi non taglienti per aumentare la densità dell’osso man mano che l’osteotomia viene espansa lateralmente¹⁸.

Queste frese per densificazione sono dotate di quattro o più superfici di guida e scanalature che compattano l’osso in modo atraumatico. Le frese sono progettate con un tagliente a scalpello e stelo conico, in modo da avere un diametro progressivo che controlla il processo di espansione man mano che penetrano nell’osteotomia¹⁹. Sono utilizzate con un motore chirurgico standard e possono densificare l’osso ruotando nella direzione opposta al taglio (in senso antiorario a 800-1200 giri/minuto) o perforare l’osso ruotando nella direzione di taglio (in senso orario a 800-1200 giri/minuto)²⁰. Dal momento che l’osso viene compattato non solo lateralmente ma anche apicalmente man mano che le frese avanzano nell’osteotomia, un’altra applicazione comune di questa tecnica è il rialzo del seno per via crestale, con o senza sostituti ossei.
Lo scopo di questo articolo è quello di descrivere nel dettaglio il nuovo approccio minimamente invasivo per via crestale al rialzo del seno e il contestuale inserimento dell’impianto associato all’utilizzo di un sostituto osseo mineralizzato e riassorbibile al fine di ottenere un ulteriore aumento del seno.

Descrizione della tecnica

Questo protocollo è indicato in presenza di un’altezza minima dell’osso residuo di 5 mm, confermata da immagini CBCT. Nei siti con altezza dell’osso residuo inferiore a 5 mm, è indicato il rialzo del seno con approccio laterale convenzionale e inserimento dell’impianto in più fasi.

1. Misurare l’altezza dell’osso fino al pavimento del seno su una CBCT; l’altezza dell’osso residuo non deve essere inferiore a 5 mm (Figura 1).
2. Perforare con la fresa pilota fino a 2 mm dal pavimento del seno.
3. Utilizzare la fresa Densah® (2.0) in modalità OD (CCW) fino al pavimento del seno. Invertire il senso di rotazione della fresa (velocità della fresa in senso antiorario 800-1500 giri/minuto – modalità di densificazione con abbondante irrigazione).
4. Utilizzare la fresa Densah® (3.0) in modalità OD (CCW) fino al pavimento del seno, con pressione modulata e movimento di pompaggio. Ottenuto il feedback tattile della fresa che raggiunge il pavimento denso del seno, modulare la pressione con un movimento di pompaggio per avanzare di 1 mm oltre il pavimento del seno.
5. Utilizzare le frese Densah® (4.0), (5.0) in modalità OD (CCW) fino a 1 mm oltre il pavimento del seno (Figura 2).
6. Estrudere il sostituto osseo putty al fosfosilicato di calcio riassorbibile (NovaBone®) (Figura 3).
7. Usare l’ultima fresa Densah® impiegata al punto 5 in modalità di densificazione (senso antiorario) a bassa velocità (50 giri/minuto) senza irrigazione per spingere l’innesto nel seno.
8. La fresa Densah® deve essere utilizzata solo per facilitare la compattazione del materiale di innesto osseo al fine di sollevare ulteriormente la membrana sinusale, ma evitando di avanzare oltre 1 mm dal pavimento del seno (Figura 4).
9. Ripetere la fase di spinta dell’innesto per facilitare l’ulteriore sollevamento della membrana come necessario in base alla lunghezza dell’impianto.
10. Posizionare l’impianto e confermare il torque di inserimento (35 Ncm) o il valore RFA ottimali. (Figura 5).
11. Valutare il successo del rialzo del pavimento del seno per via crestale e il posizionamento dell’impianto (Figura 6).

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Discussione

La compattazione ossea mediante osteotomi è stata introdotta da Summers²² per l’aumento della stabilità primaria degli impianti dentali senza ulteriore asportazione di osso, oltre che come tecnica per il rialzo del pavimento del seno mascellare allo scopo di posizionare l’impianto^23,24.

Secondo Petrov e Drew gli osteotomi di Summers garantivano la condensazione ossea laterale grazie al loro design divergente (conico), contrariamente agli osteotomi diritti paralleli, di cui si riferisce un effetto negativo sulla stabilità implantare²⁷.
Buchter, d’altro canto, riferiva che l’uso di osteotomi era traumatico per l’osso e causava microfratture dell’osso perimplantare che potevano potenzialmente ritardare o prevenire l’osteointegrazione²⁵.

Anche secondo Starvropoulos gli osteotomi potrebbero avere un effetto deleterio sull’osteointegrazione²⁶. Entrambi i tipi di osteotomi, diritti o conici, vengono inseriti utilizzando il martello. La natura esplosiva della forza di percussione limita o impedisce completamente il controllo sul processo di condensazione/espansione, il che può causare un dislocamento osseo o una frattura accidentali. Questo potrebbe spiegare gli esiti clinici contraddittori riferiti. Inoltre, sono stati riferiti casi clinici di vertigini posizionali benigne durante l’uso della tecnica con osteotomi a causa dello spostamento del fluido auricolare^28,29.

L’osseodensificazione per il rialzo del seno per via crestale si è dimostrata un metodo poco invasivo, sicuro e predicibile in termini di compressione e condensazione.
L’osso esistente all’interno del sito dell’osteotomia viene compresso verso le pareti dell’osteotomia stessa, condensando la superficie ossea prima del posizionamento dell’impianto. L’osso esistente viene spinto verso la porzione apicale del sito dell’osteotomia.

Si crea così una zona di materiale osteoconduttivo morbido tra la punta della fresa e la membrana di Schneider del seno mascellare che favorisce il rialzo della membrana sinusale senza perforazione. Inoltre, il design della fresa consente l’irrigazione ottimale dell’osteotomia e l’irrigazione consente un ulteriore sollevamento della membrana sinusale.
Questi fattori possono consentire il rialzo del seno per via crestale senza ulteriori sostituti ossei. Tuttavia, in media, si ottengono solo 3-4 mm di aumento poiché l’altezza e la qualità dell’osso residuo sono spesso associate ai siti implantari mascellari posteriori.

Se necessario è possibile inserire nel seno un innesto osseo aggiuntivo per aumentare l’altezza ossea. Aumentando la densità ossea mediante la condensazione delle particelle già esistenti e l’apporto di particelle aggiuntive derivanti dagli eventuali sostituti ossei si ottengono un adeguato posizionamento dell’impianto e la stabilità primaria e secondaria.

Il sostituto osseo descritto in questo articolo è stato ampiamente utilizzato in combinazione con il rialzo del seno per via crestale basato sull’osseodensificazione. Questo materiale a base di fosfosilicato di calcio sotto forma di putty (NovaBone®), radiopaco e totalmente riassorbibile, crea uno scaffold ideale per la neoformazione ossea. La consistenza morbida e malleabile di questo materiale agevola l’ulteriore rialzo della membrana sinusale all’altezza ossea desiderata con una procedura poco invasiva e sicura. Questo materiale esplica inoltre una comprovata azione osteostimolante che, associata all’osseodensificazione, determina un’osteointegrazione predicibile dell’impianto dentale posizionato contestualmente al rialzo del seno per via crestale senza interferire con i tempi di guarigione.

Conclusioni

L’osseodensificazione è una tecnica promettente per i futuri sviluppi della chirurgia implantare, secondo quanto emerge dai risultati della ricerca sempre meglio documentati in letteratura.
La tecnica di osseodensificazione ha dimostrato di consentire un adeguato posizionamento dell’impianto condensando l’osso sulle pareti dell’osteotomia in direzione orizzontale e verticale.

Si è inoltre dimostrata un’opzione sicura e predicibile per il rialzo della membrana sinusale per via crestale quando l’altezza della cresta residua è > 5 mm. Queste frese, usate in senso antiorario, spingono l’osso alveolare residuo nel seno senza rischio di perforazione della membrana a condizione che sia seguito il protocollo corretto. Il metodo sembra essere significativamente applicabile nella routine giornaliera, dal momento che può essere utilizzato con i sistemi implantari convenzionali. L’aggiunta di sostituti ossei può supportare ulteriormente questo metodo sicuro e affidabile di aumento del seno non invasivo.

Osseodensification for crestal sinus floor elevation

Summary
Systemic diseases and biomechanical factors are known to influence the healing after implant placement; however, primary stability is the key factor for successful osseointegration of dental implants. With the goal of increasing dental implant stability for successful osseointegration, a new method was developed for implant osteotomy preparation. Osseodensification provides higher bone density on the osteotomy due to the unique and patented design of the burs, allowing bone to be condensed towards the walls of the osteotomy. Versah burs can be used in both forward and reverse mode, and can be used with any implant system. These burs can also be used for crestal sinus floor elevation in order to compact simultaneously bone laterally and apically, and prevent perforation of the Schneiderian membrane. This report describes the sequence of the technique employed for crestal sinus floor elevation with the Versah burs using an additional bone graft material to provide greater amount of bone at the apex of the implant. The technique used has shown to be minimally traumatic, safe, and predictable for simultaneous implant placement and crestal sinus augmentation.

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