Utilizzo di mesh in titanio nella rigenerazione ossea ai fini implantoprotesici: case report

Le griglie in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili, sebbene richiedano le medesime abilità chirurgiche. L’analisi di un caso clinico ha lo scopo di mostrare i risultati, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando una griglia in titanio in un settore posteriore inferiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica.

Marco Rasia Dal Polo
Francesco Lini
Fabrizio Signorino
Maurizio Fimmanò
Carlo Maiorana
Centro di Implantologia per le edentulie e atrofie mascellari, Fondazione IRCCS Policlinico Cà Granda, Università degli Studi di Milano

Riassunto
Obiettivi. Rigenerazione ossea, mesh in titanio
Materiali e metodi. Una paziente di 57 anni, non fumatrice, con anamnesi medica priva di significatività, è giunta all’osservazione richiedendo una riabilitazione implantoprotesica della regione mandibolare destra. La zona presentava un difetto osseo che rendeva necessario un intervento di rigenerazione ossea guidata della regione. Il difetto osseo è stato rigenerato utilizzando una mesh in titanio e xeno-innesto particolato mescolato in proporzione 50:50 a osso autologo prelevato dalle regioni limitrofe al difetto. A distanza di 6 mesi si è proceduto alla rimozione della griglia ed al posizionamento degli impianti.
Risultati e conclusioni. Al rientro chirurgico per la rimozione della griglia, si documentava clinicamente tessuto duro neoformato. Le mesh in titanio possono essere utilizzate con successo in GBR come alternativa alle classiche membrane non riassorbibili, sebbene richiedano le medesime abilità chirurgiche.

Le riabilitazioni implantoprotesiche, nel trattamento delle edentulie, rappresentano ormai la scelta terapeutica di elezione. Spesso, tuttavia, ci si trova di fronte a creste atrofiche, con volume ridotto in senso bucco-linguo/palatale, in accordo con la classe IV della classificazione di Cawood e Howell, o con un ulteriore componente verticale, corrispondente alla classe V¹. Questo rende molto difficile una riabilitazione implantare corretta e che rispetti i principi di anatomia, di fisiologia parodontale e soprattutto di biomeccanica masticatoria, espressi dal principio dell’implantologia protesicamente guidata. Per ottenere un’adeguata riabilitazione protesica e una ottimale relazione intermascellare, diventa determinante avere un corretto posizionamento implantare in senso tridimensionale. Come logica conseguenza del posizionamento protesicamente guidato dell’impianto, ci si trova spesso a fronteggiare situazioni di deiscenza o fenestrazione ossea.

L’incremento verticale di cresta ossea può essere ottenuto con innesti di osso autologo in blocchi oppure con distrazione chirurgica e conseguente osteogenesi^2,3. Queste tecniche, tuttavia, richiedono capacità chirurgiche elevate e rappresentano un iter psicologico e fisico impegnativo per il paziente. La rigenerazione ossea guidata (GBR), invece, è una procedura relativamente semplice dal punto di vista chirurgico e diminuisce il grado di stress sul paziente grazie all’utilizzo di biomateriali. Questa tecnica chirurgica è ormai ampiamente documentata e predicibile e consente la neoformazione di osso attraverso l’uso di membrane barriera⁴.

Il protocollo della GBR orizzontale, nel caso di piccoli e medi difetti perimplantari, consiste nel posizionare a stretto contatto della superficie implantare esposta osso autologo in frustoli (prelevati o dal medesimo sito chirurgico oppure da altri siti donatori a seconda della quantità necessaria). L’osso autologo può essere inoltre ricoperto con osso demineralizzato e disidratato in granuli appartenente alla categoria degli xeno-innesti. Il tutto viene poi ricoperto con membrane riassorbibili in collagene in caso di piccoli e medi difetti, mentre, nel caso di difetti di dimensioni maggiori o in caso di incrementi anche verticali, vengono utilizzate griglie in titanio (mesh) oppure membrane in PTFE rinforzate in titanio, entrambe appartenenti alla categoria dei dispositivi non riassorbibili. Qualora la morfologia e le dimensioni del difetto rendano necessario l’utilizzo di griglie o membrane non riassorbibili, diventa necessario un ulteriore intervento di rimozione del dispositivo. Lo scopo dell’utilizzo di queste membrane è quello di fornire una stabilizzazione dei materiali innestati, fornire un effetto space-maker e un effetto barriera nei confronti delle cellule provenienti dai tessuti molli. L’analisi del caso presentato ha lo scopo di mostrare i risultati clinici, in termini di rigenerazione ossea, ottenuti utilizzando una griglia in titanio in un settore posteriore inferiore destinato alla riabilitazione implanto-protesica.

Materiali e metodi

Descrizione del caso
Una paziente di anni 57, non fumatrice, con anamnesi medica priva di qualsiasi rilevanza clinica, è giunta all’osservazione presso il Centro per le edentulie e atrofie mascellari della Fondazione Policlinico di Milano presentando una edentulia multipla intercalata in zona mandibolare destra (Figure 1a, b). La richiesta della paziente era un trattamento con protesi fissa che potesse restituirle una funzione masticatoria nel quarto quadrante. Si è proceduto pertanto con una riabilitazione implantoprotesica di 3 elementi previa rigenerazione ossea con griglia in titanio.

Trattamento

Grazie all’utilizzo di tecniche di tomografia computerizzata (CT) sono state analizzate tridimensionalmente la morfologia della cresta e la posizione del nervo alveolare inferiore e del forame mentoniero (Figure 2 a-d). Alla paziente è stata somministrata una terapia antibiotica con 2 g di amoxicillina e acido clavulanico ogni 12 ore un giorno prima dell’intervento; il soggetto ha continuato ad assumere l’antibiotico alla dose di 1 g ogni 12 ore per i 5 giorni successivi. È stata inoltre prescritta una terapia antisettica topica con 2 sciacqui al giorno di clorexidina allo 0,2% da 3 giorni prima dell’intervento e per i 14 giorni successivi. L’anestesia locale è stata ottenuta mediante infiltrazioni plessiche di articaina con adrenalina 1:100.000. Successivamente si è proceduto con l’intervento chirurgico che ha avuto inizio con un’incisione lineare a spessore totale in cresta lungo tutta l’estensione del difetto, associata a due incisioni di rilasciamento vestibolari anch’esse a spessore totale. Si è proceduto quindi a un accurato scollamento sottoperiosteo del lembo, al fine di ottenere una visibilità dell’area del difetto adeguata (Figura 3).

La mesh in titanio (Mesh tbs 21×26, Aon implants srl, Vicenza, Italia) veniva modellata ritagliandone i margini, con appositi tronchesi, estendendola circa 2 mm oltre i limiti del difetto. La griglia è stata controllata direttamente sul sito chirurgico, evitando accuratamente spigoli acuti che potessero determinare una sofferenza della gengiva sovrastante con rischio di deiscenza ed esposizione della griglia stessa. Si è proceduto quindi a raccogliere osso autologo dal ramo della mandibola adiacente all’area chirurgica con un bone scraper e mescolandolo con osso bovino deproteinizzato in granuli (Bio-Oss, Geistlich AG, Wolhusen, Svizzera). Sono state effettuate perforazioni della parete ossea vestibolare per mezzo di una fresa a rosetta in punti multipli in modo che il difetto venisse colonizzato da cellule di provenienza midollare che favoriscono la rigenerazione ossea.

L’area sottostante la griglia di titanio è stata riempita con l’osso autologo e il materiale da innesto, successivamente la griglia è stata fissata per mezzo di microviti (Osseofix 2x8mm, Aon implants srl, Vicenza, Italia) (Figure 4a, b). Sono quindi state effettuate incisioni di rilascio periostali alla base del lembo per ottenere un adattamento marginale dei lembi chirurgici privo di tensioni. La sutura per prima intenzione è stata ottenuta con punti a materassaio orizzontale e punti singoli staccati con suture CV-5 (Gore-Tex; W.L. Gore & Associates, Flagstaff, AZ, USA). Successivamente è stato effettuato un controllo radiografico (Figura 5).

Risultati

La guarigione è avvenuta senza complicanze quali esposizioni o infezioni e, 6 mesi dopo, si è proceduto alla rimozione della griglia e delle miniviti (Figura 6). Al momento della rimozione della griglia, è stato possibile osservare 1 mm circa di tessuto connettivo che ricopriva un’intera zona di tessuto duro, clinicamente ascrivibile a osso neoformato (Figure 7a, b). Contestualmente, si è proceduto all’inserimento di 3 fixture, di lunghezza 10 in posizione 44, 8,5 mm in posizione 46 e 47 (Figura 8).

La riapertura degli impianti è stata effettuata a distanza di 4 mesi dal posizionamento degli stessi, a 10 mesi quindi dalla GBR. Per ottenere mucosa cheratinizzata intorno agli impianti 44, 46 e 47 la linea mucogengivale è stata riposizionata apicalmente e si è proceduto con un innesto di tessuto gengivale libero nel versante vestibolare (Figure 9 a, b). A guarigione avvenuta (Figure 10a, b), si è proceduto con la presa delle impronte e il posizionamento di corone provvisorie in resina. Successivamente, il caso è stato finalizzato con corone in metallo-ceramica cementate (Figure 11a-c). L’immagine radiografica, mediante ortopantomografia, mostrava l’adeguata presenza di un tessuto radiograficamente sovrapponibile a osso in posizione mesiale e distale agli impianti.

Discussione

L’utilizzo delle griglie in titanio nella ricostruzione dei mascellari edentuli ha spesso portato a ottimi risultati in termine di rigenerazione ossea e riproducibilità^5-8. Il loro impiego trova indicazione nei casi di difetti ossei orizzontali e verticali, in associazione a un sostituto osseo autologo^{9, 10}. Sono stati descritti casi di contestuale posizionamento implantare associato all’applicazione di griglie con risultati soddisfacenti¹¹. Le griglie in titanio possiedono diverse caratteristiche peculiari che ne rendono estremamente vantaggioso l’utilizzo in numerosi casi¹². La biocompatibilità, tipica del titanio, ne permette l’utilizzo senza la presenza di reazioni immunitarie o da corpo estraneo. La rigidità della struttura metallica permette alla stessa di poter mantenere la forma e ne evita il collasso all’interno del difetto a differenza delle membrane in collagene. Inoltre la rigidità garantisce una resistenza meccanica maggiore all’area del difetto sottostante. Le griglie possono essere sagomate e modellate a seconda del difetto, rendendo il loro impiego altamente specifico e personalizzato. I pins o le viti per il loro fissaggio sono posizionati alle estremità della griglia. Infine, la presenza di fori sulla superficie permette un maggior apporto di sangue al difetto ricco di ossigeno, nutrienti e cellule immunitarie nel difetto, fondamentali per garantire il successo dell’osteogenesi.

L’abilità chirurgica richiede una curva di apprendimento ed è fondamentale valutare quali variabili possano inficiare il risultato finale e l’insorgenza di complicanze¹³. Come le membrane non riassorbibili in e-PTFE le complicanze più frequenti consistono in deiscenza ed esposizione del dispositivo e/o sovrainfezione del sito chirurgico^14-16. Mentre un’eventuale precoce esposizione di una membrana non riassorbibile comporta quasi sempre un’infezione in grado di compromettere il risultato della tecnica chirurgica, diversi autori dimostrano invece che in caso di esposizione della griglia il successo della rigenerazione non viene intaccato e il volume osseo rigenerato viene mantenuto¹⁷. Seppur in questo caso non siano state osservate complicanze quali esposizioni o infezioni, è sempre buona pratica clinica prevedere una possibile complicanza e riuscire a programmare anticipatamente la gestione dell’eventuale evento avverso spesso può determinare la differenza fra successo e fallimento del trattamento.

Al momento della riapertura, effettuata dopo 6 mesi, la quantità e la qualità dell’osso rigenerato sono stati valutati ampiamente adeguati. Si è optato quindi per il contestuale inserimento implantare al fine di evitare ulteriori rientri chirurgici nella zona. In generale, per cercare di ridurre la frequenza dell’esposizione delle griglie in titanio, diversi studi hanno proposto l’associazione delle griglie con membrane riassorbibili o non riassorbibili posizionate al di sopra di esse. È stato riscontrato un minor numero di esposizioni con l’utilizzo di membrane in e-PTFE a copertura delle mesh in titanio¹⁸. In caso di deiscenza dei tessuti molli il protocollo prevedeva la rimozione della membrana in e-PTFE lasciando in situ la mesh in titanio senza compromettere la rigenerazione ossea. È stata inoltre oggetto di studio l’associazione fra griglia e membrana riassorbibile per il trattamento di difetti perimplantari¹⁹. Con questo accorgimento gli autori hanno osservato una riduzione del rischio di esposizione della griglia, evidenziando quindi come la copertura della griglia con le membrane riassorbibili sia una tecnica affidabile e vantaggiosa. Il tempo di rientro medio per la rimozione delle griglie varia dai 6 ai 9 mesi. Diversi autori hanno confermato l’efficacia delle griglie nella rigenerazione ossea^20-22. Il riassorbimento osseo causato dall’edentulia ha avuto secondariamente effetti anche sulla quantità di gengiva aderente presente nell’area. In questo caso si è reso necessario l’innesto di tessuto epitelio connettivale prelevato dal palato, associato a un approfondimento di fornice. Tale tecnica va spesso preventivata all’inizio della pianificazione del trattamento in quanto la procedura di rilascio periostale determina una migrazione coronale del tessuto cheratinizzato, spesso insufficiente a garantire una quantità adeguata (2 mm) attorno agli impianti. La paziente attualmente ha riabilitato il settore mediante corone definitive in oroceramica.

Conclusioni

Il presente caso mostra l’efficacia della rigenerazione ossea con griglie in titanio in presenza di un difetto osseo della cresta alveolare mandibolare. La griglia è stata in grado di favorire una neoformazione ossea idonea alla riabilitazione implantoprotesica del settore interessato dal difetto. La qualità e il volume osseo al momento della rimozione della griglia sono stati valutati clinicamente adeguati. In caso di complicanze le griglie riescono comunque a mantenere un livello di rigenerazione soddisfacente.

Corrispondenza
francesco.lini@unimi.it

Titanium mesh for bone regeneration in implant-prosthetic applications: case report

Summary
Aims. Bone regeneration, titanium mesh.
Materials and methods. A 57-years-old patient, not smoker, with a good general health status, came to our observation asking for rehabilitation of the mandibular right jaw partially edentulous. The area presented a bone defect that required a guided bone regeneration. The bone defect was regenerated using a titanium mesh and xeno-graft particulate mixed in 50:50 with autologous bone taken from areas near the defect. After 6 months, the titanium mesh was removed and the implants were positioned.
Results and conclusions. Once the grid was removed it was possible to observe neoformed hard tissue. Titanium mesh can be successfully used in GBR as an alternative to classic non-resorbable membranes although require specific surgical abilities.