«La sedazione cosciente rappresenta, nella tradizione scientifica e professionale odontoiatrica, una tecnica affidabile e sicura per gestire l’ansia rispetto alle cure odontoiatriche. Una ricerca eseguita recentemente dai miei studenti dimostra quanto i fattori ansia/paura legati al trattamento odontoiatrico siano presenti sia nei pazienti pediatrici che in quelli adulti e che queste sensazioni siano indipendenti da esperienze precedenti, essendo più frequenti in chi non mai avuto un trattamento odontoiatrico», spiega a Il Dentista Moderno Concezione Tommasino, professore associato di Anestesia e Rianimazione presso il Dipartimento di Scienze biomediche, chirurgiche e odontostomatologiche dell’Università di Milano, con cui abbiamo affrontato a 360° il tema della sedazione cosciente in ambito odontoiatrico.
Professoressa Tommasino, quali tipologie di sedazione sono consentite all’odontoiatra?
La maggior parte delle procedure odontoiatriche possono essere effettuate con la sola anestesia locale. Nei casi in cui la procedura si associ ad ansia o paura, si può utilizzare la sedazione cosciente, una tecnica farmacologica capace di ridurre o eliminare l’ansia e facilitare la collaborazione del paziente. Durante la sedazione cosciente il paziente diventa più collaborante, è in grado di rispondere agli ordini semplici e mantiene spontaneamente i riflessi di protezione delle vie aeree, cioè tosse e deglutizione.
Le tecniche di sedazione cosciente consentite all’odontoiatra includono: la sedazione inalatoria con il protossido di azoto e la sedazione con le benzodiazepine ansiolitiche, somministrate per via gastrointestinale o per via endovenosa.
- La sedazione cosciente inalatoria utilizza la sedation machine, un apparecchio che permette di somministrare una miscela di protossido di azoto (N2O) e ossigeno attraverso una mascherina posizionata sul naso del paziente. La sedation machine evita di poter erogare miscele ipossiche e la percentuale di N2O può essere adattata alle esigenze chirurgiche del paziente. L’N2O non deprime l’attività respiratoria e cardiocircolatoria e non è necessario un monitoraggio strumentale. Il suo effetto inizia subito dopo l’avvio dell’erogazione e termina completamente quando la si sospende.
- La sedazione cosciente enterale prevede la somministrazione di una sola dose di farmaco ansiolitico (in genere una benzodiazepina per via orale). Il farmaco inizia il suo effetto 20-60 minuti dopo l’assunzione, l’effetto è dose-dipendente e la titolazione non è possibile. La dimissione del paziente può comprendere la verifica del recupero completo delle sue funzioni psicomotorie.
- La sedazione cosciente endovenosa prevede la somministrazione per via venosa di una sola benzodiazepina (BZD) ad azione ansiolitica. Durante la sedazione è richiesto il posizionamento di un catetere endovenoso e il mantenimento della pervietà della via venosa. L’effetto delle BZD è dose-dipendente e dosi elevate possono indurre un effetto sedativo, con sedazione profonda fino all’anestesia generale, per cui è necessario controllare continuamente la correttezza delle risposte ai comandi verbali (valutazione della coscienza). Inoltre, la grande variabilità interindividuale nella risposta ai farmaci è uno dei principali inconvenienti della sedazione cosciente per via endovenosa. La sedazione profonda può compromettere il mantenimento dei riflessi di protezione delle vie aeree (tosse e deglutizione) e l’attività respiratoria. Ciò impone un’attenta modalità di somministrazione dei farmaci stessi e un continuo monitoraggio dei parametri emodinamici (elettrocardiogramma, frequenza cardiaca e pressione arteriosa) e respiratori (ossigenazione ed eliminazione dell’anidride carbonica), e la possibilità di una immediata assistenza respiratoria. La dimissione del paziente può comprendere l’esecuzione di test per la verifica del recupero completo delle funzioni psicomotorie e può prevedere la permanenza del paziente in una sala di risveglio.
La sedazione endovenosa deve essere effettuata da un odontoiatra esperto in sedazione cosciente, qualificato ed esperto nel controllo delle funzioni vitali del paziente, possibilmente con la collaborazione di una seconda persona.
Quale sedazione è da ritenersi maggiormente sicura rispetto alle altre?
La tecnica più sicura è senza dubbio quella che l’odontoiatra conosce meglio e dipende dal suo livello di preparazione e di training clinico. In termini di sicurezza, possiamo però dire che la tecnica più affidabile è la sedazione cosciente inalatoria, perché garantisce il mantenimento dello stato di coscienza, non deprime l’attività respiratoria e cardiocircolatoria e permette di “adattare” il livello di ansiolisi/sedazione sia alle esigenze del paziente che a quelle dell’odontoiatra. I principali vantaggi della sedazione inalatoria sono rappresentati dalla rapida comparsa dell’effetto sedativo/ansiolitico, dalla possibilità di titolazione della dose momento per momento, dal controllo da parte dell’operatore della durata d’azione e del tempo di ripresa, molto più rapido rispetto alle altre forme di sedazione cosciente. Il termine dell’effetto delle benzodiazepine, per esempio, non può essere stabilito a priori, perché dipende dal metabolismo del farmaco, sia nella sedazione cosciente enterale che endovenosa.
■ che non possono respirare dal naso;
■ psichiatrici o con grave odontofobia;
■ obesi o con sindrome delle apnee notturne;
■ con grave broncopatia cronico-ostruttiva;
■ per sicurezza, nel primo trimestre di gravidanza. Le benzodiazepine non devono essere utilizzate nei pazienti con allergia a questi farmaci o con una storia di “reazione paradossa” alle BZD. La sedazione cosciente endovenosa deve essere effettuata dopo attenta valutazione dello stato fisico e dei fattori di rischio del paziente. Nei pazienti sani e clinicamente stabili, la valutazione preoperatoria può consistere nella semplice identificazione della storia clinica e dei farmaci assunti abitualmente. Nei pazienti clinicamente instabili e in quelli affetti da importanti patologie dovrebbe essere consultato uno specialista e valutare il rischio. In questi pazienti non è consigliabile che l’odontoiatra effettui la sedazione endovenosa nello studio odontoiatrico.
Cosa possiamo dire a proposito di complicanze che possono sopraggiungere a seguito di sedazione e soprattutto come consiglia di affrontarle?
La sedazione inalatoria difficilmente si accompagna a complicanze e ha poche controindicazioni. Le possibili complicanze legate alla sedazione cosciente con le benzodiazepine sono in relazione agli effetti dose-dipendenti del farmaco utilizzato. Le benzodiazepine possono indurre sedazione profonda fino all’anestesia generale. La sedazione profonda si accompagna a perdita dei riflessi di protezione delle vie aeree, con possibilità di polmonite ab injestis, per passaggio nell’albero tracheo-bronchiale di materiale proveniente dall’apparato digerente o di liquidi di lavaggio del cavo orale. Si può avere depressione dell’attività respiratoria, con bradipnea, ipercapnia e ipossia; condizioni che possono causare alterazioni emodinamiche fino all’arresto cardiaco. Può essere necessario somministrare l’antidoto specifico delle benzodiazepine, il flumazenil. Si possono verificare condizioni di urgenze ed emergenze mediche, che richiedono il pronto riconoscimento e l’attuazione di manovre di primo soccorso come la disostruzione delle vie aeree, la somministrazione di ossigeno, la ventilazione mediante pallone autoespansibile o la rianimazione cardiopolmonare. Lo studio odontoiatrico deve disporre di tutte le attrezzature necessarie per affrontare le urgenze/emergenze che dovessero verificarsi durante la sedazione cosciente. Ciò include i presidi per ripristinare la pervietà delle vie aeree del paziente, gli strumenti per somministrare ossigeno e per ripristinare la ventilazione e la possibilità di accedere immediatamente all’armamentario farmacologico.
Per la sedazione cosciente dei pazienti special needs a quali indicazioni bisogna attenersi?
I pazienti special needs sono frequentemente poco collaboranti e spesso assolutamente non collaboranti. Per scegliere la tecnica più appropriata di sedazione cosciente, è indispensabile raccogliere una anamnesi molto accurata. La scelta più idonea, nei pazienti poco o non collaboranti, è l’associazione sedazione cosciente enterale-inalatoria.
La sedazione enterale, a dosaggi appropriati in accordo all’età e alla patologia di base, può facilitare la collaborazione e permettere di posizionare il paziente sul riunito. I pazienti pediatrici rimarranno preferibilmente in braccio a un genitore, per permettere il posizionamento della mascherina nasale e procedere con la sedazione inalatoria. Nel caso di adulti, è opportuno chiedere la collaborazione del caregiver, per poter procedere con maggiore facilità alla sedazione enterale/inalatoria.
Ritiene che la formazione in tale materia durante il corso di laurea in odontoiatria sia sufficiente?
L’insegnamento dell’anestesiologia nel Corso di laurea magistrale in odontoiatria e protesi dentaria è un corso annuale offerto al 3° anno del percorso di studi e prevede l’acquisizione da parte del laureando di tutte le tecniche di trattamento dell’ansia. Gli studenti seguono un corso elettivo sulla sedazione cosciente con protossido di azoto e provano la tecnica su se stessi. In questo modo comprendono quanto sia semplice realizzare la tecnica e, soprattutto, quanto sia rapida la comparsa degli effetti clinici del N2O e quanto sia veloce il recupero delle normali condizioni psico-motorie, una volta sospesa l’erogazione del protossido di azoto. La sedazione cosciente endovenosa richiede una preparazione farmacologica più approfondita e un training clinico di maggiore durata, per cui consiglio di seguire i corsi o i master universitari post lauream in sedazione cosciente endovenosa.
