Come sta cambiando il mondo dell’imaging nel settore odontoiatrico? Lo abbiamo chiesto a due clinici e a un radiologo per tracciare lo stato dell’arte di questa branca specialistica della medicina di cui l’odontoiatria si avvale da sempre, ma oggi con prospettive sempre più interessanti e applicazioni per certi versi avveniristiche.
“La radiologia occupa un ruolo cruciale in ambito odontostomatologico”, dice Roberto Fornara, neopresidente della Società italiana di Endodonzia (Sie), “è un tassello fondamentale del puzzle diagnostico che nel corso di una visita il clinico deve comporre, sebbene l’imaging non sia l’unico strumento a disposizione. E questo è un aspetto che mi preme sottolineare volendo dare un consiglio ai più giovani, perché anche se abbiamo a disposizione dei dispostivi di imaging oggi davvero molto sofisticati e in grado di restituire immagini accurate, il processo diagnostico non può limitarsi a questo ma deve essere sempre fatto in maniera completa, raccogliendo tutti i dati anamnestici ed eseguendo tutte le fasi dell’esame obiettivo”.
L’imaging, ricorda Fornara, è un insieme costituito da due grandi gruppi: gli esami di primo livello, rappresentati dall’ortopantomografia e dalla radiografia endorale e gli esami di secondo livello con tecnologia 3D, qual è la Cone Beam computed tomography (CBCT). “Sebbene non mi risulti un censimento preciso sulle attrezzature diagnostiche presenti negli studi dentistici”, spiega Fornara, “le apparecchiature in grado di catturare immagini bidimensionali stanno via via cedendo il posto alla CBCT. Le apparecchiature si sono ridotte di dimensioni e oggi hanno prezzi anche più contenuti rispetto ad alcuni anni fa, divenendo per questo molto più accessibili”.
Oltre la diagnosi
I vantaggi del 3D non riguardano solo l’aspetto meramente diagnostico. “Poter fare una miglior diagnosi”, spiega Fornara, “significa poter fare anche un piano di trattamento più corretto”. La Cone Beam computed tomography è un’apparecchiatura che inoltre ha un impatto molto importante anche nei confronti del paziente che generalmente apprezza molto la tecnologia applicata al settore medico e odontoiatrico. “Prima di essere sottoposto all’esame”, ricorda però Fornara, “il paziente deve essere ben informato e dare il consenso scritto all’indagine diagnostica, che comunque offre anche il vantaggio di poter selezionare in modo preciso l’area da valutare (FOV, field of view), limitando l’esposizione del paziente ai raggi X. E questo è un altro aspetto decisamente favorevole a questa tecnologia”.
Le altre opportunità dell’imaging 3D
La tecnologia 3D offre anche altre opportunità, in parte già disponibili grazie alle applicazioni sviluppatesi nel settore odontoiatrico. “Con il dato tridimensionale, associato all’impronta ottica”, ricorda Fornara, “oggi possiamo ottenere la stampa 3D di modelli sui quali fare delle simulazioni dei trattamenti, cioè in pratica testare gli effetti di una terapia al di fuori del cavo orale, con tutti i vantaggi che questo comporta sotto il profilo clinico e tecnico”. Anche la realtà aumentata e l’AI (Intelligenza Artificiale), fa sapere il presidente della SIE, si preparano a fare il proprio ingresso nel mondo odontoiatrico.
“Per ora gli studi in questi ambiti riguardano particolari branche della medicina, ma presto, ne sono convinto, approderanno anche al mondo odontoiatrico”, dice Fornara, “così l’AI potrà aiutare l’odontoiatra a leggere un’immagine, a rilevare anomalie o patologie che poi il medico potrà confermare o smentire alla luce degli altri elementi anamnestici. Credo che la strada sia ormai tracciata: quello su cui si dovrà riflettere, invece, riguarda l’accesso a queste nuove tecnologie che per essere davvero utili dovranno poter essere fruibili da tutti i professionisti, cioè diventare parte della routine. E perché questo avvenga, credo si dovrà fare ancora un po’ di strada”.
Nel frattempo, almeno per alcuni odontoiatri resta il dilemma se acquistare una CBCT da installare in studio oppure se affidare l’esecuzione delle indagini diagnostiche 3D dei propri pazienti a centri radiologici specializzati. “In questo caso”, consiglia Fornara, “l’odontoiatra deve scegliere con cura il centro e poi intrattenere un dialogo con il radiologo, non solo per sapere quali attrezzature impiega, ma anche per spiegargli di quali informazioni necessiti: solo in questo modo, cioè “customizzando” il servizio, è possibile affidare all’esterno le nostre indagini diagnostiche. Sapendo che, piaccia o no, il 3D è ormai parte del nostro mondo e va conosciuto, anche solo per saper rispondere al paziente che sempre più spesso si presenta in studio con un esame di questo tipo: l’odontoiatra deve saperlo “aprire”, saperlo leggere e trarre le dovute conclusioni su come procedere nel trattare il caso”.
L’ortodonzia, scritta in 3D
“L’avvento della TC Cone Beam ha influito molto sulla nostra disciplina, l’ortodonzia, così come l’idea della necessità di valutare tridimensionalmente il cranio, consapevolezza che ha portato ormai a dichiarare superate le metodologie tradizionali di visione bidimensionale”. A dirlo è Giampietro Farronato, professore ordinario di Malattie odontostomatologiche all’Università degli Studi di Milano, recentemente autore anche di un corso Ecm dedicato proprio a questo tema promosso da Accademia Tecniche Nuove.
Farronato, che per diversi anni è stato direttore della Scuola di specializzazione in Ortognatodonzia presso l’Università degli Studi di Milano, con il suo gruppo di ricerca afferente all’ateneo milanese ha condotto molteplici studi pionieristici sulla cefalometria con metodologie innovative basate sulle più moderne tecnologie, ma anche su felici intuizioni. Come quella che giustifica la necessità di superare la visione bidimensionale del cranio a favore di quella tridimensionale.
“Perché tutto quel che c’è sul piano sagittale mediano ed è parallelo a esso non subisce distorsione prospettica in una visione bidimensionale”, spiega, “mentre quel che è obliquo rispetto al medesimo piano, in una visione latero laterale bidimensionale, viene sottostimato. Un tempo pensavamo che questi valori fossero tutto sommato insignificanti e invece se guardiamo il corpo della mandibola, nella media, nei soggetti normali viene sottostimato di 13 millimetri, una misura enorme per il range di intervento ortodontico od ortodontico-chirurgico”. Un errore che, oltretutto, fa notare Farronato, non può neppure essere sistematizzato e dunque in qualche modo “corretto”, in quanto influenzato da fattori individuali che in quanto tali dipendono da caso a caso. “Basti pensare alle facce larghe che hanno una maggior obliquità rispetto alle facce strette”, spiega il professore e ricercatore, “quindi sottostimiamo molto di più i soggetti con la faccia larga, rispetto ai soggetti con la faccia stretta”.
C’è poi il problema della crescita che di certo non avviene bidimensionalmente, fa notare Farronato, ma tridimensionalmente. “Gli angoli goniaci della mandibola si allontanano tra di loro”, spiega, “quindi l’obliquità varia in maniera diversa da soggetto a soggetto. D’altro canto, se non si è in grado di comprendere cosa è avvenuto sul corpo della mandibola, quanto è aumentato per la crescita spontanea e quanto a seguito del trattamento, questo può essere un problema. Ecco la ragione che motiva la necessità di studiare tridimensionalmente la struttura cranica per arrivare a una valida diagnosi”.
La prima cefalometria 3D, un punto di svolta per l’ortodonzia
Attraverso la TC Cone Beam lo studio della struttura cranica, ricorda Farronato, ha potuto beneficiare di un’evoluzione davvero significativa. “Si è passati da un approccio ALADA (As Low As Diagnostically Acceptable), che teneva solo conto della dose radiogena”, spiega, “a un approccio ALADAIP (As Low as Diagnostically Acceptable being Indication-oriented and Patient-specific), cioè condizionato dalla necessità di tenere in considerazione anche la specificità del soggetto”. La prima pubblicazione mondiale riguardante il primo tracciato cefalometrico 3D, risalente al 2010, porta proprio la sua firma. Successivamente i ricercatori milanesi guidati dal professor Farronato hanno condotto un altro studio per realizzare una cefalometria a 18 punti, poi pubblicato e più recentemente un volume sulla cefalometria 3D e un altro sul FOV (field of view) ridotto, senza mai perdere l’obiettivo di approdare a una corretta diagnosi.
Nuovi studi in vista, anche grazie a una squadra più ampia
Come sono giunti a questi risultati i ricercatori dell’Università degli Studi di Milano? Osservando che se la testa è orientata secondo il “piano di Francoforte”, l’ultimo piano visibile nella TC Cone Beam bimascellare, fa notare Farronato, è parallelo al piano di Francoforte ed è assimilabile a esso. “Questo consente”, spiega, “una riduzione di oltre il 60% della dose radiogena, laddove le apparecchiature di oggi permettono di effettuare esami precisi, dettagliati e di alta definizione a dosaggi veramente molto bassi”: l’ultima novità pubblicata sull’European Journal of Radiology dal gruppo di ricercatori dell’Università degli Studi di Milano guidato da Giampietro Farronato che sul futuro dell’ortognatodonzia, ma più in generale dell’odontoiatria, non ha dubbi: avrà come protagonista gli strumenti di condivisione dei dati.
“Oggi possiamo scambiare una messe di dati che un tempo era impensabile”, conclude Farronato, “questo consente di poter fare una diagnosi a distanza, chiedere a un collega una “second opinion” o interfacciarsi con il laboratorio odontotecnico in tempo reale per validarne anche il lavoro. Con l’“Ortognatodonzia 4.0” si è aperta un’era che costituisce il punto di partenza di gestione dei “Big data”: la prossima tappa, che peraltro è già in atto, riguarderà la possibilità di gestire i “Big data” per finalità di ricerca, con una riduzione dei costi e dei tempi di realizzazione difficilmente immaginabile. E anche su questi temi che il nostro gruppo di ricerca si concentrerà nel prossimo futuro, forti di una squadra che dallo scorso autunno si è ampliata con l’arrivo di due nuovi professori, Alberto Caprioglio (PA) e Gianluca Tartaglia (PA) e della ricercatrice Valentina Lanteri (RTDA) che si affiancano alla collega Cinzia Maspero (RTDB), già attiva da tempo nel gruppo”.
