• Giuseppe Castorani
• Claudio Castorani
• Antonio Malagnino
• Laura Merla Vitalone
Riassunto
Obiettivi. Il presente caso clinico mostra la risoluzione con endodonzia chirurgica di una lesione apicale di un incisivo laterale sinistro mascellare.
Materiali e metodi. L’incisivo laterale non rispondeva al test di sensibilità pulpare e presentava una fistola vestibolare. La radiografia mostrava una lesione periapicale. Il canale è stato strumentato con NiTi M-two ed è stato riempito con tecnica microseal. Dopo un mese la fistola non era scomparsa e si è optato in favore di un’endodonzia chirurgica. Un lembo a tutto spessore è stato allestito per esporre la lesione che è stata rimossa e sono stati sezionati gli ultimi 3 mm apicali.
La cavità retrograda è stata preparata con ultrasuoni e otturata con Superseal Ogna.
Risultati. I controlli sono stati eseguiti a 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 3 anni e 4 anni.
La lesione risulta guarita, la fistola è scomparsa e il legamento periodontale appare normale.
Conclusioni. L’endodonzia chirurgica può essere un metodo per eliminare definitivamente una lesione periapicale.
Summary
Resolution of a persistent periapical infection by endodontic surgery
Objectives. The present clinical case shows the resolution of a persistent periapical infection of a maxillary left lateral incisor by endodontic surgery.
Materials and methods. The lateral incisor was failed to response to pulp sensitivity testing and it presented a vestibular fistula. The radiograph showed a periapical lesion. The root canal was treated using NiTi M-two and it was filling with microseal tecnique. After a month the fistula was not closed and then the decision was changed in favour of endodontic surgery. A full-thickness mucoperiosteal flap was elevated to expose the area of periapical lesion. The lesion was removed and 3 mm of the root apex was sectioned. The root cavity was prepared with ultrasound and it was filled with Superseal Ogna.
Results. The case was under control after six months, after a year, after two years, after three years and after four years. The periapical lesion was reduced. The fistula was closed and the periodontal ligament was normal.
Conclusions. Apical surgery may be a method for definitive removal of an established extra-radicular infection.
In endodonzia occorre garantire un’adeguata strumentazione, una completa detersione del terzo apicale e un completo riempimento dell’endodonto. Denti con patologie periapicali presentano apici più difficili da sigillare perché irregolari e di dimensioni maggiori. La presenza di microrganismi residui nel 1/3 apicale gioca un ruolo fondamentale nel mantenimento dell’infiammazione periapicale1-3. Il 100% dei denti con patologia periapicale presenta segni di riassorbimento sia esterni che interni più o meno evidenti4. Il successo in endodonzia aumenta nei denti privi di lesione periapicale (92-98%) e si riduce leggermente in quelli con lesione periapicale (74-86%)5. La strumentazione meccanica Ni-Ti ha aumentato le percentuali di successo; molta della letteratura sostiene che sia il lavoro meccanico e non il numero di lavaggi a migliorare la detersione del terzo apicale6. Il trattamento endodontico tradizionale ortogrado può talvolta essere non risolutivo e in questo caso viene in aiuto un approccio chirurgico con otturazione retrograda che aiuta a innalzare la percentuale di successo7.
Materiali e metodi
Il paziente presenta discromia dell’incisivo mascellare laterale sinistro 2.2. L’esame obiettivo mostra la presenza di una fistola in posizione vestibolare tra 2.3 e 2.2. La diagnosi radiografica viene effettuata con la tecnica dei raggi paralleli e con l’utilizzo del cono lungo e centratore, introducendo lungo il tragitto fistoloso un cono di gutta-percha 40/.02. La radiografia mostra una radiotrasparenza rotondeggiante intorno all’apice dell’elemento 2.2 e l’opacizzazione del cono chiarisce il dente responsabile della fistola (Figura 1).
Viene eseguito un test termico con stimolo freddo. L’elemento dentario viene dapprima isolato con rullo di cotone e aspirasaliva e, in seguito, viene posizionata una pallina di cotone imbevuta di cloruro di etile sul colletto del dente con una pinzetta da medicazione.
La risposta negativa conferma la necrosi della polpa. Si procede alla terapia canalare. Viene isolato il campo operatorio con diga di gomma e uncino n. 9 (Ivory, Heraeus Kulzer, Wehrheim, Germania) e si realizza una cavità di accesso triangolare alla camera pulpare con una fresa (856 12, Komet, Milano, Italia) montata su turbina sotto abbondante irrigazione. Segue la fase di sondaggio con un k-file 10 precurvato (Maifeller, Dentsply, Tulsa, Oklahoma) e successiva misurazione della lunghezza di lavoro con localizzatore apicale Apit EMS-7 (Osada Electric CO., Tokyo, Japan). Si procede alla strumentazione meccanica Ni-Ti (Mtwo, VDW GmbH, Munich, Germany).
La sequenza utilizzata è stata: 10/.04, 15/.05, 20/.06, 25/.06 alternando lavaggi di ipoclorito di sodio 5,25% (Ogna, Muggiò, Milano, Italia) ed EDTA al 17% (Pulpdent, Watertown, MA), facendoli ruotare a 250 rpm. Nell’applicazione ogni strumento viene inserito passivamente nel canale radicolare e, prima ancora di farlo impegnare in progressione, viene usato con delicati movimenti di limatura (brushing) in tutte le direzioni, particolarmente verso eventuali interferenze dentinali riscontrate.
Si opta per un’otturazione con tecnica Microseal (Sybron Endo, West Collins Orange, CA, USA) che prevede una preparazione “box-form” dell’apice realizzata con Mtwo Apical (Mtwo; VDW GmbH, Munich, Germany).
Poiché il dente presentava lesione, quindi apice rimaneggiato e di diametro maggiore, e valutato che la quantità di dentina rimossa dagli strumenti 20 e 25/.06 è risultata irrisoria, si utilizza direttamente lo strumento Mtwo Apical 3. Esso arriva quasi passivamente in apice e viene fuori “quasi pulito”. Si decide di conseguenza di valutare manualmente l’apical gauging con strumenti manuali Ni-Ti/.02 e diametro in punta superiore a 045, utilizzati in maniera passiva con un movimento di rotazione continua, tenendo presente che se lo strumento durante la progressione si impegna nelle pareti canalari prima di arrivare in apice, andrà subito ritirato e si riterrà che il diametro apicale sia quello del file precedente. Viene utilizzato quindi uno strumento 050, che però non presenta stop a 1 mm dall’apice ma prosegue oltre; lo stesso accade con uno strumento 055 e si continua in successione con lo 060 il quale si impegna a 1 mm dall’apice. Si deduce che la misura del diametro apicale sia inferiore a 060. Si porta dunque uno 055 all’apice, uno 060 a 1 mm e un0 070 a 2 mm. Viene effettuata la prova del cono 060 che si ferma a un 1 mm dall’apice. Viene fatta una condensazione a caldo portando uno spreader 25/.04 a 2 mm dall’apice (300 rpm) e successivamente un pac-mac montato su microtore (6000 rpm) imbevuto di gutta-percha calda alla stessa lunghezza (Figura 2). Si congeda il paziente.
Dopo una settimana viene restaurato il dente. A distanza di 40 giorni si effettua un controllo per valutare la guarigione della fistola. Il paziente presenta ancora la fistola e si propone o un trattamento di endodonzia chirurgica o un ritrattamento canalare. Il paziente opta per l’endodonzia chirurgica. Viene scattata una rx pre-operatoria per determinare la posizione e l’estensione della lesione. Dopo avere eseguito un’anestesia con articaina cloridrato con adrenalina 1:100.000 viene fatta mordere al paziente una garza e allestito un lembo triangolare intrasulculare a tutto spessore che si estende dall’elemento 23 e continua fino al 21 con incisione di scarico bisellata a 45° mesiale al 21. Si solleva il lembo con scollaperiostio Prichard e si carica con un retrattore tissutale di Langenbeck. Dopo avere esposto l’osso viene eseguita un’ostectomia con fresa a rosetta montata su manipolo dritto a bassa velocità sotto abbondante irrigazione per esporre l’apice radicolare e la lesione, esercitando una leggera pressione ed evitando prolungati contatti della fresa con la superficie ossea. La rimozione ossea è risultata minima poiché la corticale vestibolare era stata consumata dalla lesione e la localizzazione dell’apice è risultata facile (Figura 3).
La breccia ossea è stata allargata in modo tale da garantire un completo accesso all’area da trattare e alle pareti periferiche del difetto. Una volta identificato l’apice, la lesione viene curetatta per garantire un miglior controllo del sanguinamento. Si esegue quindi la resezione degli ultimi 3 mm apicali della radice utilizzando una fresa di Lindemann con apice non lavorante montata su manipolo a bassa velocità perpendicolare all’asse lungo del dente (rapporto 1:1) (Figura 4).
La porzione apicale della radice verrà poi rifinita con delicati movimenti da mesiale a distale sotto abbondante irrigazione con soluzione fisiologica per evitare il surriscaldamento della superficie ossea durante gli accidentali contatti dello strumento rotante con la parete ossea (Figure 5, 6). Si procede quindi alla preparazione della cavità retrograda con punte a ultrasuoni Retro Endo System (EMS, Milano, Italia).
La punta penetra all’interno della gutta-percha mediante movimenti di entrata e uscita dal lume canalare, imprimendo una pressione minima e lasciandola agire in modo passivo facendo attenzione a evitare il contatto dell’angolo convesso dell’inserto con il bordo del margine cavitario.
Viene preparata una cavità con profondità 4 mm. Viene controllato il sanguinamento con pellet di cotone imbevuti di solfato ferrico e si procede ad asciugare la cavità retrograda con coni di carta ridotti in lunghezza fino a ottenere una superficie asciutta. Si esegue un’otturazione retrograda con un cemento all’ossico di zinco ed eugenolo rinforzato Superseal (Ogna, Muggiò, Milano, Italia), veicolato in situ con una piccola spatolina e condensato con un piccolo brunitore a palla. L’otturazione viene rifinita con una fresa a fiamma.
Si rimuovono i pellet utili alla gestione del sanguinamento e si eseguono abbondanti lavaggi prima di cruentare la parete ossea per ottenere un moderato sanguinamento e organizzazione del coagulo. Infine, si sutura con filo 4/0 in seta e si congeda il paziente. Dopo la rimozione dei punti a 7 giorni, vengono effettuati controlli a 1 mese, 6 mesi, 1 anno, 2 anni, 3 anni e 4 anni.
Risultati
Nel primo controllo, eseguito a un mese di distanza, si riscontra la guarigione della fistola. I successivi controlli – realizzati a 6 mesi (Figura 7), 1 anno (Figura 8), 2 anni (Figura 9), 3 anni (Figura 10) e 4 anni (Figura 11) – mostreranno la progressiva riduzione della lesione con riorganizzazione della trabecolatura ossea e ampiezza normale del legamento parodontale. Il dente durante i controlli si presenta asintomatico.
Discussione
Allo stato attuale nessuna tecnica di strumentazione e di irrigazione determina una detersione completa del canale, il 1/3 apicale risulta sempre meno deterso rispetto al 1/3 coronale e medio8-11. Per ottenere la detersione del canale è necessario il contatto degli strumenti con la parete dentinale12. La strumentazione bio-meccanica, intesa come strumentazione meccanica Ni-Ti combinata a irrigazione canalare, migliora la detersione del canale6,13,14. In caso di fallimento legato a un’anatomia endodontica anomala, la terapia chirurgica consente di ottenere successi predicibili. Osservando l’anatomia dei tubuli dentinali nei distretti periapicali, quanto più l’angolo di resezione apicale si avvicinerà a 90° rispetto all’asse maggiore del sistema canalare, tanto più si ridurrà la possibilità di infiltrazione dell’otturazione retrograda15.
Le punte ultrasoniche hanno migliorato la preparazione della cavità retrograda. Tra i materiali da otturazione, il Super-EBA e l’MTA sembrano possedere le caratteristiche migliori. L’MTA però non è caratterizzato da un indurimento rapido e per questo la letteratura risulta essere discorde nel ritenerlo adatto come materiale per otturazione retrograda16,17.
Conclusioni
I denti con lesione apicale presentano un apice radicolare irregolare e rimaneggiato. Oggi esistono strumenti con diametri maggiori in punta e conicità aumentata realizzati per ovviare a questi inconvenienti, che purtroppo non esistevano al momento della realizzazione del presente caso clinico che è stato risolto con endodonzia chirurgica.
Corrispondenza
Giuseppe Castorani
giuseppecastorani@virgilio.it
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