Riassunto
Il ruolo dell’Odontoiatria infantile è educare bambini e genitori alla prevenzione orale, alla diagnosi precoce e fornire terapie intercettive minimali delle malattie odontostomatologiche con un approccio rilassato in un ambiente privo di stress. La terapia laser utilizza differenti lunghezze d’onda per diverse applicazioni in Odontoiatria infantile, seguendo i concetti delle terapia minimamente invasive. Laser di diverse lunghezze d’onda come Argon , KTP, diodo, Nd:YAG e CO2 sono usati per la terapia dei tessuti molli e la famiglia dei laser Erbium è utizzata per la terapia dei tessuti molli e duri. Questo lavoro offre una panoramica di queste applicazioni in Odontoiatria infantile con la presentazione di alcune procedure cliniche.
La “paura del dolore” o la vera e propria “fobia del dentista” sono alcune tra le ragioni principali per non prendersi cura dei propri denti. Ogni tecnica o tecnologia che diminuisca il dolore e migliori l’approccio alle cure odontoiatriche è quindi di grande interesse sia per il dentista che per i pazienti; nasce così l’idea di sostituire il trapano con una luce (laser) che lavori sul paziente senza contatto, nessuna vibrazione o rumore, senza o con minore dolore.
L’impiego del laser in Odontoiatria infantile è una terapia elettiva per la sua minore invasività e per tutti i suoi riconosciuti vantaggi1 (tabella 1).
Tra questi, i laser hanno dimostrato un’elevata sicurezza d’uso rispetto al trapano e al bisturi, in particolare quando è usato nel trattamento di bambini molto piccoli, per il ridotto rischio di causare danni accidentali: con il trapano sui tessuti molli (gengiva, mucosa e lingua) e al tessuto pulpare, in caso di chiusura accidentale della bocca o per improvvisi spostamenti durante il trattamento, e anche nella piccola chirurgia orale dove l’uso del bisturi e la necessità di suturare richiedono notevole attenzione e collaborazione. Per questo i laser offrono nuove possibilità terapeutiche in tutte le patologie odontostomatologiche dell’età pediatrica, dove l’ampia accettazione rispetto alle tecniche tradizionali rappresenta un denominatore comune, come riportato da diversi studi nel corso degli anni1-3. Oggi, come già riportato da Martens4 (2003) e sottolineato da Gutknecht5 (2005), i bambini dovrebbero essere i primi a potere usufruire delle nuove tecnologie, secondo la filosofia mini-invasiva della diagnosi e terapia laser, che sta diventando sempre più la terapia gold-standard nell’Odontoiatria pediatrica (Olivi et al., 2009-2011)6,7.
Materiali e metodi
L’utilizzo del laser in Odontoiatria infantile si propone come strumento alternativo, a volte complementare e a volte sostitutivo delle tecniche tradizionali: sono possibili diverse applicazioni sia sui tessuti molli che su quelli duri, utilizzando laser di diverse lunghezze d’onda. 
Alcune lunghezze d’onda laser sono poi utilizzabili per la diagnosi della carie, la terapia antalgica e biostimolante (tabella 2).
Rimandando ad altri testi e pubblicazioni la trattazione delle basi fisiche della terapia laser, si vuole in questo breve excursus solo ricordare come diverse lunghezze d’onda siano responsabili di differenti interazioni con i diversi cromofori (emoglobina, melanina, acqua, idrossiapatite) contenuti nei tessuti bersaglio (mucosa, gengiva, tessuti dentali) e come la terapia sia quindi regolata dalla diversa affinità ottica e diverso coefficiente di assorbimento dei tessuti per ogni determinata lunghezza d’onda e per questo altamente selettiva (figura 1, tabella 3).
Applicazioni sui tessuti molli
Laser in Patologia orale
L’escissione e asportazione laser delle lesioni della mucosa orale trovano in Odontoiatria infantile uno specifico campo di applicazione per i vantaggi che questa tecnica apporta:
• ridotto uso di anestetico,
• elevata decontaminazione,
• elevata coagulazione,
• azione selettiva,
• ridotta necessità di sutura,
• effetto biostimolante.
Possono essere utilizzate tutte le lunghezze d’onda con affinità ottica per emoglobina e melanina (cromofori contenuti nella gengiva e mucosa): Argon, KTP, diodo, Nd:YAG sono efficaci nel taglio, incisione, vaporizzazione e decontaminazione dei tessuti molli, producendo anche un’efficace coagulazione ed emostasi e sono quindi elettive per le lesioni vascolari e i tessuti maggiormente infiammati8-13.
Anche l’Er,Cr:YSGG, l’Er:YAG e il CO2, per il loro prevalente assorbimento da parte dell’acqua tessutale di gengiva e mucosa (componente principale in peso e volume), sono efficaci in queste applicazioni, ma con un minore controllo del sanguinamento; la loro azione si esplica sui tessuti poco vascolarizzati o non infiammati e sui tessuti fibrosi (frenulo labiale e linguale, epulide fibrosa, fibroma, esposizione di denti ritenuti o inclusi, esposizione di corpi estranei)14.
L’uso dello spray integrato nel manipolo dei laser Erbium permette di eseguire un’incisione pulita e la vaporizzazione dei tessuti molli con un ridotto rialzo termico tessutale, con assenza di necrosi periferica, permettendo così anche l’esecuzione di biopsie15,16.
Molti Autori concordano nel sottolineare alcuni dei vantaggi della terapia laser sui tessuti molli: la semplicità e velocità d’uso, il minore uso di anestetico locale, l’ottimo controllo del sanguinamento durante l’incisione, la possibilità di non applicare suture, il decorso post-operatorio spesso asintomatico grazie alle proprietà decontaminanti e antalgico-biostimolanti della radiazione laser, il risultato clinico ottimale, sono tutti vantaggi che aumentano l’accettazione della cura e la compliance da parte dei pazienti, facilitando anche l’intervento dell’operatore a volte assai complicato se eseguito con tecniche tradizionali1,14,16,19.
Anche la necessità di analgesici o antinfiammatori risulta drasticamente ridotto se comparato alle tecniche tradizionali (figure 2-6).
Le tabelle 4 e 5 riportano le più comuni applicazioni del laser in patologia orale e i parametri d’uso suggeriti.
Laser in Ortodonzia e Parodontologia:
applicazioni sui tessuti muco gengivali
Malattia parodontale giovanile
I laser hanno molte applicazioni in Parodontologia e anche nella relativamente poco frequente parodontite giovanile e aggressiva la laserterapia è un valido aiuto soprattutto nella decontaminazione delle tasche gengivali. Con qualche eccezione20, studi clinici in Odontoiatria infantile su questo specifico argomento sono praticamente assenti e per questo si rimanda ad articoli di applicazioni laser in paradontologia per approfondimenti specifici.
Gengivectomia
Le gengiviti acuta, ipertrofica, iperplastica e necrotizzante sono tipicamente associate a scarsa igiene orale, ad assunzione di farmaci o a compromissione sistemica. Accanto ai presidi fondamentali della terapia parodontale (farmacologici e strumentali), l’utilizzo del laser risulta estremamente efficace per il rimodellamento gengivale dei tessuti esuberanti (ipertrofici o iperplastici) o necrotici, per la decontaminazione marginale e per la biostimolazione tessutale21. I laser trovano anche un vasto campo di utilizzo in tutte quelle problematiche mucogengivali durante le terapie ortodontiche, conservative o endodontiche e in traumatologia: quindi frenectomie labiali e linguali, opercolectomie per esporre denti inclusi o ritenuti, gengivectomie per esporre margini di cavità prima di terapie conservative ed endodontiche, le applicazioni sui tessuti molli gengivali e mucogengivali, conseguenti a traumi22-24 (figure 7 e 8, tabella 6).
Frenectomia labiale
L’indicazione all’intervento di rimozione di un frenulo labiale è strettamente correlata a quelle caratteristiche di patogenicità dipendenti sia dalla struttura e sede di inserzione del frenulo che da considerazioni cliniche, ortodontiche e paradontali che abbiano implicazioni funzionali ed estetiche. Oggi è ormai condiviso da numerosi Autori l’orientamento di intervenire dopo l’eruzione dei canini per verificare la possibile chiusura spontanea in caso di diastema interincisivo e per ridurre il rischio di recidiva, correlato all’elevata memoria biologica. In caso di frenuli abnormi nella loro struttura o anomali nella loro sede di inserzione, che non lasciano prevedere la chiusura spontanea del diastema e che comportano danni paradontali, gli Autori consigliano un intervento più precoce14,16,25.
L’intervento di frenulectomia consiste nell’escissione completa del frenulo dall’apice della sua inserzione sino alla sua base, includendo anche le inserzioni periostali profonde. A volte si interviene con un intervento parziale di frenulotomia.
Tecnica chirurgica laser
Il risultato e il decorso clinico post-operatorio dipendono dall’interazione tessutale e sarà diverso a seconda del tipo di laser utilizzato e dalla diversa affinità ottica con il tessuto bersaglio (collagene, emoglobina o acqua).
La tecnica laser varia sensibilmente a seconda delle diverse lunghezze d’onda: i laser nello spettro visibile della luce (514 e 532 nm) e near infrared (810, 940, 980 e 1064 nm) hanno un ottimo controllo del sanguinamento ottenuto grazie a uno spiccato effetto fototermico per l’emoglobina. Tale interazione è più profonda per il laser Nd:YAG che emette un’onda più penetrante e più superficiale per i laser a diodi (810, 940, 980 nm). Una certa quota di queste radiazioni si diffonde (scattering) lateralmente.
Il laser CO2, 10.600 nm, nello spettro lontano dell’infrarosso nella scala elettromagnetica, presenta un’interazione che avviene prevalentemente per assorbimento, con una profondità d’azione più superficiale rispetto ai laser visibile e near infrared, ma con un eccellente controllo dell’emostasi17.
Anche i laser medium infrared della famiglia Erbium (2780 e 2940 nm) sono adatti a quest’intervento avendo affinità ottica per l’acqua e permettono l’utilizzo sia sui tessuti duri periostali che sui tessuti molli14,25. L’interazione laser-tessuto di questa lunghezza d’onda produce, per effetto fototermico, la vaporizzazione della componente mucosa e collagenica del frenulo, ma con modalità diversa rispetto a quanto descritto per i laser near-infrared (lavorando sull’acqua e non sull’emoglobina). La radiazione è completamente assorbita, senza danno laterale e in modo molto superficiale, senza quegli aspetti di carbonizzazione superficiale caratteristici delle altre lunghezze d’onda. Il controllo del sanguinamento è ovviamente minore. La vaporizzazione delle fibre collagene è sicura per l’azione molto superficiale e per il ridotto rialzo termico, grazie allo spray aria/acqua, che assicurano assenza di rischi di danno periostale e guarigioni molto predicibili, mai esitanti in cicatrici retraenti e soprattutto con un follow-up spesso completamente asintomatico (figura 9).
Frenectomia linguale
L’intervento di frenectomia rappresenta un atto chirurgico indicato nei casi di anchiloglossia con impedimento funzionale (difficoltà all’allattamento, deglutizione atipica, alterata fonesi, problemi ortodontici e posturali). A secondo della gravità della patologia, l’intervento va eseguito precocemente, proprio per evitare l’instaurarsi di possibili conseguenze funzionali, anatomiche e posturali; quindi se l’età o la collaborazione del paziente non lo consentono è indicata la sedazione28.Un concetto fondamentale della terapia laser, comune a tutte le lunghezze d’onda, è che deve essere utilizzata la minima energia efficace: più bassa è l’energia applicata, minore è l’aggressione sul tessuto bersaglio e più rapida sarà la sua guarigione. Il taglio lungo l’asse verticale del frenulo verrà completato da incisioni selettive delle fibre collageniche residue, constatando contestualmente la ripresa della mobilità linguale. Raccomandabile è l’utilizzo di mezzi di ingrandimento: le vene linguali e gli sbocchi delle ghiandole salivari sono così meglio evidenziabili e risulta più facile selezionare la zona di incisione e, in particolare, agire selettivamente sulla componente fibrosa eludendo la trama vascolare. Si eviteranno pericolose emorragie e si ridurrà l’inutile stravaso ematico e la conseguente maggior attivazione dei processi riparativi cicatriziali, controindicati in questa terapia. Per ridurre la retrazione cicatriziale del frenulo, la lingua va esercitata precocemente già nella giornata dell’intervento e per i giorni seguenti, prescrivendo e spiegando al paziente dei semplici esercizi di mobilitazione e stretching da eseguire più volte nel corso della giornata; una terapia logopedica iniziata dal giorno successivo e un’eventuale cura osteopatica, completeranno la riabilitazione funzionale della fascia linguale14 (figura 10, tabelle 7 e 8).
Nella traumatologia dentale la terapia laser può essere un valido supporto in caso di sublussazione e lussazione: decontaminazione e biostimolazione possono essere ottenute con un laser Nd:YAG o con un laser a diodi, sia con l’inserimento della fibra nella tasca che con applicazione esterna di una sorgente a bassa potenza (LLLT)27. Una selezione di casi clinici documenterà alcune applicazioni cliniche relative a questi studi scientifici.
Applicazioni sui tessuti duri
I laser sono comunemente usati nella diagnosi e nella terapia dei tessuti duri dentali.
Laser per il rilevamento e diagnosi della carie
Il rilevamento laser della fluorescenza dei tessuti duri dentali è stato proposto per la diagnosi della carie sia nei denti decidui che in quelli permanenti. Questo laser è uno strumento non ablativo, che emette una luce visibile nello spettro rosso, a 655 nm (Diagnodent, KaVo). Numerosi studi hanno concluso che la diagnosi laser si è dimostrata un utile mezzo per completare i metodi diagnostici convenzionali per evidenziare le carie, attraverso la rilevazione della fluorescenza (LF) del tessuto dentale demineralizzato occlusale e prossimale. Il sistema presenta un software che elabora il segnale captato attraverso un manipolo dalle fessure e fosse occlusali o dalle superfici prossimali; questo segnale viene confrontato da un software con il segnale precedentemente rilevato dal tessuto sano (generalmente crestale o cuspidale). La comparazione delle due letture viene elaborata e il risultato emesso con un segnale numerico e sonoro. Alcuni studi hanno confrontato i diversi metodi di rilevamento della carie: ispezione ottica, controllo visivo con ingrandimento, esame radiologico bite-wing e fluorescenza laser, concludendo che la LF potrebbe essere utilizzata come valido strumento per la rilevazione della carie occlusale nei denti decidui con buona riproducibilità, permettendo al dispositivo laser anche di monitorare il processo di carie nel tempo28. L’approccio combinato esame ispettivo-LF è risultato essere il più attendibile per la rilevazione della carie occlusale e nel rilevamento della carie prossimale nei denti decidui29. La rilevazione della carie delle superfici dei denti prossimali potrebbe comunque essere influenzata dalle condizioni del dente adiacente, dalla presenza di macchie o fessure scure, residui di dentifricio, presenza di placca batterica che peggiorano le prestazioni del metodo a fluorescenza laser. Uno studio di Braga et al. ha riportato come il dispositivo LF presenti prestazioni migliori a livello dentinale che a livello dello smalto, concludendo pertanto che questo metodo risulta efficace nel prevedere l’estensione e la profondità delle lesioni cariose più che la loro rilevazione iniziale30. Khalife et al. hanno effettuato uno studio in vivo che ha esaminato la correlazione tra la profondità e il volume della carie rimossa dopo lettura laser e hanno concluso che il Diagnodent potrebbe essere utilizzato come coadiuvante nella diagnosi e nella pianificazione del trattamento per le sue capacità di lettura dell’estensione del processo carioso31.
Terapia dei tessuti duri
La terapia dei tessuti duri in Odontoiatria infantile considera l’interazione con smalto, dentina e tessuto cariato per:
• il pretrattamento dello smalto per la sigillatura occlusale (tabella 9);
• la rimozione della carie e la preparazione di cavità conservativa (tabella 10);
• la decontaminazione radicolare.
Nell’ambito del trattamento dei tessuti duri si deve considerare anche l’interazione con il tessuto molle pulpare e gengivale, in caso di processo carioso profondo iuxta-pulpare e subgengivale e quindi per:
• il trattamento conservativo della polpa (incappucciamento pulpare e pulpotomia) (tabella 10);
• il trattamento non conservativo della polpa (pulpectomia) (tabella 11);
• il trattamento della gengiva marginale (gengivectomia).
Come detto, l’interazione laser-tessuto è determinata dall’affinità di una lunghezza d’onda per un cromoforo tessutale specifico.
I cromofori bersaglio dei tessuti duri dentali sono l’idrossiapatite e l’acqua, contenuta in differente percentuale all’interno dei cristalli di idrossiapatite di smalto e dentina. Detti cromofori assorbono selettivamente le lunghezze d’onda del medio infrarosso (2780 nm e 2940 nm) che considerata la loro capacità di lavorare anche sui tessuti molli rappresentano le lunghezze d’onda di elezione in Odontoiatria infantile. Ai fini dell’ablazione dei tessuti duri, il meccanismo principale di assorbimento dell’energia del laser è relativo al differente assorbimento da parte dell’acqua dei tessuti dentali sani, demineralizzati e cariati (smalto e dentina), mentre l’interazione con l’idrossiapatite ha solo un ruolo secondario e trascurabile14. Per questo motivo l’energia e la potenza applicate vanno modulate a seconda del tessuto trattato (smalto o dentina, deciduo o permanente), considerando anche la variabilità individuale (maggiore o minore mineralizzazione) (tabelle 9-10). Il trattamento dei tessuti duri con tale tecnica operativa presenta, oltre ai già citati vantaggi operativi e clinici riportati in tabella 1, anche i seguenti ulteriori vantaggi:
• mordenzatura idonea a otturazioni con vetroionomero-compomero;
• assenza di danno meccanico ultrastrutturale;
• ridotto rialzo della temperatura della camera pulpare rispetto ai tradizionali strumenti rotanti32,33;
• aumento dell’acido-resistenza (miglior captazione di ioni fluoro sulla superficie);
• minori complicanze post-operatorie (ipersensibilità pulpare, perdita della vitalità pulpare).
L’aumentata compliance e accettazione della cura che il laser produce nell’immaginario dei bambini e dei loro genitori e la sua reale ridotta invasività rappresentano comunque il principale vantaggio operativo dell’uso del laser nel bambino, che coniugato al tradizionale approccio psicologico a bambino e genitori e all’’utilizzo della tecnica del “tell, show, do” rappresenta oggi il nuovo standard di terapia in Odontoiatria infantile1,14.
Sigillatura laser-assistita (LAS) e Preventive Resin Restoration (PRR)
Per il pretrattamento di fosse e fessure sono state proposte in letteratura diverse modalità di approccio, invasivo e non, a seconda della profondità dei solchi o di un’ipotetica demineralizzazione iniziale. A questo scopo risulta importante la diagnosi laser della fluorescenza dello smalto di fosse e solchi (LF 655 nm) per stabilire se esista o meno un processo di demineralizzazione nella loro profondità. Il tipo di pretrattamento delle fosse e fessure è così determinato in modo accurato dal laser Diagnodent ed effettuato in modo selettivo dal laser Erbium che, a potenza di lavoro diversa, rimuoverà il tessuto demineralizzato e aprirà i solchi profondi (a potenza superiore di 3.0 W-150 mJ) o solamente decontaminerà i solchi sani a seconda della necessità clinica (tabella 9)18. È importante sottolineare come la letteratura internazionale riporti che la tecnica di condizionamento laser dello smalto fornisce risultati comparabili o superiori a quella tradizionale solo quando associata alla mordenzatura con acido ortofosforico (20-30 secondi al 35-37%)34 (figura 11). Il trattamento selettivo delle fosse e/o dei solchi cariati, associato a un condizionamento laser dei solchi sani, permetterà un approccio minimamente invasivo in accordo con la tecnica della PRR.
Rimozione della carie, preparazione dei margini in elementi fratturati e preparazione di cavità in elementi decidui e permanenti
L’utilizzo del laser in terapia conservativa permette una preparazione minimamente invasiva, perché limitata alla rimozione di tessuto cariato rimosso, come detto, a potenza inferiore dai laser Erbium. La superficie risulta altamente decontaminata35, con un aspetto di macromordenzatura che associato a una micromordenzatura eseguita con acido ortofosforico permette l’esecuzione di cavità altamente ritentive. Il trattamento di cavità profonde e di denti traumatizzati si giova, inoltre, del ridotto impatto termico del laser che lavorando senza contatto e con spray aria-acqua mantiene ridotto il rialzo di temperatura pulpare e la conseguente irritazione, già presente in caso di stress traumatico36-38 (figure 12 e 13).
Pulpotomia e pulpectomia
L’esecuzione della pulpotomia parziale con coagulazione del moncone pulpare e della pulpectomia sono procedure semplici che richiedono l’infiltrazione di una piccola quantità di anestesia nel caso dei denti vitali (mezza fiala di articaina 4% è sufficiente nella maggior parte dei casi). La vaporizzazione della polpa va eseguita utilizzando punte di diametro ridotto (da 400 a 300 micron) per permettere l’arrivo della luce laser nel terzo coronale del dente, con irrigazione continua dello spray integrato e/o soluzione fisiologica esterna. In caso di pulpotomia coronale, questa verrà seguita da coagulazione del moncone vitale, sempre con tecnica laser, però senz’acqua e a potenza ridottissima, in modalità defocalizzata (5-10 secondi, eventualmente da ripetere)14,36-38.
Norme di sicurezza
È importante osservare le basilari norme di sicurezza e, in particolare, l’uso di specifici occhiali di protezione secondo la lunghezza d’onda usata, estendendo il loro utilizzo anche ai familiari eventualmente presenti; scegliere, inoltre, occhiali di misura appropriata per il viso del bambino.
Discussione
Accanto all’assimilazione dei parametri riportati in letteratura che avvalorano le terapie proposte, occorre sottolineare come clinicamente nella laserterapia risulti fondamentale il fattore operatore. Il risultato minimamente invasivo della terapia laser è condizionato sia dalla conoscenza della tecnologia, con l’applicazione della corretta energia e potenza (la minima efficace) che dall’abilità-manualità dell’operatore che deve imparare a interagire precisamente sui tessuti, usando uno strumento che non lavorando a contatto necessita dell’apprendimento della corretta tecnica operativa e di un training, con una curva di apprendimento più o meno lunga. Pertanto è necessaria una preparazione scientifica di base per un corretto e sicuro utilizzo dei macchinari laser, soprattutto per il loro impiego in Odontoiatria infantile e un periodo di training guidato in strutture universitarie (master o corsi di perfezionamento) o in centri privati qualificati.
Conclusioni
La laserterapia si sta sempre più diffondendo come strumento valido ed efficace anche in Odontoiatria infantile. Sia le terapie sui tessuti molli che quelle sui tessuti duri beneficiano dei vantaggi operativi e clinici apportati dalla tecnologia laser. Il corretto approccio psicologico al paziente concorre, come sempre, in maniera determinante al pieno successo della terapia.
Corrispondenza
Giovanni Olivi e Maria Daniela Genovese
Dipartimento di Scienze e Tecnologie Biomediche
Odontostomatologiche (DISTBIMO)
Università di Genova
Tel. 010 3537309, 06 5815190 – Fax 010 3537020
olivilaser@gmail.com
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