Valutazione del croma dentario dopo utilizzo di un nuovo sistema di sbiancamento professionale domiciliare al 35% di perossido di idrogeno

1. Trattamento sbiancante con metodica “in office” tradizionale.

Riassunto

Scopo di questo studio è quello di valutare le variazioni di croma dentario, analizzando il Lab, della superficie dentale dopo l’utilizzo di un nuovo trattamento di sbiancamento al 35% perossido di idrogeno. Un gruppo di 56 soggetti con una buona salute orale è stato selezionato. I soggetti sono stati divisi casualmente in due gruppi: quello di controllo ha eseguito il tradizionale sbiancamento “in office” con perossido di idrogeno al 35% mentre il gruppo sperimentale ha effettuato un nuovo trattamento sbiancante “domiciliare professionale” con lo spray di perossido di idrogeno al 35%. Il nuovo sistema si compone di tre diversi prodotti: 1. Primer (30 secondi, 15 ml) che contiene xilitolo e prepara il pH della bocca per il trattamento sbiancante; 2. il perossido di idrogeno 35% sbiancante, soluzione da applicare con un ugello per spruzzare direttamente sui denti;
3. Remineralizer (30 secondi, 15 ml) contenente fluoruro, xilitolo e idrossiapatite per ridurre la porosità e la sensibilità dei denti. La registrazione del croma è stata eseguita con uno spettrofotometro alta precisione (SpectroShade micro, MHT) sia prima (tempo zero, t0) sia una settimana dopo la fine della procedura sbiancante (tempo uno, t1).
Il croma è stato rilevato sulla superficie vestibolare dell’incisivo centrale (elemento 2.1) e incisivo laterale (elemento 2.2). Lo spettrofotometro analizza oltre 2 milioni di punti di riferimento e calcola il sistema L*a*b* per codificare il colore. In particolare,
L* indica la brillantezza e rappresenta il valore, i denti sono più bianchi quando il valore è alto, a* indica la quantità di rosso e verde e rappresenta il croma, b* indica la quantità di blu e giallo e corrisponde al colore. Il ΔE per il gruppo “in office” è stato 2,08 e nel gruppo sperimentale è stato 2,63, entrambi i valori erano statisticamente significativi. Il confronto tra i due gruppi (ΔE 0,55 migliore per il gruppo sperimentale) è statisticamente significativo con un valore di p-value 0,10. Il trattamento sbiancante mostra risultati migliori nel nuovo trattamento “domiciliare professionale”. La procedura sperimentale è stata portata a termine senza complicazioni ed è stata ben tollerata dai pazienti.

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Summary

Evaluation of chroma changes during a new bleaching treatment with spray of hydrogen peroxide 35%

The aim of this study was to evaluate the changes of chroma, analyzing the Lab, of the dental surface after the use of a new bleaching treatment spray of 35% hydrogen peroxide. A group of 56 subjects with good oral health were selected. The subjects were randomly divided in two groups. The control group performed a traditional “in office” bleaching with hydrogen peroxide 35%. The experimental group performed a new “home professional” bleaching treatment with spray of hydrogen peroxide 35%. The new system consists of three different products: 1. Primer (30 seconds, 15 ml) which contains xylitol and prepares the pH of the mouth for the whitening treatment; 2. Hydrogen peroxide 35% whitening solution to be applied with a nozzle applicator to spray directly on the teeth; 3. Remineralizer (30 seconds, 15 ml) containing fluoride, xylitol and hydroxyapatite decreasing tooth porosity and sensitivity. Recording of chroma was performed with a high precision spectrophotometer (SpectroShade micro, MHT) before (time zero, t0) and one week after the end of the whitening procedure (time one, t1). The chroma was detected on the surface of the upper central (element 2.1) and lateral incisor (element 2.2). The spectrophotometer analyzes over 2 million reference points and calculates the L*a*b* system of codifying color. In particular L* indicates shine and represents the value, the teeth are more white when the value is high; a* indicates the amount of red and green and represents the chroma; b* indicates the amount of blue and yellow and corresponds to the color. The ΔE for the “in office” group was 2,08 and in the experimental group was 2,63, both were statistically significant. The comparison between the two groups (ΔE 0,55 major for the experimental group) is statistically significant with a p-value of 0.10. The bleaching treatment shows better results in the new “home professional”. The experimental procedure was completed without complications and was well tolerated by the patients.

La crescente richiesta di trattamenti estetici in odontoiatria ci sta conducendo da una disciplina tradizionale legata al bisogno di terapia (need-based) del paziente a una sempre più legata al suo desiderio di cambiamento (want-based). Il risultato di questa tendenza è rappresentato da una ricca offerta in tecniche e materiali per lo sbiancamento dentale a cui abbiamo assistito nel corso, soprattutto, dell’ultimo decennio. Il colore può essere non importante per il successo clinico di una terapia odontoiatrica, ma potrebbe essere individuato come fattore chiave per l’accettazione complessiva dei trattamenti da parte dei pazienti (Bergen, 1985)1. In quest’ottica lo sbiancamento dentale rappresenta parte integrante dei piani di trattamento e un’opzione terapeutica a cui ricorrere nella pratica quotidiana. Il principio attivo degli agenti sbiancanti è rappresentato dal perossido d’idrogeno, direttamente applicato sulle superfici dentali o indirettamente ottenuto dalla scissione del perossido di carbamide in presenza di umidità in perossido d’idrogeno e urea (Azer et al., 2011)2. Sebbene il meccanismo d’azione del perossido d’idrogeno e il suo effetto su smalto e dentina non siano ancora stati del tutto compresi e spiegati dalla letteratura scientifica (Kihn, 20073; Hanni et al., 20034), sappiamo della capacità del perossido d’idrogeno di permeare smalto e dentina e di produrre radicali liberi in grado di scomporre le molecole pigmentanti presenti nella sostanza dentale. Ne risultano molecole di dimensioni più piccole riflettenti meno colore con la conseguenza di un effetto sbiancante (Bowles et al., 19875-9; Bowles et al., 1986; Fuss et al., 1989; McCaslin et al., 1999; Joiner, 2006).

Sono state descritte numerose tecniche di applicazione del principio attivo sbiancante sulle superfici dentali. Tradizionalmente distinguiamo l’approccio detto “in office”, “alla poltrona” o professionale in cui l’operatore applica il principio attivo e supervisiona il suo utilizzo, da approcci domiciliari, detti “home bleaching”, in cui il paziente autonomamente applica lo sbiancante senza contatto con l’odontoiatra o con l’igienista. Lo sbiancamento professionale domiciliare è diventato un metodo molto diffuso per la riduzione dei tempi operativi “alla poltrona”, per la bassa incidenza di effetti collaterali e per l’efficacia sbiancante (Hasson et al., 2006)10. Nell’ambito del trattamento domiciliare è opportuno distinguere:

  • lo sbiancamento domiciliare, dove il paziente autonomamente decide e si autosomministra il prodotto sbiancante;
  • lo sbiancamento professionale domiciliare, dove il paziente condivide con l’odontoiatra o l’igienista dentale la necessità di sbiancare i denti, quindi grazie alle loro istruzioni si sottopone a casa a una tecnica di sbiancamento eseguita direttamente.

Le due soluzioni si differenziano per la fondamentale partecipazione del clinico, nell’effettuazione della vista clinica, della scelta della metodologia più adatta, della corretta informazione su rischi e benefici e del controllo nel tempo. È scontato il fatto che una condivisione con il clinico, sia odontoiatra sia igienista dentale, possa meglio guidare il paziente in questo importante percorso. Sono ormai numerose le tecniche di sbiancamento, ed è quindi necessario partecipare con il paziente a un momento di scelta che preveda l’illustrazione di tutte le metodiche per poi utilizzare quella a lui consona; non solo aspetti clinici, ma anche organizzativi ed economici. La letteratura è ricca di case report sull’efficacia di una tecnica, è carente invece di studi in cui si effettuano confronti tra approcci di tipo diverso (Llambés et al., 2011)11. Il nostro studio si propone di effettuare un confronto tra due tecniche di sbiancamento professionale, una (ritenuta controllo) prevede l’applicazione “in office” del perossido d’idrogeno al 35% (Whiteness HP Maxx, FGM, Joinville, Brasile), l’altra (ritenuta sperimentale) prevede l’applicazione domiciliare di perossido d’idrogeno al 35% (Healthy White/Pro, Ciesse, Pavia) sotto la supervisione del curante. Al fine di ottenere una valutazione oggettiva delle differenze di colore ottenute è stato impiegato uno spettrofotometro SpectroShade (MHT, Arbizzano di Negrar, Verona) per l’analisi del colore sugli incisivi centrali e laterali superiori di un campione di pazienti, prima e dopo il trattamento sbiancante con le due tecniche prese in esame.

Materiali e metodi

Sono stati individuati 56 adulti (range di età: 20-55 anni) selezionati in modo consecutivo e afferenti alla Clinica Odontoiatrica dell’Università degli Studi dell’Insubria, in buone condizioni di salute generale, privi di carie, malattia parodontale e restauri a carico degli elementi frontali di entrambe le arcate. Si tratta di pazienti che hanno richiesto trattamenti sbiancanti per vari tipi di discromie. Sono stati esclusi i soggetti con discromie intrinseche accentuate come da amelogenesi imperfetta, fluorosi o da tetracicline. A tutti i pazienti è stata eseguita una seduta d’igiene professionale prima di intraprendere il trattamento sbiancante. Ciascun soggetto è stato poi assegnato in maniera randomizzata a uno dei due gruppi di studio: il primo trattato con metodica “in office” tradizionale – gruppo controllo (Whiteness HP Maxx) (Figura 1), il secondo con tecnica domiciliare professionale – gruppo sperimentale (Healthy White/Pro) (Figura 2).

2. Trattamento sbiancante con metodica “professionale domiciliare”.
2. Trattamento sbiancante con metodica “professionale domiciliare”.

La metodica “in office” prevede il ricorso a perossido d’idrogeno al 35% applicato dal professionista “alla poltrona” secondo i tempi e le modalità indicate dalla casa produttrice. La metodica domiciliare professionale utilizza sempre perossido d’idrogeno al 35%, ma prevede la consegna di un kit da parte del professionista dopo aver eseguito una prova di utilizzo in ambulatorio con il paziente che poi impiega il prodotto domiciliarmente mattina e sera per nove giorni secondo le indicazioni del produttore. Le rilevazioni del colore sono state effettuate prima del trattamento sbiancante (t0) e a una settimana di distanza dalla fine del trattamento stesso (t1).  Il colore è stato misurato con uno spettrofotometro, SpectroShade.
Tale strumento si basa su una tecnologia a LED ed è in grado di acquisire l’immagine di un dente, visualizzarla sul display e analizzarla studiando il colore principale o la sua mappatura cromatica nei tre terzi del dente: incisale, medio e cervicale. La misurazione del colore avviene grazie a una sorgente di luce che crea l’intero spettro della luce visibile.
L’immagine dell’area così illuminata viene poi riflessa in un sensore CCD bianco e nero posizionato alla fine del sistema ottico e in grado di leggere i dati nello spettro visibile compreso tra i 400 e i 700 nm.
Per rielaborare i dati cromatici acquisiti si sfrutta il sistema CIE L*a*b*, dove L* indica la chiarezza del colore da 1 (nero) a 100 (bianco) e corrisponde al valore, a* indica la quota di verde e rosso su una scala da –a (verde) a +a (rosso) e s al croma, b* contrassegna la quantità di blu e giallo in una scala da –b (blu) a +b (giallo) e corrisponde alla tinta (Joiner et al., 2008).
Applicando la seguente formula è possibile calcolare la differenza di colore (∆E) di due rilevazioni dello spettrofotometro: ∆E=(∆L2 +∆a2+∆b2)1/2, dove ∆L è la differenza dei due valori L, ∆a la differenza dei due valori a e ∆b la differenza dei due valori b. ∆E esprime la differenza di colore complessiva tra due campioni, espressa come distanza tra due punti nello spazio del colore e rappresenta, pertanto, una valutazione oggettiva (Chu et al., 2010)12.

3. Esempio di trattamento effettuato con la tecnica “domiciliare professionale” con le immagini dello spettrofotometro: sopra prima del trattamento, sotto dopo. Nel caso specifico, i dati si sono modificati con questi valori:  L* 71,59-78,14, a* 2.62-0,7, b* 16,12-13,7 con un ΔE di 7,2.
3. Esempio di trattamento effettuato con la tecnica “domiciliare professionale” con le immagini dello spettrofotometro: sopra prima del trattamento, sotto dopo. Nel caso specifico, i dati si sono modificati con questi valori:
L* 71,59-78,14, a* 2.62-0,7, b* 16,12-13,7 con un ΔE di 7,2.

Analisi statistica

È stato eseguito un test t per dati indipendenti a una coda per verificare l’efficacia sbiancante delle due tecniche in esame, mentre il confronto tra i due trattamenti è stato fatto con un test t per dati indipendenti a due code, privo quindi di ipotesi di diversità tra le due tecniche prese in esame.

Sbiancamento professionale domiciliare

Lo sbiancamento professionale domiciliare prevede una preliminare fase cognitivo-comportamentale nella quale:

  • il paziente viene istruito su tutti gli aspetti e i benefici dello sbiancamento dentario, oltre alle aspettative e ai tempi;
  • il paziente viene istruito su come utilizzare il presidio, i comportamenti e gli effetti collaterali.
  • Tale fase è di fondamentale importanza per gestire i desideri clinici del paziente; una buona comunicazione iniziale completa il successo terapeutico e garantisce un buon controllo del paziente laddove non vengano completamente raggiunte le aspettative del soggetto o gli effetti collaterali siano stati poco tollerati.
  • Si compone di vari presidi che si utilizzano in serie:
  • burro di cacao protettivo per le labbra. Protegge le parti esterne non umide e cheratinizzate del labbro, con l’obiettivo di minimizzare potenziali “micro ustioni” che potrebbero verificarsi con il contatto tra l’agente sbiancante contenuto nell’erogatore spray;
  • collutorio A-primer che contiene xilitolo che prepara l’ambiente (pH) del cavo
    orale al trattamento sbiancante. Ha lo scopo di innalzare il pH della bocca creando condizioni ottimali alla dissociazione del perossido di idrogeno al 35%;
  • soluzione sbiancante che contiene perossido di idrogeno al 35% in una bombola con un boccaglio. Con il trattamento di H2O2 spray ad alta concentrazione al 35%, a basso dosaggio (150-250 ml), per un periodo di esposizione breve (30-60 sec) viene ottimizzata la quantità di perossidrile (HOO-) dissociata nell’unità di tempo: H2O2 + H2O HOO- + H3O+;
  • collutorio B-remineralizzante che contiene fluoro, idrossiapatite e xilitolo, riequilibra il pH della bocca, remineralizza i denti favorendo la precipitazione di idrossiapatite nei micropori e nelle microerosioni dello smalto, riduce la permeabilità della dentina e di conseguenza la sensibilità.

Tale sistema ha lo scopo di massimizzare la dissociazione e l’efficacia dello sbiancante sui tessuti duri (smalto e dentina) in un ambiente sicuro per i tessuti molli, in un periodo di tempo molto breve.
L’efficacia sbiancante è data dall’interazione chimica dei prodotti usati nella corretta sequenza: primer+sbiancante+reminalizzante; questi collaborano sinergicamente nel proteggere i tessuti molli, duri e nell’azione sbiancante. È possibile utilizzarlo da 5 a 14 giorni in modo consecutivo dedicando 5-10 minuti al dì. Tali vantaggi clinici si sommano ad altri di ordine organizzativo: non è necessario rilevare delle impronte dentarie per realizzare le mascherine, né utilizzare il riunito odontoiatrico per applicazioni dirette del perossido al 35% con protezione delle gengive. Questi vantaggi organizzativi si riflettono sull’impegno del clinico e quindi sul costo, rendendo la metodica maggiormente accessibile ai pazienti.

Risultati

I trattamenti sbiancanti sono stati eseguiti senza effetti avversi in tutti i pazienti, se si escludono fenomeni di ipersensibilità dentinale e qualche caso di disgeusia, risoltisi spontaneamente; in nessuno dei casi è stato necessario sospendere il trattamento per la comparsa di effetti avversi. L’intero campione analizzato ha risposto di essere soddisfatto dei risultati ottenuti.
Le Tabelle 1 e 2 riportano i risultati di L*, a*, b* ricavati dallo spettrofotometro prima e dopo lo sbiancamento dentario su due elementi frontali dell’arcata superiore.

Tab.1

Tab.2

La Tabella 3 mostra i dati relativi ai ∆E ottenuti e rappresentanti le misurazioni della differenza di colore tra t0 (prima dello sbiancamento) e t1 (una settimana dopo il termine del trattamento sbiancante).

Tab.3
Il ∆E medio misurato sui due elementi dentali per lo sbiancamento con metodica “in office” (controllo) è risultato 2,08, statisticamente diverso da zero, con effetto sbiancante che risulta statisticamente significativo. Con la metodica “domiciliare professionale” (sperimentale) è stato ottenuto un ∆E medio di 2,63, si tratta di un valore statisticamente diverso da zero e di un effetto sbiancante statisticamente significativo. Entrambi i trattamenti sono risultati efficaci nel produrre un effetto sbiancante, con un ∆E percepibile dall’occhio umano. Effettuando il confronto tra le due tecniche risulta una differenza di ∆E di 0,55 a favore della tecnica “professionale domiciliare” che non risulta statisticamente significativa se non spostando il p-value a 0.10. Impostando però un’ipotesi di maggior efficacia del trattamento domiciliare rispetto a quello “in office” ed eseguendo un test t a una coda questo risulta statisticamente significativo anche con un valore di p-value 0.05. Per quanto riguarda la riduzione di b* con metodica “in office” è risultato un ∆b medio di 1,5 che essendo statisticamente diverso da zero indica un effetto sbiancante statisticamente significativo. Con la metodica professionale domiciliare il ∆b medio riscontrato è 1,84 e corrisponde a un valore statisticamente diverso da zero e a un effetto sbiancante statisticamente significativo. Entrambe le tecniche hanno prodotto una significativa riduzione di b* corrispondente a una variazione della tinta del dente, producendo uno sbiancamento con un elevato grado di soddisfazione da parte del paziente secondo quanto indicato dalla letteratura scientifica (Joiner et al., 2008). Per quanto concerne il confronto della riduzione di b* è stata rilevata una differenza di 0,34 a favore della metodica “professionale domiciliare”, ma si tratta di un dato statisticamente non significativo.

Discussione

La percezione della differenza di colore da parte del paziente, valutata come ∆E e secondo una recente ricerca, è risultata essere 2,14 (Salem et al., 2011)13; l’occhio umano sembra quindi essere in grado di percepire differenze di colore superiore a 2 quando misurate con uno spettrofotometro. Entrambe le tecniche analizzate in questo studio sono risultate significative nel produrre un ∆E rilevabile dal paziente, con un valore lievemente superiore per la metodica “professionale domiciliare” (Healthy White/Pro). Oltre alla capacità di percezione dell’occhio bisogna però tenere presente il parametro di riferimento che il paziente ritiene soddisfacente come risultato del trattamento sbiancante che è correlato maggiormente con le variazioni di b* dello spettrofotometro piuttosto che di L* o a*: pertanto ∆b, la riduzione di giallo o cambiamento della tinta, è di primaria importanza per la valutazione dell’efficacia dei prodotti sbiancanti (Joiner et al., 2008)14. Anche per la riduzione di b* entrambe le tecniche si sono rilevate efficaci e nuovamente è stata riscontrata una riduzione maggiore, quindi una migliore percezione del cambiamento, con quella “domiciliare professionale”. Alla luce di queste osservazioni si può concludere che l’approccio domiciliare con perossido d’idrogeno al 35% (Healthy White/Pro) rappresenta una valida alternativa alla tradizionale applicazione di perossido d’idrogeno “in office” (Whiteness HP Maxx). Tutti i soggetti sono rimasti soddisfatti per i risultati ottenuti; tale affermazione merita alcune considerazioni. Seppur la ricerca dimostri come entrambe le tecniche generino una modifica del colore percepibile all’occhio umano, è necessario, in fase di proponimento dello sbiancamento dentario, definire con precisione le aspettative del paziente al fine di correlarle alla reale efficacia del trattamento. Spesso i pazienti sopravvalutano l’efficacia che potrebbero avere i trattamenti sbiancanti e a volte il risultato conseguito non risulta soggettivamente gratificante e soddisfacente. Per questi motivi i soggetti che desiderano sbiancare i denti devono essere oggetto, prima dello sbiancamento dentario, di una lunga e approfondita condivisone sulle aspettative e sui desideri; successivamente devono essere informati sulle reali potenzialità per limitare e condividere l’impossibilità di insperati risultati. Tale considerazione risulta, inoltre, necessaria se introduciamo il tema del limite e della responsabilità della garanzia dei mezzi o del risultato nei trattamenti estetici. Ulteriori indagini sono necessarie per definire il potenziale di ogni tecnica di sbiancamento che deve essere conosciuto perché adeguato alle soggettive esigenze del paziente; non tutti i pazienti desiderano il migliore e più efficace trattamento sbiancate, tutti desiderano il trattamento sbiancante adatto e adeguato alle proprie aspettative e desideri.

Ringraziamenti
Si ringraziano i dottori Federica De Bendictis,
Elisa Jeropoli, Luca Mercandelli e Raffaele Muollo
per il prezioso contributo alla ricerca.

Corrispondenza
Prof. Luca Levrini
via Recchi, 7 – 22100 Como
luca.levrini@uninsubria.it

Luca Levrini1
Gian Marco Abbate1
Maria Paola Caria2
John Kois3
1Università degli Studi dell’Insubria, Dipartimento di Scienze Chirurgiche e Morfologiche, Italia
2Department of Public Health Sciences, Karolinska Institutet, Stockholm, Sweden
3Kois Laboratoires, Seattle, USA

Bibliografia
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Valutazione del croma dentario dopo utilizzo di un nuovo sistema di sbiancamento professionale domiciliare al 35% di perossido di idrogeno - Ultima modifica: 2012-06-17T09:36:06+00:00 da paolavitaliani