L’espansione ossea nella riabilitazione implantare di monoedentulie a carico immediato del mascellare superiore. Case report

Riassunto
Negli ultimi anni, il carico immediato è diventato uno dei principali argomenti di ricerca in implantologia perché riduce i tempi di trattamento e migliora il comfort del paziente.  Gli autori presentano un caso di monoedentulia con deficit osseo orizzontale del mascellare superiore trattato con impianto Bego Semados e carico protesico non funzionale immediato. La problematica dei difetti ossei orizzontali, in particolare quelli riguardanti il settore estetico, comporta per il clinico un’attenta scelta, che indirizzi verso una soluzione prima di tutto predicibile, possibilmente poco traumatica e che consenta una rapida risoluzione del caso attraverso una corretta terapia implantare. In particolari condizioni, la tecnica di espansione di cresta alveolare con l’ausilio di osteotomi e il posizionamento immediato di impianti descritta in questo articolo può rappresentare una valida opzione terapeutica nei casi di deficit osseo orizzontale della cresta in corrispondenza dei siti implantari. Inoltre, in questo articolo si ricercano nella letteratura internazionale possibili parametri e/o protocolli che indirizzino la scelta tra la tecnica descritta e quelle tradizionali (rigenerazione ossea guidata, innesti a blocco di osso autologo o la combinazione delle due tecniche). 

Summary
Alveolar ridge expansion technique with immediate placement of implants in monoedentulous in the maxilla: a case report     
In recent years, immediate loading of dental implants has become a main topic of research in implantology because it potentially provides the patient with a shorter and more comfortable waiting time during healing. The authors examine a clinical case where Bego Semados were used for the immediate placement in monoedentulous in the maxilla patient with horizontal bone defect and immediate non-functional prosthetic loading. Particularly when concerning the aesthetic sector, the horizontal bone defects problem implies for the clinician an accurate choice leading first of all to a predictable and less traumatic solution, but also to a fast resolution of the case through a correct implant therapy. In certain conditions, the alveolar ridge expansion technique with immediate placement of implants can represent a valid therapeutic option in case of horizontal ridge bone defect in correspondence to the implant site.
Moreover this article searches the international literature for possible parameters and/or protocols that can help the clinician on the decision to use the described technique or the traditional ones (GBR, onlay grafting or the combination of the two techniques).

Il carico immediato può essere definito come l’applicazione di carichi e forze sugli impianti, subito dopo il loro posizionamento¹.
Su questa prima definizione generica, nel mondo scientifico, si aprì inizialmente il dibattito per quantificare quale fosse il tempo massimo che doveva trascorrere tra il posizionamento dell’impianto e il carico protesico. A tutt’oggi si parla di carico immediato quando la fase protesica, provvisoria o definitiva, si esplica entro le 48 ore dal posizionamento degli impianti^2.
Una precisazione fondamentale riguarda le forze; esse agiscono sugli impianti traducendosi in micromovimenti della superficie implantare stessa a livello dell’interfaccia osso-impianto. Per molti autori il range di tollerabilità ai micromovimenti è variabile tra 50 e 150 μm, a seconda della superficie implantare^3,4. È parere comune che la protezione dell’interfaccia sia un fattore determinate per l’osteointegrazione e che la stabilità primaria, insieme alla protezione dell’impianto dal sovraccarico, costituisca un requisito fondamentale^3,4.

È per tale motivo che si consigliano l’utilizzo di un numero di fixture adeguato, ben distribuite nella porzione edentula, e il loro splintaggio rigido. In questo modo si è evidenziato un miglioramento della stabilità primaria. Infatti, la funzione principale della rigida connessione degli impianti è quella di permettere un’uniforme distribuzione delle forze agenti sulle fixture e, di conseguenza, permette di proteggerli dalle forze laterali.
Pare ovvio come, in caso di riabilitazione implanto-protesica immediata in una monoedentulia, risultino fondamentali:             

• l’andamento spaziale dell’impianto all’interno dell’osso (rigorosamente posizionato in maniera protesicamente-guidata);  
• la connessione tra abutment e impianto;                 
• il disegno del manufatto protesico, che deve garantire:            
• margini di chiusura precisi e senza gap;                
• adeguati punti di contatto interprossimali con i denti adiacenti;     
• non presentare pre-contatti occlusali.                 

Quando si prendono in esame monoedentulie del mascellare superiore, esiti di agenesie dei denti permanenti, è molto probabile osservare un’adeguata dimensione verticale della cresta alveolare, ma una consistente perdita ossea orizzontale, in particolare sul versante vestibolare.
Questo può portare, inserendo l’impianto in modo protesicamente guidato, ad avere una deiscenza ossea vestibolare, con la conseguente scopertura della superficie implantare⁵.

Tutto questo, oltre a non garantire una stabilità primaria dell’impianto e, di conseguenza, non rispettare i criteri per il carico immediato sopradescritti, può implicare delle problematiche estetico-riabilitative in fase di protesizzazione.
La fase di posizionamento degli impianti richiede condizioni essenziali del sito osseo ricevente: impianti di diametro e lunghezza standard (rispettivamente 4 e 10 mm) necessitano di una cresta ossea di almeno 6 mm e un’altezza di 10 mm.

Inoltre, gli impianti devono essere posizionati in modo tale da rispettare una distanza minima tra impianto e impianto o tra elementi dentali naturali e impianto: la distanza minima tra le superfici prossimali di due impianti deve essere di almeno 2 mm, mentre tra impianto e dente naturale devono esserci non meno di 1,5 mm; il mancato rispetto di queste essenziali prerogative può comportare un deficit di spazio vitale per le papille e il legamento parodontale degli elementi dentali adiacenti, un maggior rischio di riassorbimento della compagine ossea peri-implantare e una difficoltà nell’adattamento della protesi.

Altro concetto fondamentale consiste nell’inserimento protesicamente guidato dell’impianto, in quanto la posizione dell’impianto non deve essere determinata dall’anatomia della cresta ossea, ma dalle esigenze di supporto del restauro finale⁶.
Per ricreare una morfologia crestale favorevole al posizionamento di impianti sono state proposte tre tipi di tecniche, che permettono l’ottenimento di un quantitativo di osso sufficiente in spessore: la rigenerazione ossea guidata (guided bone regenaration, GBR), l’innesto a blocco di osso autologo e l’espansione di cresta ossea.

Le prime due tecniche prevedono, dopo la scopertura della cresta alveolare nella zona del deficit osseo attraverso un lembo mucoperiosteo, l’apposizione di materiale eterologo, autologo o alloplastico, e la copertura di questi materiali con una membrana in e-PTFE, onde evitare l’infiltrazione dei tessuti molli nella zona di rigenerazione ossea. Mentre la GBR è indicata per correggere piccoli difetti, l’innesto di osso autologo si è rivelato un’ottima soluzione per deficit di media e grave entità, grazie alle sue qualità osteoinduttive e osteoconduttive⁷. Eventualmente, è possibile sfruttare entrambe le modalità nello stesso intervento chirurgico: l’utilizzo di materiale sintetico assieme all’innesto di osso autologo sembra riduca la quantità di osso riassorbito che inevitabilmente segue alle procedure di innesto di osso autologo⁸.

Queste due tecniche presentano, però, alcuni limiti: la necessità di prelievo osseo da siti intra- o extra-orali (con l’aumento della morbilità), la necessità di due interventi chirurgici distinti (uno per la rigenerazione e uno per il posizionamento degli impianti) e una quantità di osso riassorbito non predicibile dopo le procedure di rigenerazione e il posizionamento degli impianti⁹.
La tecnica di compattazione ed espansione di cresta alveolare è stata ideata per aumentare le dimensioni vestibolo-palatali della cresta con l’ausilio di osteotomi, in modo da permettere il posizionamento di impianti nello spazio che si va a creare. Tale manovra, inoltre, permette allo stesso tempo di migliorare il profilo estetico gengivale nella sede in esame. Questo risulta di fondamentale importanza soprattutto nella riabilitazione di monoedentulie nei settori antero-superiori.

Particolarmente nel mascellare superiore, l’espansione agisce quasi esclusivamente sulla corticale vestibolare, dislocandola in senso labiale per aumentare l’ampiezza crestale. Al fine di utilizzarla correttamente, questa procedura necessita di alcuni requisiti fondamentali:

• la cresta deve avere una quantità ossea sufficiente in altezza, poiché essa non permette di guadagnare dimensione verticale;                           
• le due corticali (vestibolare e palatale/linguale) non devono essere fuse tra loro, ma deve essere presente una certa quantità di midollare che faciliti l’introduzione degli strumenti per espansione⁹.

I grandi vantaggi di compattare ed espandere la cresta alveolare del mascellare superiore risiedono sia nella possibilità di aumentare il volume osseo e posizionare gli impianti in un unico tempo chirurgico, che nella riduzione della morbilità post-operatoria legata alla minore invasività rispetto alle tecniche d’innesto. Quando questa procedura viene applicata in difetti mandibolari, vista la diversa qualità di osso che si riscontra, sono state evidenziate le seguenti problematiche:               

• l’allargamento della cresta può risultare difficoltoso;             
• esiste un aumento del rischio di frattura di una delle corticali;
• compromissione del corretto posizionamento degli impianti e loro mancata stabilità primaria;   
• possibile riassorbimento osseo e/o formazione di sequestri, in caso di frattura completa del piatto corticale¹⁰.   

Prima di approcciare chirurgicamente un paziente con questa metodica va attentamente valutato l’angolo labiopalatale dell’inserzione implantare, che non può essere modificato a causa dell’esiguo spessore della cresta. In particolare, se le condizioni anatomiche pre-operatorie mostrano una bisettrice tra le due corticali sufficientemente verticale, la manovra di espansione permetterà il posizionamento degli impianti in una posizione protesica adeguata.

Al contrario, se sarà presente un’angolazione crestale importante, l’espansione della cresta può portare a una scorretta preparazione del sito implantare e, conseguentemente, a uno scorretto posizionamento dell’impianto. In questo caso, può essere maggiormente indicata una rigenerazione ossea guidata, che, oltre ad aumentare la dimensione verticale dell’osso, può portare a un corretto posizionamento degli impianti¹¹.                         

Case report                       

Il caso presentato è patognomonico per l’utilizzo della metodica descritta. Nel novembre 2006 giunge presso il nostro ambulatorio una paziente di sesso femminile, di 20 anni, non fumatrice e senza patologie sistemiche in atto.

A livello dell’obiettività odontoiatrica presentava una linea del sorriso media, biotipo gengivale a spessore e festonature medie, con elementi dentali adiacenti ai siti da trattare privi di restauri, buona anatomia dei tessuti molli. La paziente mostrava un restauro provvisorio (ponte Maryland) a livello degli elementi 1.2 e 2.2, senza preparazione degli elementi 1.1-1.3 e 2.1-2.3 (figure 1 e 2).

Le indagini radiografiche eseguite per lo studio del caso (ortopantomografia ed endorali con centratore di Rinn) mostravano un sufficiente spazio mesio-distale e adeguata altezza verticale (figura 3). L’esame clinico riscontrava invece un’insufficiente dimensione vestibolo-palatale. Va sottolineato che la paziente è stata sottoposta, prima dell’intervento chirurgico, a terapia ortodontica fissa, al fine di ottenere un adeguato spazio inter-radicolare tra gli elementi 2.1 e 2.3 e ottimizzare il risultato funzionale ed estetico (figura 4).

Previa anestesia locale, è stata eseguita un’incisione crestale e scolpito un lembo muco-periosteo a tutto spessore con scollamento sottoperiostale (figura 5).

Seguendo il protocollo della sistematica implantare utilizzata (Bego Semados®, Bremen, Germania), è stata eseguita una corticotomia con fresa a rossetta; successivamente, il sito implantare è stato preparato alternando le tre frese calibrate di 2,5, 2,8 e 3,25 mm di diametro ai relativi osteotomi di Summer, in modo da poter espandere e simultaneamente compattare l’osso della cresta alveolare atrofica (figure 6 e 7).

A preparazione del sito ultimata (figura 8), sono stati inseriti due impianti in zona 1.2 e 2.2 di 3,75 mm di diametro per 11,5 mm di lunghezza (figure 9 e 10). Confortati da un torque di inserzione superiore a 35 Ncm abbiamo deciso di sottoporli a carico non funzionale immediato con due monconi e relative corone provvisorie in policarbonato (3M®) (figure 11 e 12).

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Al termine del periodo di guarigione di quattro mesi, trascorsi senza alcuna complicanza, è stato realizzato il manufatto protesico definitivo: previa presa dell’impronta con transfer avvitato e cucchiaio individuale si è realizzato un modello master su cui preparare le corone in metallo ceramica, cementate su monconi avvitati in titanio (figure 13-15).

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La radiografia a tre anni di distanza non mostra segni di infiammazione o sofferenza dell’impianto (figura 16).      

Discussione

L’analisi attenta di questo caso porta a considerare il carico immediato associato alla tecnica di compattazione ed espansione sul mascellare superiore come una valida soluzione alla monoedentulia, nonché una strada percorribile e predicabile.

Detti risultati sono però ottenibili osservando regole ben precise, cioè utilizzando impianti:    

• con geometria della filettatura ottimizzata e autofilettante, che consentono di ottenere un’elevata stabilità primaria;         
• con superficie ruvida, in questo caso sabbiata e mordenzata con acido, consente dei tempi di guarigione più corti e una buona percentuale di contatto osso impianto (bone impact contact, BIC); 
• con connessione interna, in questo caso un esagono interno, che consente un’elevata precisione nella presa dell’impronta e impedisce la rotazione degli elementi prefabbricati della sovrastruttura protesica. Il collegamento profondo tra impianto e supporto, e una precisa geometria di connessione, assicurano un elevato grado di stabilità degli elementi sovrastrutturali, specialmente in relazione alla flessione;          
• con dimensione adeguata al caso in esame.   

Inoltre, occorre prestare particolare attenzione non solo alla quantità, ma anche alla qualità dell’osso a disposizione.
Da un punto di vista dell’esame obiettivo, è risultato fondamentale per il nostro successo:     

• effettuare una diagnosi completa;               
• le buone condizioni generali e l’ottimo grado di igiene orale della paziente.      

La difficoltà di questo caso risiedeva nell’anatomia loco-regionale, che si traduceva nella scarsa offerta ossea vestibolo-palatale del processo alveolare nella zona di riabilitazione implantare.  In letteratura, sono state descritte diverse tecniche per la ricostruzione di difetti orizzontali della cresta alveolare atrofica; queste comprendono: GBR, innesti onlay, espansioni della cresta, distrazione osteogenica e lembi rivascolarizzati. Per questo caso, si è deciso di impiegare la tecnica dell’espansione, in quanto è sembrata la più adatta per il tipo di difetto e per il piano di trattamento a carico immediato.  Il risultato ottenuto permette di affermare che la metodica di espansione e compattazione della cresta alveolare, se impiegata con precisione, può portare a buoni risultati estetico-funzionali, stabili nel tempo. La tecnica è di facile impiego, non richiede una zona donatrice secondaria, diminuendo così la morbilità dell’intervento, è predicibile e permette il contemporaneo posizionamento dell’impianto.                   

Conclusioni               

L’analisi attenta di questo caso porta a considerare il carico immediato sul mascellare superiore una soluzione alla monoedentulia con compattazione ed espansione di cresta una strada percorribile e predicabile.
Questi risultati sono ottenibili osservando regole ben precise, cioè utilizzando impianti:

• di dimensione adeguata;
• con geometria della filettatura ottimizzata e autofilettante, ciò consente di ottenere un’elevata stabilità primaria;      
• con superficie ruvida, in questo caso sabbiata e mordenzata con acido, che consente tempi di guarigione più corti e una buona percentuale di contatto osso-impianto (bone impact contact, BIC); 
• con connessione interna, in questo caso un esagono interno, che consente un’elevata precisione nella presa dell’impronta e impedisce la rotazione degli elementi prefabbricati della sovrastruttura protesica. Il collegamento profondo tra impianto e il supporto, e una precisa geometria di connessione, assicurano un elevato grado di stabilità degli elementi sovrastrutturali, specialmente in relazione alla flessione.        

La tecnica è di facile impiego, non richiede una zona donatrice secondaria, diminuendo così la morbilità dell’intervento, è predicibile e permette il contemporaneo posizionamento dell’impianto.  In base ai dati disponibili della letteratura internazionale, risulta difficile se non impossibile dimostrare quale delle procedure chirurgiche descritte in questo studio offra i migliori risultati, in quanto mancano percentuali e tassi di successo e sopravvivenza a lungo termine degli impianti posizionati nei siti sottoposti ad aumento di volume osseo¹². Per quanto concerne la tecnica scelta per la risoluzione di questo caso clinico, questa si è rivelata sicura e ideale per il trattamento di casi ben selezionati in zone estetiche^13,14. La sequenza operativa è costituita da pochi e semplici passaggi, rendendola così accessibile a ogni clinico e permettendo un corretto posizionamento implantare in presenza di un ridotto volume osseo disponibile.  Saranno, però, necessari ulteriori studi a lungo termine per dimostrare la reale valenza clinica di tale metodica.  

Corrispondenza
dottor Riccardo Monguzzi
riccardo.monguzzi@unimib.it

• Massimo Mingardi¹
• Riccardo Monguzzi¹
• Aimone Cambini²
• Alessandro Leonida³
Università degli Studi di Milano-Bicocca,
Corso di Laurea Magistrale in Odontoiatria e Protesi Dentaria, Direttore Prof. M. Baldoni,
1 Professore a contratto, Dottore di Ricerca in Parodontologia Sperimentale
2 Dottorato di Ricerca in Parodontologia Sperimentale
3 Professore a contratto, Dottorato di ricerca in Parodontologia Sperimentale