La digitalizzazione e i nuovi supporti tecnici rendono la vita professionale più semplice, ma impongono all’odontoiatra maggiori responsabilità. L’odontoiatria digitale consente un nuovo scenario di dialogo con il paziente e tra gli specialisti del team che collaborano all'interno di uno studio odontoiatrico. In questo modo risulta concreta la comprensione del percorso terapeutico e l’obiettivo da raggiungere. Dopo un attento vaglio delle alternative disponibili e dopo una dettagliata descrizione dei rischi e dei benefici, il paziente può sottoscrivere in modo consapevole il consenso al trattamento.
L’utilizzo di scanner intraorali, scanner facciali, software di progettazione e controllo, stampanti 3D e fresatori, facilita la risoluzione di problematiche cliniche, permette di effettuare previsioni di maggior efficacia comunicativa. Tuttavia, non esclude la possibilità di insuccessi o di eventi avversi, né l'eventuale responsabilità del professionista. Questo impone all’odontoiatra di utilizzare quel bagaglio culturale proprio fatto di conoscenze, di esperienza e di aggiornamento continuo e costante nel tempo.
Il supporto digitale non rappresenta il surrogato della mente umana e, nel contesto di una odontoiatria dove limiti e margini d’errore sono sempre più piccoli, si ampliano le obbligazioni e le responsabilità dell’odontoiatra in caso di insuccesso o di evento negativo.
La rivoluzione digitale
In questo articolo propongo l’utilizzo delle nuove tecnologie digitali descrivendo un approccio strutturato nella cura del paziente odontoiatrico. La metodica proposta permette di raggiungere l’obiettivo terapeutico e nello stesso tempo la costruzione di una cartella digitale funzionale sia da un punto di vista clinico, sia da un punto di vista giuridico. In questi ultimi anni stiamo assistendo ad una vera e propria rivoluzione digitale. I protocolli, i materiali, le tempistiche e la gestione clinica sono stati stravolti e hanno aperto nuovi scenari che fino a pochi anni fa sembravano lontane ipotesi futuristiche, ma che oggi rappresentano la quotidianità in un numero sempre crescente di studi. Attualmente è più facile relazionarsi in tempo reale con professionisti delle diverse branche dell’odontoiatria. Con l'ausilio di una CBCT e una scansone intraorale è possibile, con due click, avere una visione completa della bocca del paziente e creare un piano di trattamento ad hoc, coinvolgendo a distanza e simultaneamente colleghi delle diverse branche. Questo dà la possibilità al clinico di illustrare al paziente, già dai primi appuntamenti, una terapia a 360° e permette di far previsualizzare tramite software le varie fasi del trattamento e il risultato che si vuole raggiungere.
Lo scanner intraorale
Lo scanner intraorale è uno strumento con un sistema di misurazione tridimensionale utilizzato per raccogliere informazioni su forma e dimensioni delle arcate dentarie attraverso l’emissione di un fascio luminoso sulla superficie dei denti. Le telecamere ad alta risoluzione raccolgono le informazioni che vengono processate da un software che riproduce il modello 3D virtuale delle arcate dentali e dei tessuti molli del paziente, digitalizzando completamente l’anatomia della bocca.
I vantaggi per i pazienti
Una tecnologia all’avanguardia come quella dello scanner migliora il confort del paziente, la velocità del trattamento e permette la riduzione dei tempi alla poltrona. Infatti, lo scanner intraorale garantisce una minor invasività rispetto al calco tradizionale che richiede l’impiego di paste siliconiche, potenziale causa di disagio legato al riflesso faringeo. Permette una riduzione dei tempi: in un’unica fase si ottiene un’impronta completa senza dover ricorrere alla tecnica della doppia impronta. L’impronta ottica garantisce un risultato in linea con le specifiche cliniche, nonché la possibilità di visualizzare in anteprima su uno schermo sia le scansioni 3D, sia la simulazione dei risultati del trattamento pianificato.
La digitalizzazione e i supporti tecnici rendono la vita professionale più semplice, più veloce la risoluzione di un caso, ma impongono all’odontoiatra responsabilità maggiori. Il professionista oggi, oltre a rispondere delle terapie che ha pianificato, programmato e verificato sul paziente prima della finalizzazione, si fa carico di dover verificare l’adattabilità e la reale efficacia di percorsi clinici standardizzati allo specifico caso clinico. La responsabilità della correttezza di una diagnosi e dell’affidabilità, nonché dell’efficacia nel caso di specie di una terapia rimane appannaggio esclusivo del medico. È sempre e comunque l’odontoiatra a farsi carico di rispondere in toto della propria condotta professionale nei confronti del paziente.
La Legge Gelli-Bianco 8 marzo 2017
«La sicurezza delle cure si realizza anche mediante l’insieme di tutte le attività finalizzate alla prevenzione e alla gestione del rischio connesso all’erogazione di prestazioni sanitarie e l’utilizzo appropriato delle risorse strutturali, tecnologiche e organizzative», recita così l'art.2 della Legge Gelli-Bianco 8 marzo 2017. L’operatività di medici e operatori dell’ambito sanitario è stata profondamente riformata dalla Legge 24/2017, cosiddetta Legge Gelli-Bianco, che definisce le nuove responsabilità civili e penali sia per i medici, sia per le strutture sanitarie; e dalla Legge 219/17 che disciplina il consenso informato in ambito medico-sanitario. Le implicazioni che derivano dall’applicazione congiunta di queste due nuove norme, determinano nuovi obblighi per una struttura sanitaria e nuove responsabilità e compiti per il medico e l’equipe sanitaria.
Liberi professionisti e strutture pubbliche e private, infatti, rispondono di responsabilità contrattuale, ovvero diretta. Il paziente non ha l’onere della prova e gli basta addurre l’inadempienza contrattuale, che può derivare dalla mancata, ritardata o difettosa prestazione, e il danno conseguente. Spetta alla controparte (il medico libero professionista o la struttura sanitaria) fornire la prova di discarico. La prescrizione dei fatti è di dieci anni.
La responsabilità sanitaria
In ambito legale si usa dire: "Non è mai vero quel che è successo, è vero quel che si riesce a documentare in ambio civile". In questo senso risulta quanto mai utile avere a disposizione una cartella clinica digitale che contenga non solo il consenso informato firmato dal paziente, ma anche la documentazione clinica di tutto il percorso terapeutico, dunque scansioni, foto, progettazioni e software di controllo dell’usura dei lavori nel tempo. Utile ricordare che le nuove disposizioni contemplano l’obbligo per le strutture di consentire ai pazienti l’accesso alla propria documentazione sanitaria entro 7 giorni dalla richiesta, con preferenza per il rilascio dei documenti in formato elettronico. La digitalizzazione ha fornito all’odontoiatra maggiori e più semplici possibilità di documentare e dimostrare il proprio buon operato. La raccolta di immagini fotografiche, radiografiche, di report diagnostici, scannerizzazione di tracciati, modelli, cartelle e diari digitali (meglio se dichiaratamente non alterabili a distanza), la possibilità di misurazioni standardizzate e personalizzate, di previsioni e di confronti con i risultati concretamente ottenuti, associati al vantaggio di una facile conservazione, ha risolto molti problemi clinici, tecnici, ma anche medico-legali.
La possibilità di tutelare il proprio diritto alla difesa attraverso copie digitali, identiche agli originali, implica la possibilità di difendere meglio e con maggior efficacia la propria condotta. La legge Gelli-Bianco si occupa delle responsabilità derivanti dagli esiti dei trattamenti sanitari. La legge 219/17, all’art.1, comma 8, identifica il tempo di relazione tra medico e paziente come un vero e proprio momento di cura. In tale comma, si ribadisce quanto definito al comma 2: “è promossa e valorizzata la relazione di cura e di fiducia tra paziente e medico che si basa sul consenso informato”. Il consenso informato è un obbligo ripartito tra medici/equipe medica e struttura sanitaria, ognuno con responsabilità proprie. Il fatto che il sanitario, o la struttura sanitaria, risponda in maniera contrattuale, si traduce nel fatto che il paziente non ha l’obbligo di provare che il consenso informato sia stato acquisito in maniera non conforme alla Legge 219/17. Tocca al sanitario o alla struttura l’onere della prova che tutto il consenso informato sia conforme alla legge, compresa la verifica della comprensione da parte del paziente. Trasferendo questi obblighi e responsabilità nel concreto della pratica quotidiana, ne emerge che in ambito sanitario si deve utilizzare uno strumento per il consenso informato che garantisca informazioni corrette, ne permetta la proposizione al paziente da parte del medico al fine di acquisire il consenso informato. Strumento che tenga traccia che quanto proposto al paziente sia pienamente rispondente a quanto previsto dalla legge 219/17 e verifichi che il paziente abbia effettivamente compreso quanto proposto dal medico.
L’informazione in ambito odontoiatrico
Deve essere particolarmente dettagliata e scrupolosa, sia per ragioni di ordine generale (centralità del bene salute), sia per ragioni intrinsecamente legate alla particolarità dei trattamenti odontoiatrici. Le prestazioni odontoiatriche, infatti, difficilmente integrano l’urgenza o lo stato di necessità. Si tratta perlopiù di trattamenti condotti in elezione, dopo un attento vaglio delle alternative disponibili che sovente in odontoiatria sono molteplici ed ognuna caratterizzata da propri “rischi” e “benefici”, tanto da meritare e consentire che una quota temporale, all’inizio del rapporto con l’assistito, sia dedicata al tema approfondito dell’informazione.
I trattamenti odontoiatrici, inoltre, implicano sovente delle rilevanti finalità estetiche, oltre che curative. Pertanto, un consenso consapevole, può essere prestato solo dopo che il paziente sia stato preliminarmente e correttamente informato sul rischio e sul beneficio del trattamento prospettato. Quest'ultimo inteso anche come atteso miglioramento estetico, dovendo rifuggire l’odontoiatra da atteggiamenti di benevola ed ottimistica illustrazione dei risultati esasperando le attese dell’assistito che molto spesso già sono elevate se non addirittura fuori dalla portata delle possibilità terapeutiche e migliorative. Il medico dovrà comunicare con il paziente, tenendo conto delle sue capacità di comprensione, al fine di promuoverne la massima partecipazione alle scelte decisionali e l’adesione alle proposte diagnostico-terapeutiche.
L’odontoiatria digitale consente un nuovo scenario di dialogo con il paziente, che può vedere il proprio volto riprodotto in un modello virtuale statico basato su scansioni ottiche e immagini digitali. In questo modo risulta concreta la comprensione del percorso terapeutico e l’obiettivo da raggiungere. Dopo un attento vaglio delle alternative disponibili e una dettagliata descrizione di rischi e benefici, il paziente potrà sottoscrivere in modo consapevole il consenso al trattamento. L’informazione e il consenso rappresentano, nell’ottica della responsabilità contrattuale, l’espressione più tangibile dell’alleanza terapeutica che si instaura tra il professionista e il paziente e che non si esaurisce con l’acquisizione formale del consenso, ma che perdura per tutto il cammino assistenziale.
La responsabilità del medico odontoiatra
La Legge 8 marzo 2017 n. 24 che regola le “Disposizioni in materia di sicurezza delle cure e della persona assistita, nonché in materia di responsabilità professionale degli esercenti le professioni sanitarie” identifica tra gli elementi rilevanti per il diritto alla salute la prevenzione e la gestione del rischio clinico, anche con l’utilizzo appropriato di risorse strutturali, tecnologiche, organizzative (art. 1, comma 2).
Il mezzo informatico facilita sicuramente la risoluzione di problematiche cliniche, permette di effettuare “previsioni” di maggior efficacia comunicativa, ma non esclude possibilità di insuccessi o di eventi avversi, né responsabilità del professionista. Questo impone all’odontoiatra di utilizzare quel bagaglio culturale proprio fatto di conoscenze, di esperienza e di aggiornamento continuo e costante nel tempo. Il supporto digitale non rappresenta il surrogato della mente umana e, nel contesto di una odontoiatria dove limiti e margini d’errore sono sempre più piccoli, si ampliano le obbligazioni e le responsabilità dell’odontoiatra in caso di insuccesso o di evento negativo. Inevitabili sono, ovviamente, le ricadute nell’eventuale valutazione delle responsabilità in caso di contenzioso. In ogni caso si può affermare che, nel rispetto di quanto indicato dalla Legge 8 marzo 2017, n. 24, il digitale aumenta la sicurezza e riduce notevolmente il rischio di errore poiché costringe l’odontoiatra a pianificare accuratamente l’intervento all’interno di software, visualizzando in 3D le strutture anatomiche. Nel digitale non può esistere improvvisazione clinica. La possibilità di pianificare con calma, di fronte al computer, permette di ottenere risultati soddisfacenti e riproducibili, anche quando si affrontano casi complessi. Pensiamo per esempio alla chirurgia implantare guidata, in cui la corretta pianificazione degli impianti all’interno di software permette di trasferire posizione, inclinazione e profondità ideali delle fixtures nel cavo orale, per mezzo di dima statica o navigazione dinamica. Il rischio di invadere o ledere strutture invalicabili (seno mascellare, nervo alveolare inferiore) è notevolmente ridotto, se non azzerato. La chirurgia è veloce, sicura e l’invasività ridotta, soprattutto se si opta per un intervento flapless. Allo stesso modo la terapia protesica potrà essere progettata ed eseguita in collaborazione con tutto il team di professionisti e potranno essere intercettati e corretti facilmente eventuali errori o imperfezioni. Il supporto digitale in odontoiatria ha aperto nuove possibilità e concretizzato opzioni terapeutiche solo pochi anni fa impensabili da raggiungere. La digitalizzazione ha ampliato le possibilità cliniche, ma nel contempo, anche in relazione al suo velocissimo evolversi, richiede competenze sempre più raffinate basate su un iter formativo di esperienza clinica comprovata e di aggiornamento costante, anche alla luce della norma che fa obbligo a tutti i professionisti in ambito sanitario di aggiornarsi sulle recenti acquisizioni medico-scientifiche (DL 30/12/1992 nr. 502, nello specifico artt.16-bis e 16-ter).
I vantaggi della digitalizzazione
Sono diversi e comportano un aumento del numero di preventivi accettati. I pazienti possono previsualizzare come sarà la loro bocca al termine del piano di trattamento. Si sentono partecipi del piano terapeutico in quanto comprendono in modo completo quanto viene loro spiegato dal sanitario. La concreta possibilità di modificare in tempo reale il piano di trattamento, in accordo con le esigenze del paziente, permette al paziente stesso di attuare scelte consapevoli e al sanitario di avere una maggiore comprensione delle aspettative del paziente.
La digitalizzazione dello studio facilita la gestione degli appuntamenti. Lo studio digitalizzato integra tra di loro, nelle giuste tempistiche, le diverse branche dell'odontoiatria. Rende possibile una migliore gestione delle tempistiche, con una riduzione del numero degli appuntamenti per il paziente. Dal un punto di vista medico-legale ci sono vantaggi, a partire dalla possibilità di avere uno storico interattivo sempre aggiornato dal primo all’ultimo appuntamento, di acquisire un concreto consenso informato e poter disporre di un archivio comodo e di immediata consultazione.
Nel caso di un contenzioso, si può fornire tutta la documentazione del percorso terapeutico, dalla situazione di partenza a fine lavoro. Ad esempio nel caso di terapia protesica di un singolo elemento, potrà essere dimostrata ogni fase del trattamento: 1. Stato iniziale; 2. Preparazione dell’elemento dentario; 3. Cementazione capsula provvisoria; 4. Stato dei tessuti molli; 5. Verifica dell’occlusione; 6. Cementazione del manufatto finale e relativo controllo occlusione. 7. Follow-up dell’usura del manufatto protesico e della salute dei tessuti.
Nel caso di una chirurgia guidata potrà essere dimostrata la progettazione in tutte le sue fasi: 1. Cone beam; 2. Software di progettazione implantare; 3. Produzione della dima chirurgica sulla progettazione implantare; 4. Progettazione del manufatto protesico in relazione al software di progettazione implantare (materiali, inclinazioni, corretta occlusione, colore…); 5. Presentazione al paziente della sua specifica protesizzazione (accettazione da parte del paziente); 6. Verifica tramite nuova Cone beam della perfetta esecuzione dell’intervento chirurgico implantare; 7. Follow-up.
In definitiva, la documentazione fornita in ambito digitale permette di dimostrare, con maggior facilità, la corretta professionalità in relazione ai canoni che il diritto impone alla condotta del sanitario, cioè in relazione a diligenza, prudenza e perizia. I termini che hanno giuridicamente significato nel caso di contenzioso sono quelli che la legge intende per definire l’imprudenza, cioè l’esecuzione avventata, frettolosa e priva di debita valutazione; e la negligenza, cioè la trascuratezza nei confronti degli approfondimenti che avrebbero potuto e dovuto essere eseguiti oltre che la mancata valutazione di parametri essenziali. Ad oggi, le tecnologie digitali permettono, in modo sicuramente più semplice ed immediato, di fornire documenti che sul piano giurisprudenziale possono manifestare il nostro corretto comportamento in termini di attenzione, cautela e congruità tecnica.
La metodica digitale
Il percorso terapeutico digitale che propongo è quello che utilizzo nella pratica quotidiana. È strutturato in otto punti principali: 1) Prima visita (situazione zero): anamnesi, scansione, foto/video, OPT/ CBCT; presentazione al paziente dello stato clinico attuale e descrizione dei possibili percorsi terapeutici; 2) Pre-view su monitor del piano di trattamento; 3) Preventivo di spesa e consenso informato personalizzato, entrambi firmati di pugno dal paziente; nella redazione del consenso informato si raccomanda di inserire i dati della RC Professionale sottoscritta dai sanitari che eseguono il lavoro; è importante che sia presente nel consenso informato uno spazio dedicato alle eventuali domante rivolte dal paziente oppure la dicitura “Nessuna Domanda” scritta di pugno dal paziente. 4) Scansioni durante le varie fasi del trattamento; 5) Follow-up delle fasi intermedie. 6) Scansione ad ogni terapia conclusa; 7) Follow-up nel tempo con specifico controllo della occlusione, del consumo del restauro etc.; 8) Costruzione e conservazione della cartella clinica digitale del paziente dove troveremo anamnesi, scansioni, foto/video, RX, consenso informato, preventivo, prescrizioni, certificazioni, diario clinico, eventuali progetti protesici (che potranno in seguito essere riutilizzati per il paziente stesso, ad esempio in caso di una capsula fresata).
La cartella clinica digitale potrà essere conservata in archivio e potrà essere facilmente consultabile sia per successive ulteriori cure del paziente, sia per dimostrare con maggiore facilità, tramite la documentazione fornita in ambito digitale, la corretta professionalità in relazione ai canoni che il diritto impone alla condotta del sanitario.
